子宮内膜症（EMT）は.妊娠可能な年齢の女性に10～15％の有病率があり.婦人科開放手術の25％を占める紛らわしい進行性の疾患である。 婦人科疾患の中で.EMTは子宮筋腫に次いで有病率が高いと言われています。 EMTの開腹手術を受けた患者の16％に尿路病変が報告されており.膀胱（子宮内膜症）が最も多くなっています。
子宮内膜症）が最も一般的です。 尿管内膜症はまれな病気ですが.発症は険しく.診断されるまでに腎臓の機能が著しく低下していたり.機能しなくなったりすることもあります。 また.希少な疾患であるため.無作為化比較前向き試験の実施が困難であり.その治療法についても多くの議論がある。 近年では.婦人科や泌尿器科の医師にも注目されています。
膀胱のEMT
病変の多くは表在性で.膀胱壁への浸潤はまれです。 臨床像は.膀胱容量の減少と機能障害であり.従来の治療法では対応できない。
とBrodmanは.膀胱EMT症例の膀胱内圧を4年間モニターし.表在性膀胱EMTによる膀胱容量の減少や機能障害は従来の抗副交感神経療法では効果がなく.病巣を手術で破壊すると症状が消失し.2年後の膀胱症状再発時にはダナゾール治療で再び機能障害が緩和されることを明らかにしました。 医師は.難治性で原因不明の排尿症状がある場合.EMTの可能性を考える必要があります。 尿中EMTが疑われる場合は.静脈性腎盂造影.腎超音波検査.日常の血液・尿検査を実施し.血尿の再発例では膀胱鏡検査を推奨します。
表面的な病変は.蒸発を伴う水分離や切除で治療することができます。 病変部の下に液体を注入し.移植部位の下の膀胱漿膜と筋層の間の細胞組織を分離し.鉗子で病変部を把持して円形に切除し.術中に水洗を繰り返し.蒸発・切除の深さを確認し.病変部が筋層・粘膜層に及ばないことを確認します。
異所性病変が膀胱全体に浸潤している場合は.病変の切除と膀胱部分切除術が最善の治療法です。 腹腔鏡下手術は炭酸ガス充填により膀胱の内部構造がはっきり見えるため.開腹手術よりも明瞭な視野が得られ.膀胱鏡検査と両側尿管カニュレーションを同時に行うことができるようです。 これは.正中線で把持鉗子を用いて膀胱の上部を持ち上げ.異所性結節の外側5mmから病変を切除することで達成される。 切除後.尿管口と膀胱粘膜を検査し.膀胱全体を4-0PDS縫合糸で間欠的または連続的に閉鎖してから.膀胱鏡検査を行って漏れの有無を確認する。 フォーリーカテーテルは.術後もそのままにしておきます。 2週間抗生物質を投与し.術後7～14日でフォーリーカテーテルを抜去します。 留置期間は.病変の大きさ.組織の治癒状態.膀胱造影の結果によって異なります。 残存病変や深部病変は.術後に薬物療法を行うことがあります。
深部浸潤性尿路性器は28例で.うち7例は膀胱を侵し.膀胱部分切除と一段階修復を行い.すべて腹腔鏡下で行った。17例は部分尿管閉塞で.適宜手術した。腹腔鏡手術中に故意または非故意で膀胱裂傷が生じた19例は吸収糸または（PDS）1回中断縫合で腹腔鏡下に修復し.術後にカテーテルを設置したが.1例のみが 再手術を必要とした膀胱膣瘻の合併症は1例のみであった。 6-48ヶ月の経過観察で予後は良好であった。
尿管EMT
EMTによる水腎症は1917年にCullenによって初めて報告され.2006年までに300例以上が文献に報告されているが.正確な発生率は不明である。 EMTにおける発症率は0.3％と推定されています。 また.EMTの1～11%に尿管病変があると考えられていますが.これは診断基準の違いも関係していると思われます。 尿管EMTは閉経後の女性で発症することがあり.骨盤EMTの外科的治療後に発症することも報告されています。 尿管EMTは通常.表在性であるが.より深部まで浸潤し.完全な尿管閉塞に至ることもある。 尿管の下3分の1に発生し.上・中尿管ではこれまでに1例しか報告されておらず.腎EMTはまれです。 Vercelliniらが報告した125例の尿管EMTの47.4％は左側.31.6％は右側.21％は両側で発生していた。 尿管EMTの病態は外因型と内因型に分けられ.その比率は約4対1で.前者は通常.骨盤内のEMTが尿管を圧迫して直接広がるもの.後者はEMTによる尿管への侵襲である。
