口臭は.呼吸や口を開けたときに特有の臭いを発する症状で.中高年の方に多くみられます。 人間の口は消化管と呼吸管の共通経路であり.開放器官として最大400種のコロニー形成細菌が存在する。 また.口腔内には食物残渣や薬剤が混在していることが多く.口腔内の温度.湿度.PHは日々大きく変化し.細菌の増殖・繁殖に適したミクロ生態環境となり.細菌数.ひいては呼気の濃度を大きく上昇させることになる。
普段の息は爽やかでほんのり甘く.時には満開の栗の花のような香りがするはずです。 口臭（悪臭）は.広義の口臭と狭義の口臭に分けられる。 英語で口臭は.消化管からの口臭を指します。 また.口臭の客観的な証拠はないが.口臭があることを自認している.すなわち心因性口臭症と呼ばれる現象もある。
I. 口臭の原因
口臭は.歯の表面や舌の裏側に潜む嫌気性菌によってタンパク質やペプチド.アミノ酸が分解され.タンパク質を構成するシスチンとメチオニンという2つの硫黄を含む揮発性硫化化合物（VSC）という臭いが発生することによって起こります。 主な含硫化合物は硫化水素とメチルメルカプタンである。
前3者は活性なスルフヒドリル基（-SH）を持ち.低濃度でも強い臭いを発することが分かっているが.ジメチルジスルフィドにはスルフヒドリル基がなく.口臭の発生にはほとんど関係ない。 また.酪酸やプロピオン酸などの口臭に関連する有機酸や.インドール.メチルインドール.カダベリンなどの化合物がありますが.一般的にはVSCとは関係ないレベルのものです。
口腔内には.代謝の過程で硫化水素.メチルメルカプタン.脂肪酸を生成する能力を持つ微生物が少なくとも82種類存在します。 これらは主にクロストリジウム（フソバクテリウム）.ヘモフィルス（ヘモフィルス）.ベイロネラ（ベイロネラ）.トレポネーマ・デンティコラ（トレポネーマ・デンティコラ）である。 舌の表面積を大幅に増やす舌乳頭の存在に加え.舌の表面には脱落した上皮細胞の破片.食べ物のカス.死んだ白血球.細菌が大量に存在し.歯肉縁下プラークや歯の隣接面のプラークは表面が粗く.嫌気性菌の格好の隠れ家になっています。
菌の活性は.免疫グロブリンの影響を一部受けています。 唾液中のIgAには.細菌の活動を抑制する働きがあります。 したがって.舌面や歯面における嫌気性菌の増加は.IgA欠乏症と関係があるのかもしれない。 約0.1％の人が先天性IgA欠乏症に罹患しています。 遺伝的要因に加え.後天的にIgAが欠損する疾患もあり.これらの患者は呼吸器感染症.アレルギー.関節炎や様々な自己免疫疾患にかかりやすくなります。 トロント大学で155人の免疫不全患者を調査したところ.137人が著しい口臭を持っていることがわかった。 口臭と最も関係が深い病気は.むし歯.歯周病.口腔がんです。
これらの病気の重症度と口臭のひどさは正比例するという研究報告もあります。 また.口腔内の疾患だけでなく.扁桃腺炎.副鼻腔炎.鼻ポリープ.気道異物など.口の近くの臓器の疾患も口臭の原因として多くなっています。 コントロールが不十分な多くの全身疾患では.患者さんの吐く息がある特定の味を持つ特徴的な特異性を持つことがあります。
例えば.糖尿病の患者さんの息は果物のにおい.腎不全の患者さんの息は魚のにおい.肝硬変の患者さんは口の中に強い硫黄のにおい.肺膿瘍や気管支拡張症の患者さんは○○な悪臭がすることが多いそうです。 しかし.口臭の原因はこれらの病気だけではありません。 クローブ油やザクロ油を含む材料は口腔内の治療によく使われますが.これらは口腔内で分解される際に不快な臭いを発生させ.口臭の原因になるとされています。 また.舌や頬の筋肉がほとんど休んでいる睡眠中に唾液の分泌が減ることも.口臭の原因になりがちです。
