A型ボツリヌス毒素注射：頭痛に悩む人々のための新しい治療オプション
頭痛は最も一般的な痛みであり.ほとんどの人が一生のうちに一度は経験するものです。 慢性的で長期にわたる激しい頭痛は.人々の生産性や生活の質に深刻な影響を及ぼします。 世界保健機関（WHO）が発表した「2001年世界保健報告」では.健康寿命の損失年数で一般的な疾病をランク付けし.片頭痛をトップ20に入れ.重症片頭痛を最も障害の大きい慢性疾患と認定しています。
神経内科クリニックでよく見られる頭痛の種類
頭痛は.一過性の症状や他の疾患の随伴症状である場合もありますが.それ自体が疾患である場合もあります。 頭痛には様々な種類がありますが.外来で診ることの多い頭痛は.片頭痛.緊張型頭痛.群発頭痛.頸性頭痛です。
1.偏頭痛
片頭痛は.日常生活や仕事に影響を及ぼす代表的な疾患の一つで.年齢に関係なく発症し.初発は思春期といわれ.特に脳を使う仕事をしている人に多くみられます。 女性に多く.女性：男性の比率は4：1.世界的な有病率は約12％です。 女性の場合.しばしば月経と同時に再発する原発性脳機能障害である。 1回の発作は4時間から2日間続くが.通常は10時間以上続く。
片頭痛の主な臨床症状は以下の通りです。
(1) ズキズキする激しい頭痛が繰り返し起こり.多くは頭の片側だが.吐き気や嘔吐を伴う両側性の頭痛が現れることもある。
(2) 強い光.大きな音.鋭い音.一部のにおいに対する過敏症。
(3) 歩くとき.特に階段を上り下りするときに頭痛がひどくなる。
(4) 患者さんによっては.発作の前や最中に.視野の中に閃光やギザギザした模様.暗い点など.視覚的なオーラを感じることがあるそうです。
片頭痛の原因や誘因
片頭痛の正確な原因はわかっていません。 この病気には遺伝的素因があることが比較的よく知られています。 はっきりしているのは.片頭痛の発作時には.5ヒドロキシトリプタミンという脳内化学物質の濃度が低下し.脳血管の機能異常や他の脳内化学物質のバランスが崩れて.頭痛などの症状が出るということです。
また.片頭痛の引き金と呼ばれる.片頭痛発作を誘発する要因はいくつかありますが.一般的なものは以下の通りです。
(1) テレビやパソコンの画面などの映像表示装置を長時間見続けるなど.強い閃光を浴びること。
(2) 一定した鋭いノイズ。
(3) 喫煙.またはタバコ.香料.その他一部の臭いの吸引。
(4)寝坊.夜更かし.夜間勤務など睡眠リズムの変化。
(5) 過度の疲労（肉体的または精神的な労力を含む）。
(6) 朝食を抜くなど.食事の量が少ない.または食事と食事の間隔が長すぎる。
(7) 赤ワイン.チーズ.燻製魚.ベーコン.鶏レバー.ホットドッグ.チョコレート.ナッツなど特定の食品。
(8)体内の水分不足。
(9) 思春期.月経.経口避妊薬.更年期障害.ホルモン補充療法などの内分泌障害。
片頭痛の治療
これには.発作中の治療と発作と発作の間の治療の両方が含まれます。 軽度から中等度の片頭痛発作は.デポ錠やタイレノールなどの鎮痛剤で治療する必要があります。 嘔吐が同時に起こる場合は.ガストロフルカンなどの制吐剤も同時に服用する必要があります。 上記の薬に反応しない.よりひどい頭痛には.スマトリプタン（ユスル）やゾルミトリプタン（スリッパリー）などのトリミプラミンを使用することがあります。 間欠的な発作の患者さんは.一般に誘因を避けるだけでよく.薬物療法は必要ありませんが.月に3回以上など頻繁に発作が起こる場合は.β遮断薬や抗うつ薬（アミトリプチリンなど）などの片頭痛発作を予防する薬物を使用する必要があります。 頻繁に発作が起こる場合はボトックス注射を行い.市販の鎮痛剤を単独で頻繁に使用することは.反跳性頭痛を避けるために避けるべきです。
片頭痛発作の予防。
片頭痛の発作は特定の誘因と関連しており.日常生活の中でその誘因を特定し.回避するように注意することが.頭痛発作の頻度を減らすことにつながります。 また.患者さんは以下のような対策をとることができます。
(1)偏頭痛日記をつける 頭痛の持続時間.服用した薬の効果.誘因となりうるものなどを含めて検討する必要があります。 これは.片頭痛の発作と発作前に摂取した食事や食べ物を分析することで.片頭痛の誘因を特定するために使用することができます。
(2) 日常生活の中で.これらの誘因となるもの（例えば.点滅する光.騒音など）を避ける。
(3) パソコンなどの映像表示機器を長時間使用する場合は.仕事中に休憩を取る。
(4) 水を多く飲み.アルコール飲料やカフェイン飲料を控える。