後者の場合.EMTは子宮筋層.あるいは尿管粘膜に侵入し.内腔の閉塞を引き起こします。 本態性尿管EMTは稀ですが.診断がつくまでにほぼ半数の患者さんが腎機能を失っています。 まれに尿管EMTが発がん性になることがある。
尿管EMTの患者さんは.EMTの徴候や症状を持つことが多く.その診断は.高い疑い指数に基づいて行われます。 重症EMTの全例で尿管侵襲の可能性を検討する必要がある。 子宮仙骨靭帯.外側後溝.直腸膣中隔に大きな異所性病変（例：3cm以上）がある場合は.尿管EMTを考慮する必要があります。
尿管EMTは外科的に治療すべきと考える人が多いが.尿管閉塞が軽度で腎機能が良好な人の中には.初期に薬物療法を行い.経過をよく観察することを検討する人もいる。 また.術前投薬により.エストロゲン値を下げることで手術の難易度を下げたり.術中の出血を抑えたりすることができます。 GnRH-aアナログ.ダナゾール.子宮内膜.または効果の高い黄体ホルモンによる治療を3～6ヶ月間行うことがあります。 また.尿管EMTの保存的手術後.3～6ヶ月間.薬物療法を使用または継続することがあります。
近年.多くの学者が腹腔鏡で尿管EMTの治療に成功しています。 尿管の表在性病変は.様々な水分離法で治療することができます。 骨盤外壁に乳酸リンゲル液を20～30ml腹腔下注射すると.腹膜が持ち上がり.ウォータークッションができる。 液体が尿管周囲に浸透して尿管を後方に押しやり.モノポーラ電極やCO2レーザーなどの切削器具（20～80W）で病変部を蒸発・除去します。 腹膜を無傷の鉗子で持ち上げ.切除器具と吸引プローブを用いて引きちぎる。 異所性病変が腹膜に埋没して腹膜下結合組織に瘢痕を形成している場合.離水時に病変の下に水が入り.瘢痕組織が緩んで安全に治療できることが多いです。 広靭帯と骨盤外壁の水剥離後.約5％の患者に鼠径管から大陰唇に流れた液体が原因と思われる外陰部水腫が発生するが.ほとんどの場合.1～2時間以内に自然に消失し.後遺症はない。
1990年 Nezhatらは.EMTによる長引く尿管閉塞に対し.腹腔鏡下尿管端間吻合術（尿管-尿管吻合術）を施行した症例を初めて報告した。 腹腔鏡検査で明確な診断がついたものの.開腹手術を拒否され.4年以上骨盤内ストーマでドレナージ治療を受けていた患者さんです。 腹腔鏡手術により.膀胱から約4cmの左尿管に3～4cmの線維性結節を認め.X線写真で示された閉塞レベルと一致する歪んだ尿管路を生じていることがわかった。 腹腔鏡直視下での逆行性尿管カニュレーションは失敗したため.線維性結節の切除を決定した。 尿管は骨盤端の左後腹膜腔に入り.異所性病変.線維化.癒着をすべて処理した後に剥離された。 異所性病変の結節が尿管全体に浸潤していたため.尿管部分切除術が行われた。 7ゲージ尿管ステントドレナージチューブを膀胱鏡ガイド下で尿管膀胱口から挿入し.病変部の切断を希望する尿管レベルまで到達させた。 近位尿管の開存性を示すため.インドシアニンを静脈内注射した。 遠位尿管をカテーテル周囲で横方向に切断し.閉塞した尿管セグメントを除去した後.尿管カテーテルを近位尿管に腎盂まで挿入し.最後に4-0ポリプロピレン縫合糸で6.12.9.3点の合計4点の中断縫合で端から端までの尿管吻合を行った。 患者は術後翌日に自宅へ退院し.術後経過も問題なく.合併症もなかった。 静脈性腎盂造影（IVP）により.尿管開放.腎機能.推定出血量100ml以下.手術時間117分と診断された。 病理検査では.線維化を伴う尿管EMTが確認されました。 それ以来.著者らは.部分的または完全な尿管閉塞を併発した重度の尿管EMT患者12人以上を治療してきたが.いずれもEMTの既往があり.異なる薬剤や手術による治療が行われていた。 このうち4例では.尿管内膜症病変が尿管内腔に入ることなく完全に切除された。 3例では，尿管閉塞のため尿管を完全切除し，左右の尿管端間吻合術1例，左尿管膀胱再吻合術（尿管結石術）1例を含み，尿管カテーテルを先に入れ，尿管反対端を4-0 PDS縫合糸を用いて4回中断縫合している． 他の5例では.尿管は部分的にしか侵されていなかった。 重度の後腹膜および尿管EMTは.尿管切開までCO2レーザーで切除または目立たないように蒸散させることができる。 尿管切開創が小さく.インドシン静注後に見つかる程度であれば.創を縫合する必要はなく.尿管ステントを留置することができます。 切除標本の組織学的検査では.線維化.EMTのいずれか.あるいは両方が確認された。
