従来の耳下腺腫瘍手術や耳下腺摘出手術をベースに.近年.耳下腺手術の技術は格段に向上しています。 耳下腺組織や隣接する正常組織を最大限に保存・修復するための個別化された方法の採用.美容切開や鏡視下手術の選択.超音波ナイフの使用などにより.腫瘍の完全切除を確保しつつ.患者のQOLの向上や合併症の発生を抑えることに成功しています。
I. 基礎研究の進展
Li Yangらは.利き耳下腺管を温存した耳下腺部分切除術の後.残存腺が強い再生・代償作用を持ち.腺機能が維持または部分的に保たれることを動物実験により証明しました[1]。 X線オートラジオグラフィーの結果.優性管を温存した耳下腺部分切除術の後.残存腺の機能は完全に正常であることが示されている[2]。 近年.国内外の多くの学者が.耳下腺の良性または低悪性度の腺がんに対しては.腫瘍と必要最小限の正常腺組織の完全切除は.腫瘍の再発の可能性を高めるものではなく.手術の簡略化や術後合併症の軽減という大きな利点があると報告しています［3-4］。 したがって.優性耳下腺管と腺の一部を温存することで.残った腺組織の機能を維持することができます。 良性耳下腺腫瘍の手術では.耳下腺の支配管を温存することに重点を置くべきである。
Xie Jinghuaらは.原発性混合耳下腺腫瘍の連続した25の病理切片において.腹膜外浸潤の最大深さはわずか0.26mmであることを発見し[5].Wen Yumingらは.原発性多中心性多形腺腫は極めて稀で.邱嘉玄の研究により確認されているが.耳下腺多型腺腫の5～10mmの腫瘍外腺を部分切除すれば根治することができるとした [6]；Wen Jiaxu et al. これは.局所切除の病理学的根拠となるものである [7,8] 。 Xie Jinchengらは.耳下腺の再発混合難聴であっても.耳下腺局所切除術により腫瘍の再発がなく治療できることを示唆した[9]。
2.形成外科における美的概念の統合と実装
1.切開法の改善
顔面しわ切開と組み合わせて.修正された美的切開法：耳介前髪線アプローチ.これは顔のしわ切開法のデザインに従って.耳輪の台輪根から始めて耳画面の自由端の後外側に沿って耳たぶまで降りて.耳たぶを回って耳たぶの後溝から上に向かってN型の耳介切除切開をすることで.耳輪後傷は 頭蓋耳介溝の下3分の1は.乳様突起後頭部の三叉路間縁に後方から湾曲し.三叉路間縁で下方に露出に依存した長さで伸びる [10]. また.切開部から手術部位をずらすことで.深部組織が切開部に引っ張られることによる瘢痕形成の影響を最小限に抑えることができます。
内視鏡の使用により.直径3cm以下の耳下腺表層葉の良性腫瘍を.長さ3cm以下の小さな切開だけで切除でき.術腔へのガス注入もなく.手術空間を構築するための小さな引っ張りフックのみを使用できる[13.14]。
2.良性腫瘍には機能的切除を推奨
Wen Yumingらは耳下腺多形腺腫標本の連続切片を作成し.腹膜外浸潤腫瘍芽や原始多心病変を観察・記録し.腹膜外浸潤腫瘍芽は腫瘍の外郭の0.09～0.285mmに限られ.耳下腺部分切除の安全マージンの37.5 pxよりずっと小さいことがわかった【6】。 多形腺腫に対する耳下腺部分切除術と耳下腺全摘術の間には再発率に差がないため.ほとんどの著者が耳下腺全摘術の代替として良性腫瘍に対する耳下腺部分切除術を推奨している[8-9,15-16]。
耳下腺の大部分は上顎後窩にあり.表層小葉の一部は咀嚼筋の表面を覆っています。
現在.耳たぶや上顎後部の軟部組織の陥没を埋めるために.組織フラップが一般的に使用されており.表面側頭筋膜フラップ.上腕二頭筋フラップ.広頚筋フラップ.頬側脂肪パッド.胸鎖乳突筋フラップなどがあります。 胸鎖乳突筋は後耳下腺のすぐ下にあり.耳下腺切除術の際にその前縁を露出する必要があるため.追加の切開は必要ない。 胸鎖乳突筋にある副神経の枝は.ほとんどが筋の中央部に集中しており.両端の枝はまばらなので.胸鎖乳突筋の中央部より1cmほど上を切ることで神経とその枝をより保護し.術後の胸鎖乳突筋の機能には影響しない。 先端の胸鎖乳突筋フラップは.耳下腺切除後に凹部に回転させ.フラップの切断端を横マットレス縫合で咬合筋膜に固定することができます [10] 。 あるいは.筋フラップを顔面神経の表面と皮下組織の内面に扇状に充填して術野に天然のバリアを形成し.顔面神経を保護するとともに残存する腺房組織を覆うことで.術後の顔面神経への負担による一時的な麻痺をできるだけ早期に回復させ.顔面麻痺や唾液漏れの可能性を大幅に低減し.耳小帯神経症候群の発生を大幅に減少させることができます［17］。 また.耳下腺切除後の陥没を修正するために拡張ポリテトラフルオロエチレンインプラントを使用することで.良好な美容的結果を得ています[18]。