また.口臭の発生には食生活が重要な役割を担っていることもわかっています。 玉ねぎ.にんにく.動物性脂肪などの食品は.いずれも特有の口臭の原因となります。 この口臭は.歯磨きでも除去できない。 硫化ジメチル.キニーネ.抗ヒスタミン剤など.特定の薬剤を服用した後に口臭が発生する患者さんもいます。 しかし.この口臭は一過性のもので.食べ物や薬物が関係しているので.特定しやすいのです。 心理的口臭とは.実際には存在しない口臭を自己認識している状態のことである。 このような患者さんには.明らかに心理的な要素があるのです。
その治療は比較的困難である。 よくある誤解として.胃腸の病気も口臭の重要な原因であると言われています。 実は.食べていないときは食道は閉じているのです。 消化管内のガスを口から排出するのは.ゲップのときだけです。 したがって.しばしば感じられる口臭は.胃腸とはあまり関係がないのです。 しかし.胃がん.吸収不良症候群.逆流性食道炎など.より深刻な胃の病気もあり.食道閉鎖とともに.しつこい口臭を伴うこともしばしばです。
第二に.口臭の分類
口臭は.非病的口臭と病的口臭に分けられる。 非病的口臭は.通常.空腹.特定の薬物やタマネギ.ニンニク.その他の刺激的な食品.喫煙.睡眠などの短い期間の通常の生理学的プロセスで生産されている細菌の多数の唾液分泌の減少のために食品残基の分解が口臭の短い期間を引き起こす可能性があります。 病的口臭の多くは局所的あるいは全身的な疾患によって引き起こされ.その原因によって病因性口臭と非病因性口臭に分けられる。
また.口臭には心因性のものがあり.心理的・精神的な要因が関係する嗅覚性関与症候群という見方もでき.口臭はその人の感情と関係する。 興奮しやすい人.怒りっぽい人.落ち込みやすい人は.口臭が気になりやすいと言われています。 また.月経や妊娠などのホルモンの変化も口臭に関係します。 これはここでは繰り返さない。
(1) 非口腔性口臭 呼吸器系疾患（鼻腔.上顎洞.咽頭.肺の感染・壊死）.消化器系疾患（胃炎.胃潰瘍.十二指腸潰瘍.消化管代謝異常.便秘など）.実質的臓器障害（肝不全.腎不全）.糖尿病ケトーシス.白血病.ビタミン剤など全身疾患や各種感染症によって起こる口臭のことをいいます。 欠乏症.重金属中毒など.口臭の原因となる病気。
(統計によると.口臭の8割から9割は口からのものだそうです）。 口臭の原因は.未治療のむし歯.歯根残留物.歯冠残留物.不良修復物.異常構造物.歯肉炎.歯周炎.口腔粘膜疾患などがあります。 これらの問題がない患者さんでは.口腔内の習慣や口腔衛生状態が悪いために.舌の裏側の歯垢が増え.厚くなることで口臭が発生することがあります。 また.シェールゲン症候群など唾液の分泌が低下する病気や.腫瘍の放射線治療後に口臭が発生する場合もあります。
III.口臭の診断と鑑別診断
物質が気体の状態で存在し.鼻の上部にある受容体に到達することで嗅ぎ分けられる。 口臭を監視する科学的な機器が存在する以前は.口臭の検出や診断は主観的な部分が大きかった。 人が口臭を判断するのは.健康状態や疲労度.気分などに影響されることが多い。 また.人それぞれの感受性の強さや経験値が.程度の差こそあれ.口臭の識別や判断に影響を与えます。 また.ある民族が他の民族の息の臭いに対して.差別や拒絶をすることもある。
日常生活において.口臭は次のように判断されます。
1.身近にいる人からのフィードバック：人間の脳は.自分の臭いをほぼ完全に抑えるという特殊な能力を持っています。 その理由は不明だが.動物の進化の過程で徐々に発達してきた自己防衛機能が関係しているのかもしれない。 口臭が流行する時期.誘発要因.悪化要因などは.患者さんと身近に接する人が知ることができます。