Nezhatはその後，深部浸潤を伴う泌尿器科EMT28例をまとめ，21例に尿管を含む病変を認めた。尿管部分閉塞17例に対し，尿管周囲癒着解除と異所性病変切除10例，尿管壁部分切除7例，完全尿管閉塞4例に対し，尿管部分切除と末端尿管吻合3例，尿管システィブ吻合1例で治療を行った． 6-48ヶ月の経過観察で良好な予後が得られている。 また.数ヶ月前に骨盤内EMTと診断され.腹腔鏡による緩和手術とGnRH-aによる術後治療を受けた24歳の患者さんの症例も報告されています。 2回目の腹腔鏡検査時に.左子宮仙骨靭帯.骨盤壁.尿管に重度のEMTが認められ.完全な尿管閉塞となりました。 尿管の病変部を切除した後.端から端までの尿管吻合を行った。 術中にインドシンを静脈内投与したところ.尿管液の流れが見られず.腎臓が機能していない可能性が考えられ.術後の経過観察画像では.腎臓の機能は正常の10～20％であるが.尿管は開存していることが確認された。 このような患者には尿管ステントドレインを留置し.術後2ヶ月まで保持し.経過観察時にIVP.超音波検査.腎臓分泌機能検査を実施する。
Ghezziらは.中等度から重度の水腎症に尿管EMTを合併した患者33名に腹腔鏡下尿管溶解術を施行し.満足のいく結果を得たが.12.1%（4/33）に追跡調査時に再発を認めたと報告した。 Frennaらは.54例の外因性尿管EMTに対して本手術を行い.術中尿管損傷を1例のみ認めたという良好な結果を報告した。 1年後のフォローアップでは.尿中EMTの再発は見られませんでした。 尿管EMTに対する腹腔鏡治療では.一定の効果が得られていますが.再発率がやや高いものもあるようです。 また.腹腔鏡下尿管周囲癒着剥離術の失敗と再手術も報告されています。 そのため.術者の技量に応じて手術方法を開発する必要があります。
当院では近年4例の尿管EMTを認めたが.いずれも軽度から中等度の水腎症で.3例は下部尿管狭窄に仙骨靭帯EMT.2例は直腸膣中隔EMT.1例は中間尿管EMTによる内腔狭窄と骨盤内卵巣EMTのみである。術前の膀胱鏡による患尿管配置（Duoble-J）は泌尿器科医により.その後.膀胱鏡下で行った。 下部尿管狭窄症3例に対して.尿管周囲病変の切除.周囲の癒着剥離.尿管の遊離を伴う骨盤内EMTを行った。 中位尿管狭窄の1例は47歳で.病変の切除が困難なため.子宮摘出と両側付属器切除とともに病変の部分切除が行われた。 3例では.術後3-6ヶ月でDuoble-Jを摘出し.IVPで尿管開放を確認した。 膀胱鏡下でのDuoble-Jの設置に失敗し.重度の尿管閉塞と内在性尿管EMTの可能性が示唆された患者には.泌尿器科医による手術を推奨しています。 これらの患者には.病変尿管切除後の端から端までの尿管吻合を考慮する必要があり.重症病変では尿管膀胱埋没吻合がより効果的である。
参考文献
1.周英芳訳.翁麗珠編。EMTの腹腔鏡手術による治療。 婦人科腹腔鏡手術：治療の原理と手技（第2版）. 崔虎虎.王秋生訳。ピープルズ・ヘルス・プレス 2002 P135
2.ゲッツィ 3, Asimakopoulos G. Ureteral endometriosis: diagnosis and management. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2006;110(3):575-81. 4.フレンナ 5. Ghezzi F, Cromi A, Bergamini V, et al. 尿管内膜症に対する腹腔鏡下尿管溶解術の成績。 Fertil Steril. 2006: 86(2):418-22. 6, Vercellini P, Pisacreta A, Pesole A, et al. Isureteral endometriosis an asymmetric disease? BJOG. 2000;107(4):559-61. 7.Nezhat C.Nezhat F.Nezhat CH.ら腹腔鏡で治療尿路子宮内膜症。 Fertil Steril。1996年66（6）：920から4。