4.術後美容縫合糸の適用
縫合にあたっては.皮下組織の縫合に細心の注意を払い.結び目を内側によく結び.緊張をできるだけ少なくすることが.切開部の瘢痕治癒を抑える有効な方法であり.美容縫合糸の選択も重要である。 . ポリ乳酸ヒドロキシ酢酸（PLA）は.ポリ乳酸（PLA）とポリグリコール酸（PGA）の共重合体で.その分解生成物はヒドロキシ酢酸で抗菌剤として有効である。 元の糸の強度の55％以上であり.60～90日で完全に吸収されるため.外科手術の縫合に適した素材である[19]。
III.大耳介神経の温存
従来の耳下腺腫瘍切除術では.実際には耳たぶの前耳介枝が手術中に切除され.耳の後枝もしばしば容易に損傷し.術後に患者の耳たぶ耳介や乳様突起部に痺れと不快感.さらには意識喪失による凍傷の原因となる。 外耳とその周囲の皮膚の感覚過敏は.程度の差こそあれ患者のQOLに影響を与え.また.局所の不快感を腫瘍の再発と関連付けることで.患者の心理的負担を増大させることもある[20]。 耳下腺腫瘍手術において.耳介神経を温存することは.術後のしびれ合併症を軽減し.QOLを向上させることができ.低侵襲手術という現代の原則に合致するため.耳下腺腫瘍手術において耳介神経は可能な限り温存すべきである [21, 22]
耳介神経の枝と分布には.それぞれの規則性がある。 耳介神経の前枝である耳介神経後枝は.分岐部付近で耳介神経後枝と各枝の始点に分かれ.耳介筋膜の表層を走行し.乳様突起部.耳介.耳頭表面.耳前葉の皮膚.咬頭部.頬の皮膚に分布する。 フラップは耳下腺咬合筋皮フラップの後端を準備し.大耳介神経の剥離を避けるため.その場にとどめた。
IV.顔面神経損傷後の顔面神経保護と修復の進歩
1.神経の早期発見と顔面神経への負担軽減のための顕微鏡の使用は.顔面神経麻痺の発生を減少させる [25]. 手術用顕微鏡は.手術操作の倍率がよく.微小な血管や神経枝の観察と識別が容易で.顕微鏡下の解剖学的レベルが明確で.微細で正確な手術操作ができ.神経や耳下腺組織の損傷が少なく.顔面神経とその枝を最大限に正確に止血・保護し.腫瘍を完全に除去できる。 従来の手術と比較した顕微鏡手術の利点は.光源が明るく.顕微鏡下の組織は従来の手術で肉眼で見るものより約2～10倍大きくなります。 顕微鏡下の神経は銀白色で光沢があり.周囲組織とのコントラストがはっきりしていて.耳下腺管.細動脈.筋膜などと容易に識別できる。術中の視野は明瞭で止血が完全である。慎重に分離しなければならない部位では明るさと倍率を自由に調整できる。不注意で神経枝を損傷したり犠牲にしなければならない場合.容易に吻合または移植できる。手術者は座って操作するので.肉体的負担が小さい。 また.助手と術者の観察角度や視野が全く同じであるため.より効果的に手術や教育デモンストレーションに協力することができます[26]。
2.顔面神経欠損の即時端から端までの吻合修復末梢神経欠損は.神経全長の3％を超えないか.神経の直径の4倍以下であれば最も有効で.緊張のない端から端までの縫合が得られる[27]。 すなわち.顔面神経欠損が< 25pxであれば.< span=""> end-to-end縫合糸を得ることができる。 <この方法の主な利点は.ドナー神経が犠牲にならず.軸索芽が1つの吻合部をまたぐだけでよいことである。 したがって.神経延長術は.特定の欠損部において.神経移植術の代替となり得るのである [28] 。 75pxの顔面神経欠損を持つ患者において.顔面神経をlinear loadingとchordal loadingによりend-to-end tension-free suturesで急速に延長し.全体として満足のいく結果が得られたことから.この手法は神経移植に取って代わることができることが示唆されました[29]。
4.顔面神経欠損の橋渡し移植修復 3～150pxの顔面神経欠損例では.顔面神経欠損の橋渡し移植修復が最適であり.自家神経移植.同種神経線維組織ブリッジ.自家非神経他組織ブリッジ.合成物質ブリッジ.組織工学などが挙げられる。 これらには.シェブロン細胞と様々な神経栄養因子を含む人工カテーテルブリッジ.静脈性.変性骨格筋ブリッジ.および前処理（冷凍.凍結乾燥.放射線治療.前潰瘍およびエタノール漬け.胚神経移植）された同種神経移植片があります［30］。
V. フレイ症候群の予防に大きな進歩がありました
フレイ症候群は.味覚性発汗症候群としても知られ.耳下腺手術後に最も多い合併症で.臨床的には食事や味覚刺激時に耳下腺手術部位の皮膚が赤くなり発汗し.大きな痛みを引き起こす。 耳下腺手術後の最も多い合併症です。