2.スプーンテスト：スプーンで舌の裏側の歯垢や残留物をかき出し.自分か他の人に嗅いでもらう。
3.家庭用微生物検査：Mitchell M. Strumpf氏によって考案された方法です。 患者に数回深呼吸をしてもらい.舌をできるだけ乾燥させた後.2本の滅菌綿棒を舌背の正中線で圧迫しながら回転させ.舌苔をできるだけ多く採取します。 テスターは.特殊なマトリックスが入った2本の試験管の底に綿棒を挿入し.すぐに密閉して時間のカウントを開始します。
綿棒の挿入が30分未満で黄褐色に着色した斑点が現れたら口臭の可能性があり.上記の現象が30～90分以内に起これば.時々口臭がある.90分以上なら口臭はほとんど起こらないということを示しています。 このテストを行う前に.少なくとも4時間は飲食をしないでください。4.手首舐めテスト：患者さんに唾液を手首につけてもらい.それを舐めて乾かし.唾液が蒸発した後に検査者がその部分を嗅ぐことで行われます。 この方法はあまり信頼性が高くありません。
クリニックでは.以下のような検出方法がよく使われています。
1.口臭判定方法：つまり.経験豊富な口腔外科医が「判定人」の役割を果たし.患者さんを直接診察して.診断を下す。 この方法は.口臭診断のゴールドスタンダードと呼べるものです。
2.微生物および真菌の検出方法：細菌培養法.口臭に関連する微生物を検出するためのDNAまたはRNAプローブ.カンジダ症を診断するための細胞塗抹検出方法など。 これらの方法は.まだ結果の特異性や一貫性に欠けるため.さらに改善される可能性があります。
また.結核菌.う蝕の溶血性連鎖球菌.溶血性連鎖球菌.炭酸ガス貪食を検出するBANAアッセイもあります。 これらの細菌はいずれも.合成ペプチド（BANA）を加水分解するトリプシン様酵素を産生する。 これらの方法は数値化できないため.口臭の原因を特定することが難しいというデメリットがあります。 一般に.これらの方法は.持続的な口臭の標的治療により適しています。
3.唾液培養検査：空のシャーレに1〜2mlの唾液を吐き出してもらい.すぐに蓋をして37℃のインキュベーターに5分間静置する。 そして.そのシャーレを「審査員」に渡し.鼻から4cmほど離して嗅いでもらいます。 これは手首をなめるテストと似ていて.シンプルで簡単にできるのですが.精度が十分ではありません。
4.揮発性硫化物の検出方法：市販されているのは1台のみです。 また.感度は高くなく.特異性も強くない。
5.人工鼻：コンピューター解析の手法で口臭を識別する。 患者さんが吐き出したにおいが.食べ物や薬物.化粧品などのにおいかどうかを判別することができます。 現在.普及が進んでいる「アビオデント・ハリメーター」は.患者さんの呼気ガスを識別して数値化することができますが.特殊な官能測定や細菌検査なども組み合わせる必要があり.結果を得るまでに時間がかかります。 また.このシステムの機器に多大な投資を必要とするため.臨床で広く使用することは困難です。
携帯型硫化物測定器（ハリメーター）は.よりシンプルで安価.かつ短時間で客観的な結果が得られるため.広く利用されています。 ただし.メチルメルカプタンに対しては.硫化水素ほど敏感ではありません。 ペリオテンプは.歯周ポケットの温度を測定することで客観的なデータを提供し.口臭の診断に役立てることができます。 また.口臭診断の補助として.BANAテスト.モディファイドオラテストを使用することができます。 現在.ほとんどの医師が口臭の診断に主観的なアプローチをとっています。
