I. 帝王切開術後の子宮瘢痕妊娠（CSP）について
1.帝王切開後の子宮瘢痕妊娠（CSP）とは何ですか？
CSPの病態は不明であるが.受精卵は子宮内膜と帝王切開の瘢痕の間のわずかな内腔を通って瘢痕組織に沈着し.その後.胚盤胞は瘢痕組織の子宮筋層と線維組織によって子宮腔から完全に隔離されると考えられている。 現在では.帝王切開のほか.掻爬手術.子宮筋腫核出術.子宮鏡手術でも.子宮内膜と手術痕の間に微細な路ができると考えられています。 初診時の誤診率は76％で.妊娠初期と誤診されやすく.中絶や投薬が行われ.術中・術後出血を起こす病気です。 妊娠初期に診断・治療が遅れ.妊娠が継続すると子宮破裂を起こし.子宮摘出となり不妊症となる可能性があります。 そのため.帝王切開の経験がある女性は.再び妊娠したときに妊娠嚢の位置を検出するために.妊娠初期に超音波検査を受ける必要があります。
2.CSPがもたらす深刻な影響とは？
帝王切開跡妊娠には.切開跡に着床した妊娠嚢が峡部や子宮腔内に向かって成長するタイプと.切開跡の欠損部に着床した妊娠嚢が子宮外に成長し.妊娠初期に子宮破裂や出血が起こるタイプがあります。
(CSPは.前回の帝王切開の傷跡に妊娠が着床し.子宮出血.胎盤着床.子宮破裂.子宮摘出などの重大な合併症を引き起こす非常に稀な子宮外妊娠の一形態です。 早期に診断し.適切に管理することで.合併症を減らし.生殖能力をうまく維持することができるのです。 逆に.診断の遅れや不適切な管理は.出血や子宮破裂.子宮全摘出.さらには生命を脅かす事態につながる可能性もあるのです。 帝王切開率の上昇に伴い.CSPの発生率は増加傾向にあります。
(2）胚盤胞栄養細胞が膀胱に浸潤し.適切な徴候や症状を引き起こす.子宮下部の瘢痕組織を貫通し.胚盤胞が腹腔内に落下して成長を続け.腹腔内妊娠を形成する.などの場合もあります。
3.CSPはどのように診断されるのですか？
(1) 症状：5週から16週までの臨床症状は.ほとんどが無痛性の少量の膣からの出血で.約16％の患者に軽度の腹痛があり.約9％の患者は腹痛のみである。
(2)主に超音波に依存している。 超音波検査によるCSPの診断基準は.子宮腔および頸管に妊娠組織が存在しないこと.妊娠嚢または混合塊が峡部前壁の瘢痕に存在すること.約2/3の患者で妊娠嚢および峡部筋症状の厚さが5mm未満で欠損していること.時に子宮下半部が破損してその間に妊娠嚢が突き出ていること.などです。
(CSPは.超音波で確認できる子宮頸管妊娠との鑑別が必要です）。
4.CSPはどのように扱われるのですか？
瘢痕妊娠と診断された場合は.速やかに妊娠を中止する必要があります。 本疾患が疑われる場合は.掻爬はお勧めできませんが.投薬による保存的治療が必要です。 胚が死亡し.機械化され.HCGが低下した後.病変が自己吸収されるのを待ちます。 また.超音波画像で局所の血流がないことが確認された後.スクレイピングを行うこともあります。 子宮破裂や制御不能な出血に至る瘢痕妊娠の場合.化学療法を伴う子宮動脈塞栓術が可能であれば.患者の子宮を保存するための効果的な止血手段を提供する選択肢となりえます。 利用できない場合や必要な場合は.妊娠嚢病変の切除や子宮摘出術.子宮摘出術が必要となります。
腫瘍学的アプローチとしては.薬物療法.外科的治療.子宮動脈塞栓術.あるいはその3つを組み合わせた治療が一般的です。
(1) 薬物療法
CSPは子宮外妊娠と異なり.ベッドの位置や妊娠組織の発達の範囲が大きく.子宮破裂が起こる前に満期まで妊娠を維持することが可能です。
(2) 外科的治療
子宮瘢痕妊娠を除去し.子宮瘢痕を修復することを目的としています。 外科手術には.DC.腹腔鏡.開腹.膣.子宮鏡.OPTIONなどがあり.術後のHCGの回復や妊娠塊の吸収が保存薬より早いことが特徴である。
(3)子宮動脈塞栓術（UAE)
低侵襲な診断治療で.出血を止めたり.出血を予防したりする効果があり.かつ迅速です。 かつてCSPの管理には経腹的子宮摘出術が推奨されていたが.UAEの導入後.薬物療法や外科的治療を併用することで.急性出血の予防・管理.生殖機能の温存に有効であることがわかった。 複数のルートによる予防.現時点ではCSPの術後避妊.妊娠した場合の早期受診.早期診断.適時解約が第一の課題である。
子宮頸管妊娠
1.子宮頸管妊娠とは何ですか？
子宮頸管妊娠とは.子宮頸管の組織学的レベルより下の頸管内に受精卵が着床し発育することをいいます。 まれにしか発症しないが.一度発症すると致命的であり.管理も難しい。
2.子宮頸管妊娠に有利な要因は何ですか？
中絶.陣痛誘発.帝王切開.子宮内避妊具などによる子宮内膜の欠損や癒着.子宮内膜異形成.子宮筋腫による子宮海綿体の変形などがある経産婦に多く.受精卵が子宮海綿体に定着し.妊娠卵が頸管に下りて着床するには好ましくない状態になっていることが多い。 生殖補助医療の場合.胚を頸管に送り.着床させることもあります。 正常な子宮腔の場合.卵子の移動速度が速すぎたり.発育が遅れたりすると.着床のために子宮頸管に下降することもある