(5)規則正しい睡眠時間を確保する。
(6) 屋外に出て.新鮮な空気を吸い.運動する。
(7)食事は規則正しく.適量を食べること。 頭痛を誘発する可能性のある食品を避ける。 片頭痛の患者さんは.適切な治療と生活習慣の改善により.頭痛発作の回数を減らし.発作時の痛みを和らげ.生活の質を向上させることができます。
2.緊張型頭痛
緊張型頭痛
成人の頭痛の中で最も多く.頭痛に悩む人の約40％を占めています。 発作の頻度によって.エピソード型と慢性緊張型頭痛に分けられる。 この病気は成人に多く.典型的な症例は20歳前後から始まり.年齢とともに有病率が高くなります。 発症には.心理社会的ストレス.不安.うつ.心因性因子.筋肉の緊張.鎮痛剤の乱用などが関係しています。
緊張型頭痛の臨床的特徴
通常.軽度から中等度の鈍い両側性の持続的な後頭部または前頭部の痛みとして現れ.頭部全体に及ぶこともあり.しばしば頭部の周囲の圧迫感や重苦しさを伴う。時に.軽いめまい.目のかすみ.耳鳴りなどが見られることもあるが.吐き気.嘔吐.羞明.視覚障害.全身倦怠などの前駆症状が見られることは稀である。 不眠症や不安症.うつ病に悩まされる患者さんも多いでしょう。 頭痛の間は日常生活に支障はありません。 痛みのある部位の筋肉に圧痛やツボがあり.時には髪を引っ張ると痛みがあります。肩甲骨の裏側の筋肉に硬さがあり.筋肉は揉んだり押したりすると心地よく感じられます。
緊張型頭痛の発症には.次のようなメカニズムが関係していると考えられています。
(1)血清カリウムイオン濃度が高く.化学受容体を刺激して頭痛を引き起こす。
(2) 緊張時に交感神経の興奮が高まり.神経伝達物質（ノルエピネフリン.5–ヒドロキシトリプタミン.カテコールアミンなど）の放出が増加し.血管収縮を引き起こす。
(3) 頭部及び頸部の筋肉の持続的な収縮。 現在では.緊張型頭痛の発症には心理的要因が重要であると考えられており.緊張や不安などが引き金となって発症すると言われています。
緊張型頭痛の治療法
(1) 薬物療法：急性発作に対しては.アセトアミノフェン.アスピリン.NSAIDs.エルゴタミンまたはジヒドロエルゴタミン.塩酸エペリゾンなどの筋弛緩剤で治療することができる。 選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害剤（アミトリプチリンやクロキセチンなど）による予防的治療はしばしば有効であり.トレチノインが有効な場合もある。
(2) 惑星状神経節ブロック.ペインポイントブロック又は後頭部大神経ブロック。
(3) 理学療法 一般的には.マッサージ.経皮的電気刺激.温熱療法.生体情報波.イオンガイド.鍼灸などが使用されています。
(4) 心理療法：不安や抑うつ状態を解消し.仕事や休養を規則正しくし.病気の克服に自信を持たせる。
(5)A型ボツリヌス毒素の注射。
緊張型頭痛の予防。
(1)朝晩の保温に注意し.朝・昼・晩の衣服の増減に気を配る。
(2) トマト.ユリ.緑黄色野菜.イチゴ.オレンジなど.酸味と甘味のある養陰の多い食事をとり.辛いものや脂っこいものは避けることです。
(3)感情をコントロールし.自分にプレッシャーをかけすぎず.昼夜を問わず本に頭を埋めず.外出を増やして屋外で運動し.感情をほぐしてリラックスするようにしましょう。
3.群発性頭痛
群発頭痛は.片頭痛神経痛とも呼ばれ.若い人に見られ.男性は女性の4〜7倍多く.一般に家族歴はありません。 患者さんは.ある期間に突然激しい頭痛を経験しますが.通常は前兆がありません。
群発頭痛の臨床的特徴：頭痛発作が群発的に出現し.一連の激しい頭痛発作として現れる。 痛みは片側の眼窩のあたりから始まり.前頭側頭部に急速に広がり.重症の場合は反対側にも及ぶことがあります。 脈動があり.ドリルや焼けるような痛みを伴います。 特徴的な併発症状は.顔の紅潮.発汗.患側の流涙.結膜充血.眼瞼浮腫または鼻づまり.鼻水などです。 表在性側頭動脈ラルスのほか.患側瞳孔のミオシス.眼瞼下垂などの不完全なホルネル症候群も見られる。 発作は周期的に起こり.多くの患者さんは決まった時間.多くは午後遅くから早朝にかけて頭痛が起こり.1日に1〜2回.1回の発作は数十分程度から2〜3時間程度続きます。 寛解の期間が長い。 約10％の患者さんが慢性的な症状を抱えています。 頭痛の発作はアルコールやニトログリセリンで誘発されることがあります。
群発性頭痛の治療法