フレイ症候群は.耳下腺の分泌を司る副交感神経が.汗腺の分泌や皮下血管を司る交感神経から術後に切り離されることによって起こるため.学者たちは自己または同種材料を用いて組織バリアを形成し.副交感神経と交感神経の経路を隔離し.フレイ症候群の発生を防止しています。 の症候群を防ぐことができました。 2本の神経切断部の再生が迷ったりずれたりするのを防ぐための被覆材として.胸鎖乳突筋フラップ.側頭筋膜フラップ.前腕フリーフラップ.大腿外側広筋膜フラップ.生体材料がよく使われる[31～33]。 しかし.これらの筋フラップや広範な筋膜フラップは.追加の外科的切開を必要とし.外傷性が高く.出血が多く.術後に追加の傷跡が残るため.多くの患者.特に若い患者には容易に受け入れられません。
近年.神経線維の不整列な成長を防ぐために.皮下脂肪と耳下腺筋膜の間にある別の構造レベルの組織であるSMAS（Superficial Musculoaponeurotic System）が使用されており.表側頭筋膜と続いて上方に.そして SMASは広頚筋の比較的緻密で強靭な弾力性のあるフラップであり.耳下腺を覆う筋膜の層は薄く緩やかで.剥離・分離が容易である。 この筋膜の層は緻密で強靭であり.手術時に耳下腺頬筋筋膜を温存することにより.残存する耳下腺と皮下組織との外傷を隔離し.耳下腺に分布する副交感神経線維と汗腺や皮膚血管に分布する交感神経線維の間違った方向への交差再生連関を遮断し.良好な結果が得られる[34,35]。 現在.SMASを温存する方法として.筋膜をフラップから分離しないnon-free preserving法と.フラップをSMASの表層側と深層側の両方で分離するfree preserving法があり.後者の方がより保護されています［36］。
VI.耳下腺手術における超音波ナイフの使用
超音波ナイフが組織を切断するメカニズムは.微小音響流と音響キャビテーション効果に加え.主に過渡衝撃加速度である。 超音波ナイフは.発電機の電気エネルギーを超音波の機械エネルギーに変換し.超音波周波数発電機を用いて金属チップを55kHzの超音波周波数で機械的に振動させ.組織内の水分を蒸発させ.タンパク質の水素結合を切断し.細胞を崩壊させて組織を切断・凝固させることにより.切断・止血を行うものです。
超音波ナイフは.従来のメスや電気ナイフと比較して.次のような多くの利点があります：（1）局所的なダメージが少ない。 超音波ナイフは.最大1mmまでの周辺組織にダメージを与えることができます。 (2) 迅速で確実な凝固。 直径3mmまでの血管を直接切断することができ.すぐに止血することができる [37 -38] 。 (3)クリアな術野。 超音波ナイフが組織を切断し.タンパク質の水素結合を切断し.内部の水分を蒸発させるので.煙や痂皮がほとんど出ない。 (4)安全に使用できる 導電性の粘着極板を患者の体に貼り付ける必要がないため.患者の生体を電流が通過することがなく.患者や医療スタッフが組織の電気火傷を経験しないだけでなく.各種モニタリング機器との電気的干渉も生じない。
2003年.ドイツの学者コッホら[39]は.初めて豚の耳下腺を使い.超音波ナイフ使用時の温度が周囲の腺や顔面神経に与える影響を調べ.組織範囲3mmが安全限界であると結論づけました。 耳下腺手術における超音波ナイフの使用は.主にその局所損傷の少なさと安全性に基づいており.顔面神経の枝を効果的に損傷から守り.術後の顔面麻痺のリスクを減らすことができる。同時に.迅速かつ確実な凝固により.血管が比較的密に分布する耳下腺領域で迅速かつ効果的に手術ができる[40]。 2009年.Huangらは内視鏡補助超音波ナイフによる耳下腺切除術を行い.耳の周囲に20～25mmの小さな切開を2箇所入れて手術を完了した。 実験グループと比較して.出血は有意に減少し.18人の患者全員が小切開の美容効果に満足した[13]。 超音波ナイフの止血原理を利用することで.手術中に耳下腺小葉の小さな管と肺胞を同時に閉塞することができ.術後の唾液瘻の発生を効果的に減らすことができます。内視鏡の使用と合わせて.顔の傷跡も少なく.患者の顔の美的要求にも適しています。
耳下腺の機能的な外科治療は.腫瘍の完全切除.徹底した術前準備.十分な安全マージンを前提とし.その上で初めて機能性のコアバリューを反映できる。つまり.患者のQOLを高めることを目的に.術部の耳下腺正常組織と隣接正常組織の機能を最大限に維持・回復させることである。 機能や美観を追求するあまり.恣意的な切除範囲の縮小.隠蔽切開の必要性.腫瘍の特徴の無視などは.治療成績を低下させることになります。 耳下腺手術の将来は.術前評価のための新しい画像診断技術.内視鏡技術の開発.腫瘍の完全切除だけでなく.審美的・機能的保存を達成するための新しい器具や材料の使用にかかっているのです。
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