前述したように.この方式は様々な要因で干渉を受ける。 しかし.非教育機関や研究機関では.この方法はまだ好都合な方法です。 この場合.口臭の診断は難しくありません。難しいのは.口臭の原因を正確に特定することです。 口臭はその名の通り.口から出る悪臭を放つガスのことです。 そのため.まずこのガスが口から来るのか.鼻から来るのかを判断することが重要です。 口を開けて息を吐くのと.口を閉じて息を吐くのを交互にやってもらうと.簡単に判断できます。 口臭も.会話が進むにつれて顕著になります。 しかし.口をすすぎ.清潔にすることで.口臭は改善されます。
口臭の診断を行う場合.特定の時間を決めて.その2時間以上前から飲食.うがい.喫煙.ガムなどを控え.香水.口紅など診断の妨げになる化粧品の使用を控えるようにする。 また.抗菌薬を服用している場合は.受診の2日前に中止する。 より正確な診断を行うためには.患者さんと最も接点のある人（夫や妻など）に同行してもらい.より詳細で客観的な情報を提供してもらうとよいでしょう。
口臭の明確な診断がついたら.口臭の原因を特定する必要があります。 口腔内では.舌背（特に根元）.歯肉縁下.歯の隣接面.不良修復物（オーバーハング.クラウンエッジなど）.食物包含物.歯根端膿瘍.可撤式義歯などが口臭の発生部位としてよく知られています。
口や舌からの口臭は.以下のような特徴があります。
1.鼻をつまんで息を吐いてもらうと.まだ臭いを感じることができる。
2.舌の裏側3分の1に比較的厚い舌苔があり.舌苔の除去を徹底すると口臭が消える。
3.詰め物や修復物の下や周りに食物残渣があり.除去後に口臭が消える。
4.口腔内に潰瘍や粘膜潰瘍性口内炎があり.潰瘍の改善・治癒に伴い口臭が軽減・消失する。
5.歯周ポケットの深さが4mm以上で.歯肉炎があり.出血や膿が溢れ出ているもの。
6.緩い詰め物.虫歯.歯槽膿漏.石灰.修復不良.歯間食物挟み込み。7.真菌感染症を誘発する可能性のある抗菌剤を長期服用している。
8.ドライマウス症候群の患者さんは.口腔内フローラのアンバランスを伴っている場合があります。
9.扁桃腺が感染して肥大している。
時には.副鼻腔炎.鼻ポリープ.鼻腔異物.先天性発達異常（口蓋裂など）.扁桃結石などの病気による臭いも口臭と混同しやすいので.ケースバイケースで慎重に検索して除外する必要があるのだそうです。 鼻や上気道の口臭は.睡眠中に排出が間に合わなかった粘液が局所に溜まることで発生します。 覚醒状態では.主に後鼻腔に粘液が溜まる。
カタル性症状の大きいアレルギー患者は口臭が少ないことが多いが.分泌が低下する夜間や併発する感染症がある場合は口臭の発生率がかなり高くなると言われている。 この患者群では.口臭は特に朝に目立ち.起床後1時間で大幅に減少します。 そのため.「早朝口臭」と呼ぶ人もいます。
鼻腔.上咽頭.副鼻腔.中咽頭からの口臭には.次のような特徴があります。
1.口臭は主に朝に発生し.舌苔は舌の裏側に見えない。
2.体温上昇.咽頭周囲リンパ節腫脹が認められる。
3.アレルギー体質で.鼻の後頭部から自己分泌があり.口臭は主に朝に発生する。4.慢性副鼻腔炎の既往があり.最近副鼻腔炎の症状が出た方。
5.口腔内の原因因子を除外しても.口臭の症状があまり改善されない。
このタイプの口臭は.局所の換気が悪く.分泌物が増え.細菌が繁殖しやすいため.口腔内の要因による口臭と共存しやすいのです。 口腔内の衛生状態を改善することで.口臭の大幅な減少につながります。 口腔や鼻の原因を除いても口臭がなくならない.あるいは著しく改善されない場合は.消化器系の疾患.気管支炎.肺の炎症.腎不全などの全身疾患.悪性腫瘍.代謝性疾患.生化学的因子の障害などを考慮する必要があります。