3.子宮頸管妊娠の臨床症状について教えてください。
子宮頸管妊娠の形態は.胎盤が着床する子宮頸管壁や筋層への絨毛層の浸潤性・破壊性増殖が特徴である。 子宮頸管壁には15％しか筋肉組織がなく.残りは非収縮性の繊維性結合組織です。 子宮頸管妊娠が自然流産したり.早期子宮内妊娠と誤診されて掻爬手術を行うと.子宮頸管の収縮力が弱く妊娠産物が速やかに払い出せず.開いた血管が閉じられず多量出血することがよくあります。
(1) 症状：更年期障害.妊娠初期の反応.腹痛を伴わない突然の大量膣内出血で生命を脅かすことができる膣内出血または血性分泌物がその特徴である。
(2) 婦人科的検査：紫紺色で軟らかく.子宮頸管の拡張.子宮外頸部の拡張と出血.胚組織が見えるが.子宮体の大きさと硬さは正常である。
(3) 補助検査：血中HCGの上昇と超音波検査で頸管内に妊娠嚢を確認することで診断が確定します。
4.子宮頸管妊娠はどのように治療するのですか？
診断後は.膣からの出血の量に応じてさまざまな方法がとられ.必要に応じて子宮を摘出します。 治療後9週間以内に頸管内の妊娠産物が完全に消失する場合もあります。
(1)多量の出血または流血
血液調製後.頸管内の胚組織を掻き取り.傷口にガーゼを詰めて止血する方法.または頸管を直視下切開して胚を取り出し.頸管壁をマット状に縫合し.その後頸管を修復する方法です。
子宮動脈塞栓術＋化学療法：大腿動脈カニューレから子宮動脈に到達して血管造影を行い.妊娠床に近い血管に選択的に塞栓することで.膣からの出血を速やかにコントロールすることができます。 子宮動脈塞栓術は.迅速かつ安全で.出血した血管を明確に可視化し.正確に塞栓することができるため.子宮頸妊娠の保存的治療の条件を整え.時間を稼ぎ.若い女性や不妊の女性が子宮摘出を回避できるようにします。 インターベンション治療により膣からの出血を効果的にコントロールした直後.最終的に胚組織の壊死.機械化.脱落を伴う全身または局所MTX治療.または掻爬による外科的除去は.現在.子宮頸管妊娠患者における子宮温存の最も有効な治療法となっています。
(2) 出血が少ない.またはない
MTX全身投与（子宮外妊娠と同じ化学療法レジメン）.または胚嚢への経頸管注射。 子宮動脈塞栓術と化学療法を行い.血中HCGが有意に低下した後に掻爬することで.出血のリスクを低減できる可能性があります。
子宮の切痕妊娠
妊娠のタイプは.通常.切り株妊娠で.切り株子宮の子宮腔と正常子宮の子宮腔がつながっています（I型）。
III型は子宮腔がない妊娠です。 2.発育不全子宮妊娠：発育の良い子宮腔につながらない子宮の奇形の一種です。 受精卵は切迫子宮側の卵管から子宮に入り.切迫子宮で妊娠する。
臨床症状：妊娠初期に流産に似た症状を示す胎芽死亡があり.胎児が成長すると.妊娠中期に自然破裂して重度の出血性ショックを起こすことが多い。 満期でも分娩後に胎児が死亡することが多く.診断がつかずに盲検分娩を行うと.切迫した子宮破裂を起こすこともある。
治療：診断が確定すれば.切り株になった子宮と同側の卵管を摘出することができます。
卵巣妊娠
1.卵巣妊娠とは何ですか？
卵巣組織の中で受精卵が産まれ.成長・発育する妊娠のこと。 子宮外妊娠の0.36％～2.74％を占めます。 臨床症状は卵管妊娠と非常によく似ており.卵管妊娠や卵巣黄体破裂と診断されることが多いようです。 腹腔鏡診断の価値は極めて高いが.診断を確定するためにはやはり病理検査が必要である。
2.卵巣妊娠の最低基準とは？
卵管は両側とも無傷で卵巣から分離していること.胚盤胞は卵巣組織の中にあること.卵巣と胚盤胞は卵巣固有の靭帯で子宮に付着していること.胚盤胞の壁には卵巣組織があること.などです。
3.どのように扱われるのですか？
卵巣の部分摘出。
V. 子宮内妊娠と子宮外妊娠の同時発生
1.子宮内妊娠と子宮外妊娠が共存することを指し.子宮内と子宮外が産み分ける二卵性双胎の場合もあれば.子宮内と子宮外が連続して発生する密着型二卵性妊娠の場合もあります。 かつては極めて稀な病気でしたが.生殖補助医療技術の導入や排卵促進剤の使用により.その発生率は大幅に増加しています（約1％）。
超音波検査は診断に役立ちますが.診断を確定するためには病理検査が必要です。
3.不妊症の方が排卵促進療法や体外受精を行うと.子宮内妊娠と子宮外妊娠が同時に起こることがほとんどであるため。 不妊症患者の妊孕性を期待すること.子宮外妊娠が破裂して内出血を起こした患者の約80％において.子宮内妊娠は依然として満期を迎えることができることから.子宮内妊娠と子宮外妊娠の同時発生の管理の原則は.診断されたらすぐに子宮外妊娠を治療し.子宮内妊娠への妨害を回避または軽減することである。