高血圧と腎臓病は「相反するもの」と言う医師もいますが？ 高血圧と腎臓病はお互いの原因であり.またそれぞれの悪化要因でもあるということですが.この文章をどう解釈しますか？ 発症したら.医師の指示に従い積極的に治療し.適切な降圧剤を使用して血圧を適正に保つ必要があります。
1.高血圧と腎臓病の関係：相互の原因と悪化要因
高血圧は全身の臓器やシステムの病変を引き起こしますが.腎臓はその重要な標的臓器です。
主な症状は良性腎動脈硬化症と呼ばれる腎血管障害で.進行すると糸球体の萎縮や硬化が見られ.最終的には腎臓の機能が完全に失われる。
また.腎機能低下の過程では.腎臓からの水やナトリウムの排泄障害.血管内皮障害因子の増加.レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化などにより.血圧がさらに上昇することもあります。
悪性高血圧患者の63％から90％は.腎臓の構造的・機能的な障害が様々な程度で見られ.末期腎不全に急速に進行するというデータもあります。
2.慢性腎臓病の患者さんにとって.最適な血圧コントロールレベルとは？ とか.薬で治すには？
(1) 血圧低下の目標を明確にすること
高血圧を合併する慢性腎臓病（CKD）患者は.収縮期血圧（SBP）が140mmHg以上または拡張期血圧（DBP）が90mmHg以上で薬物による降圧治療を開始します。
降圧治療の目標は.アルブミン尿が30mg/d未満の場合は140/90mmHg未満.30～300mg/d以上の場合は130/80mmHg未満とし.60歳以上の患者には降圧治療の目標を緩和することが可能である。
(2) 高血圧と合併する慢性腎臓病を薬物療法で治療するには？
高血圧を合併した慢性腎臓病（CKD）患者には.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）/アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）.カルシウム拮抗薬（CCB）.α遮断薬.β遮断薬.利尿薬が初期薬として選択されることがあります。
– アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）/アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）は.降圧効果のみならず.慢性腎臓病（CKD）患者におけるタンパク尿の減少.腎機能減退の遅延.腎臓予後の改善などの効果が期待できる薬剤です。 初期降圧療法としては.ACEI（カプトプリル.ベナゼプリルなど）またはARB（バルサルタン.ロサルタンなど）の単独または併用が望ましいが.両剤の併用は推奨されない。 なお.投与後に血中クレアチニンが基礎値から30％上昇した場合も注意が必要であり.30％を超えた場合は減量または中止を検討する。
– カルシウム拮抗薬（CCB）にはジヒドロピリジン系と非ジヒドロピリジン系があり.その腎保護能は降圧作用に大きく依存する。 糸球体濾過量（GFR）が30mI/（min-1.73m2）以上の患者（CKDステージ1～3）にはヒドロクロロチアジドなどのチアジド系利尿薬が有効で.GFR＜30mI/（min-1.73m2）の患者（CKDステージ4～5）ではフロセミドなどのタブ利尿薬が使用可能である。 急激な利尿は.血液量減少や低血圧.糸球体濾過量（GFR）の減少につながるため.利尿剤は低用量で使用する必要があります。 アルドステロン拮抗薬とACEIまたはARBの併用は.腎機能悪化および高カリウム血症発症のリスクを加速する可能性があります。
– β遮断薬は交感神経の過剰な活性化を抑制し降圧効果を発揮するが.α遮断薬とβ遮断薬は心腎保護作用の発揮に優れ.慢性腎臓病（CKD）患者の降圧治療に時期を分けて使用することが可能である。 他の降圧剤.例えばα1-ブロッカーや中枢性αアゴニストなどを適宜併用することが可能です。
(3)末期腎不全透析患者の血圧管理はどの程度が最適か？
難治性高血圧を呈し.複数の降圧剤の併用が必要な患者もいる。
血液透析患者へのRAS阻害剤の使用は.カリウム値およびクレアチニン値をモニターする必要があります。 重篤な低血圧を避けるため.透析血液量の急激な減少局面での降圧剤の使用は避けることが重要です。
降圧剤の投与量は.血行動態の変化や透析による薬剤のクリアランスを考慮して調整する必要があります。
透析前やクリニックで測定した血圧は.透析患者さんの平均血圧をよく反映しておらず.患者さんには家庭血圧の測定が推奨されています。 透析患者の血圧変動は過大であってはならず.透析後の理想的な収縮期血圧の目標は120～140mmHgである。
参考文献
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