(1) 薬物療法：発作時に酸素吸入を行い.スマトリプタンやジヒドロエルゴタミンで速やかに頭痛を緩和する。また.プレドニンを内服することで症状を大幅に改善できる。 (2) 発作時の再発防止：エルゴット系薬剤やカルシウム拮抗剤（シプロ.イソプチン徐放など）の経口投与が可能です。 夜間発作の予防：エルゴタミンの直腸坐剤及びジヒドロエルゴタミンの就寝時皮下注射。
(2) 星状神経節ブロック.翼口蓋神経節ブロック又は破壊。
(3) A型ボツリヌス毒素注射療法。
4.頸部源性頭痛
頚性頭痛は20歳から60歳の女性に多く.特にデスクワーク従事者に多くみられます。 高位頸神経（C1〜3）が支配する構造物の病変により生じる慢性的な片側性頭部痛を伴う一群の症候群である。 初期には後頭部.耳の後ろ.耳の下の違和感がほとんどで.その後.鈍痛や痛みなどに変わり.次第に痛みを感じるようになります。 痛みは.額.側頭部.頭頂部.頸部にまで及ぶことがあります。 場合によっては.同側の肩や背中などの上肢の痛みも同時に起こることがあります。 患者さんの中には.耳鳴り.耳の腫れ.目の充血.首の凝り感などがある方もいらっしゃいます。 経過が長い人は.作業効率の低下.集中力や記憶力の低下.抑うつ状態.イライラ感などが見られ.生活や仕事の質が著しく低下しています。 頚椎の退行性変化は.画像上では程度の差こそあれ見られます。
頚源性頭痛の病態と誘因。
(1) 高位頸神経は脊柱管から出て.ほとんどが軟部筋肉組織の中を走行する。 炎症.虚血.損傷.圧迫.さらには軟部組織の不適切なマッサージが神経の機能に影響を与え.頭痛の引き金となることがある。
(2) 頚椎および椎間板の退行性変性により.椎間孔の狭窄.非細菌性炎症.水腫が発生すること。
(3) 首や肩の筋肉のけいれん。 一般的な誘因としては.長時間頭を下げる作業.長時間の退屈な精神活動や肉体労働などが頚椎症性頭痛の原因としてよく挙げられます。 寒さ.労作.飲酒.精神的ストレスは.痛みを増大させる引き金となります。
頚性頭痛の治療法。
(1) フェンフェン内服などのNSAIDsは.頭痛の症状を軽減することができます。
(2) 高位頚神経とそれに支配される小関節.椎間板.硬膜.血管の病変に対する治療法。
(3) A型ボツリヌス毒素：頸部筋の病変による頸性頭痛に効果がある。
どのような頭痛の患者さんにA型ボツリヌス毒素の治療が適しているのでしょうか。
慢性頭痛に対する新しいタイプの薬剤であるA型ボツリヌス毒素は.近年.軽度かつ一過性の副作用で顕著な効果を示すことが分かっています。 以下のような頭痛の治療に用いることができます。
(1) 片頭痛.緊張型頭痛.群発頭痛などの慢性一次性中等度から重症の頭痛で.数ヶ月から1年程度薬物治療がうまくいっていないもの。
(2) 慢性的な頭痛で.予防的な薬物が有効でない.または重篤で耐え難い副作用がある場合 (3) 慢性的な頭痛で.予防的な薬物が有効でない.または重篤で耐え難い副作用がある場合。
(3)日常的な服薬の拒否や内服薬の禁忌。
(4) 頭蓋・頸部ジストニアまたは外側片頭痛筋痙攣を伴う片頭痛。
(5)筋緊張性頭痛を伴う片頭痛。
(6)頸部筋の病変による頸部源性頭痛。 専門家による具体的な評価が必要です。
A型ボツリヌス毒素注射の治療に適さないのはどのような患者さんですか？
(1)鎮痛剤の依存性
(2) 妊娠中および授乳中の女性。
(3)凝固障害または抗凝固療法を併用している人。
(4) 注射部位感染
(5) 重症筋無力症.Lambert–Eaten症候群.運動ニューロン疾患等の全身性神経筋疾患の患者さん。
(6) 最近1週間以内のキニーネ.アミノグリコシド系抗生物質.モルヒネ等.神経筋接合部の伝達障害を悪化させる特定の薬物の使用。
(7) アレルギー反応や喘息の既往歴がある。
(8)重篤な心機能障害.肝機能障害.腎機能障害.糖尿病。
(9)精神障害のある患者さん。
A型ボツリヌス毒素は.頭痛以外の部位の痛みも治療できるのですか？
神経を遮断することで効果を発揮するA型ボツリヌス毒素は.三叉神経痛.帯状疱疹後神経痛.その他の部位の慢性疼痛の治療にも使用されています。 また.A型ボツリヌス毒素は.斜視.眼筋麻痺.顔面痙攣.痙性斜視.脳卒中後の痙攣など.さまざまな筋萎縮性障害の治療にも使用されています。
A型ボツリヌス毒素の頭痛緩和効果の持続期間：通常3～6ヶ月間効果が持続し.繰り返し注射することが効果的です。
A型ボツリヌス毒素注射の副作用： 副作用は軽度で.主に局所のわずかな腫れ.注射部位の痛み.顔をしかめる力の低下.頭を持ち上げる力の低下.眼瞼下垂などで.これらの症状は数日から2.3週間続き.回復することが可能です。