1.変性性腰椎不安定症・すべり症の考え方
腰椎の運動節不安定性とは.腰椎の1つ以上の運動節（隣接する2つの椎骨とその間の椎間板）の運動機能に異常があることを指します。 これらの安定性を構成する要素に何らかの原因で変化が生じると腰椎不安定症となり.臨床症状を伴うものは変性性腰椎不安定症と呼ばれ.中高年に多くみられます。 力学的な観点からは.不安定性は動的な変化.すなわち応力の変化に対応して不安定部位が変位し.画像上では典型的な腰椎の過屈曲・過伸展位における椎体の位置・角度の変化として示されるはずです。
一方.変性腰椎症は.椎間板の変性がさらに進み.椎間活動の異常が増大し.病変部の上下の椎骨が変位したものである。 画像上では.静的なズレとして表示されます。 変性腰椎症の多くは.I度からII度の間で停止します。
2.変性性腰椎不安定症・すべり症の診断
(1) 臨床症状・徴候
変性性腰椎不安定症の臨床症状は多岐にわたり.多くの症状があります。 兆候はほとんどありません。 ほとんどの患者は.体位変換に伴う腰部の痛みを訴え.下肢への放散痛を伴うか伴わないかを判断します。 腰部脊柱管狭窄症の症状として.腰痛を伴わない下肢のみの間欠性跛行が見られる患者さんもいます。 患者さんの中には.活動時や体位変換時に腰部の痛みを感じ.腰部筋群の痙攣や緊張を伴う方もいらっしゃいます。 診察時：局所圧迫痛.打診痛.動揺痛。 立位での局所触診では.棘突起の段差や局所的な筋肥大.緊張.痙攣が見られることがあります。
臨床症状は.機械的腰痛.脊柱管狭窄症による間欠性跛行.神経根痛の3種類に分類される。
(2) X線診断
腰椎不安定症は.正面および側面X線写真において.軽度の椎間腔の狭小化.内板の硬化.椎体周囲の骨形成.特に牽引骨形成などの退行性変化が主な特徴である。 一方.パワーX線写真（過伸展.過屈曲）では.パワーX線写真で矢状面に3mm以上の滑り.12°以上の椎間板角変化（3mm.10°.4mm.20°の基準を追加）など.特徴的な変化を示します。 あるいは.L1～4の各2椎体間の角度は≧15°.L4.5≧20°.L5S1≧25°である。
(3) その他のテスト
CTでは.腰椎の不安定な部位の椎間板変性や.腰椎を取り巻く靭帯や筋肉がはっきりと映し出されます。 MRIは軟部組織を映し出すことができるという利点があり.腰椎の椎間板変性や.腰椎を取り巻く靭帯や筋肉を映し出すことが可能です。
診断には.画像診断と臨床症状の両方が必要であり.一方を欠いてはならない。 腰椎不安定症に伴う痛みは.座位から立位まで明確な痛みの弧を描き.労作で悪化し.安静で緩和し.完全に立位で緩和するという周期的な特徴を持つ。腰椎の単純X線写真とパワーX線写真は.変性腰椎不安定症とすべり症の診断に最も基本的かつ重要な診断手段である。 MRIは.変性腰椎間の変位の程度を診断するのには限界があるが.椎間板変性や脊柱管狭窄の程度を判断するのには大いに役立つ。
3.変性性腰椎不安定症・すべり症の治療法
腰部不安定症は自己限定的なものもあり.保存的治療でより良い結果が得られる患者さんもいるので.まずは保存的治療を行う必要があります。 腰椎のブレーキ.腰背部と腹部の筋肉のトレーニング.体重減少.腰椎の回転運動の回避などです。 保存的治療が有効でなく.退行過程で神経管の実質的な骨性狭窄が生じ.臨床的に神経刺激.疼痛.感覚・運動障害.馬尾症候群が徐々に悪化し.これに一致する画像所見があれば.外科的治療を検討することがあります。
(1) 手術の適応
(1) 下肢の神経症状を伴う.または伴わない腰痛で.仕事や生活に重大な影響を及ぼし.3″～6ヶ月間の厳格な保存的治療を行っても効果がなく.積極的な治療が必要なもの。
(腰椎の過伸展・過屈曲時のX線写真で変性腰椎不安定症が支持され.X線写真で腰椎すべり症の徴候が認められる。
(腰椎のCTまたはMRIで.椎間板変性.靱帯肥厚.両側微小関節過形成.椎体前縁の骨冗長性の形成.椎間腔および腰部脊柱管の狭窄が示唆されていること。
(2) 減圧・癒着手術
退行性すべり症における神経根や馬尾の圧迫に対して.患者さんの神経症状を改善するために減圧術は重要な要素になります。 融合は.主に不安定性による腰痛に対処するためのものです。 内固定術の目的は.癒合率の向上やすべり症の改善です。 全体として.多くの文献が.固定術と除圧術を併用した方が.除圧術のみの場合よりも長期的な治療成績が良いことを証明しています。
腰痛が主症状である患者さんでは.安定化が目的であり.融合固定によって達成できるため.融合固定を治療の大原則としています。 一般的には.経腰椎椎体再建術（TLIF）.後腰椎椎体再建術（PLIF）.前腰椎椎体再建術（PLIF）が使用されています。 前方腰椎椎間体癒合術（ALIF）。
変性性腰椎不安定症の治療に内固定システムを使用することは.内固定デバイスの改良が進むにつれて.ますます一般的になってきています。 アーチネイル・ア・ロッドシステムは.腰椎の癒合率を向上させるため.脊椎3列のピーク強固定を実現でき.現在.臨床で広く使われている内固定装置である。
(3) 非融合手術
固定術は隣接するセグメントの変性などの問題があるため.近年は非固定術も臨床で使用されています。 非癒合型としては.人工椎間板置換術.人工髄核置換術.棘突起間内固定インプラントなどがあります。
人工腰椎椎間板置換術の主な適応症は.単純腰椎椎間板ヘルニア.腰椎の変性不安定症.脊椎固定術による隣接部位の変性変化.50歳以下です。 主な禁忌症例は.高齢者や骨軟化症・骨粗鬆症で椎体崩壊を起こしやすい患者.重度の腰椎症や弓部骨折のある患者.手術痕などで腰椎固定や癒着が起こり可動性が悪い患者.腰椎後方構造の高度破壊や後方構造不安定で置換後に脱臼しやすい患者.椎間孔感染や癒着性くも膜の患者などです。 炎症を起こす。
棘突起間内固定インプラントは.脊柱後部の高さを回復し.前方および後方の脊柱構造への圧力を緩和しながら荷重伝達に耐え.移植されたセグメントに存在する痛みを伴う運動を緩和する。 代表的なものに.Wallisシステム.XSTOPシステムなどがある。
非融合型はまだ登場して間もないため.その長期的な臨床効果はまだ不明です。