[概要】 目的 外傷性進行性硬膜外血腫（TPEDH）の臨床的特徴および早期診断・治療法について検討すること。） 方法 93例のTPEDHの臨床データ.画像データ.予後結果をレトロスペクティブにまとめ.文献と合わせて分析した。 結果 このグループの93例のうち，男性72例，女性21例，平均年齢33±12歳，受傷からTPEDH診断までの平均時間は8±13時間，最初のCT検査で少量の出血を伴う拡大が41例，新しい血腫が52例，うち28例は減圧のための最初の開頭術後に発生した。 血腫の発生部位は頭頂・前頭側頭部に最も多く（54％）.次いで前頭部.頭頂部.頭頂・後頭部.後頭部で.このうち83例は片側性.10例は両側性であった。 臨床症状としては.意識の悪化が最も多く.術後は頭蓋内圧の上昇が最も顕著な症状であった。 このうち5例は保存的治療.88例は外科的治療を行い.そのうち33例は同時に骨フラップを切除した。83例はTPEDHに骨折が存在していた。 GOSスコアは56例で5.20例で4.10例で3.3例で2.4例で1となって退院している。 結論 TPEDHは受傷後12時間以内にほとんど発生し.衝撃を受けた部位に最も多く.頭蓋骨骨折がその発生の根本的な要因である。 動的な神経学的状態評価とCTレビューが早期診断に役立ち.占拠作用を持つTPEDHを適時に外科的に除去することで予後を改善することができます。 [キーワード】 頭蓋外傷.進行性硬膜外血腫.CTスキャン.予後 外傷性硬膜外血腫（EDH）は急性頭蓋内血腫の約22～29％を占め.その多くは受傷後最初のCTスキャンで診断され.迅速かつ確実な治療により良好な予後を得ることができます。 しかし.一部のEDHは進行性に発症し.特に病院前救急医療の発達や画像診断機器の利用が可能になると.そのような血腫の発生率は著しく増加します。 適時に発見し.確定的な処置を施さなければ.患者の予後を左右することになります。 本論文では.外傷性進行性硬膜外血腫（TPEDH）93例のレトロスペクティブレビューを行い.臨床的特徴や初期管理の経験について考察した。 データ・方法 1.対象基準およびCTフォローアップ方法：頭蓋脳外傷後12時間以内に来院し.第1回頭蓋CT検査後.第2回頭蓋CT検査または/および第1回CT検査で血腫部位のないEDHを外科的に確認.または第1回CT検査で少量（幕上15ml以下.幕下10ml以下）出血の拡大（出血量25％以上増加のもの）を確認した。 凝固異常の既往のある方.抗凝固剤投与中の方は.このレトロスペクティブな統計から除外しました。 患者は.来院時の最初のバイタルサイン.神経学的状態.全身状態の評価後.直ちに最初の頭蓋CTスキャンが行われた。 緊急手術が必要な患者に対しては，新たな神経学的異常が出現した場合は術後すぐに初回の頭蓋CT検査を行い，状態が安定した患者に対しては術後6時間以内に頭蓋CT検査をルーチンに繰り返し行い，初期に保存的治療を行った患者に対しては初回頭蓋CT検査後6時間以内に，臨床モニタリング結果に従って必要な動的頭蓋CTフォローアップを行った． 2.一般データ：男性72名.女性21名.年齢：52～71歳.平均年齢33±12歳.受傷原因：交通事故69例.転倒負傷16例.打撲3例.平地転倒5例.力部位：前頭13例.側頭部29例.後頭部17例.後頭部8例.重力26例である。 受診時のGlasgow Coma Scale（GCS）：3～5点1例.6～8点17例.9～12点39例.13～14点36例。 瞳孔検査：両側拡張瞳孔と光線反射消失4例.片側拡張瞳孔と光線反射消失9例.両側狭小瞳孔と光線反射鈍化11例.正常瞳孔69例。 四肢の複合骨折は11例.肺挫傷は13例であったが.このグループには複合ショックはなかった。 3.初期管理および受傷後最初のCTスキャン結果：このグループでは.診察後すぐに末梢血を採取してルーチンの血液・凝固指数検査を行い.必要な人には静脈アクセスを開設した。 受傷から初回CT検査までの時間：1～3時間以内，平均1±0.5時間 初回CT所見：脳腫脹を伴う片側前頭側頭骨下血腫（SDH）18例，片側EDH4例，脳挫傷を伴う側頭骨開放損傷1例，小さな局所硬膜上出血を伴う頭蓋骨骨折41例，片側SDH 5例，頭蓋骨骨折および/またはSAH24例． /初回のCTスキャンは22例で実施しました。 このグループでは，初回CT検査で占拠効果を示したSDHとEDHの22例と開放性損傷の1例に対して，全身麻酔下で緊急開頭手術を行い，血腫除去，デブリードマンによる減圧を行った（片側21例，両側1例）． 残りの70例は，頭蓋脳外傷の診断と治療のためのガイドラインに従って標準的な治療を行い，意識と神経徴候の変化を注意深く観察し，入院後6時間以内に再度頭蓋CTスキャンを実施した． 4.CT経過観察所見と治療方法：入院後保存的治療を行った70例のうち.CT経過観察で占拠作用を伴う進行性血腫を認めた5例に対し.直ちに頭蓋血腫除去・減圧術を実施した。 上記の緊急開頭術を行った28例のうち.10例に術中脳腫脹があり.閉頭直後にCTスキャンを確認したところ.9例に対側側頭頂・後頭頂EDH.1例に両側後頭頂EDH.残りの18例は術後6時間以内の確認で10例に対側.5例に同側.2例に両側後頭頂EDH.1例に同側頭頂EDHが確認されました。 この28例のTPEDHのうち.全例が血腫除去のために再手術され.11例は同時に骨フラップが除去された。 残りの65例のうち.41例は硬膜外出血が拡大し.3例は臨床症状が安定したため保存的治療を行い.残りの38例は意識が悪化する傾向があったため外科的に血腫を除去し.うち11例は骨フラップを除去しました。 初回CT検査で片側SDHであった5例のうち，4例は経過観察で対側EDHを伴うSDHの消失を認め，1例は対側TPEDHの拡大と同側脳挫傷を認め，これらも外科的に除去された． 初回のCTスキャンで単純な頭蓋骨骨折または/およびSAHを認めた24例のうち，追跡CTスキャンでPTEDHを認めたのは片側18例，両側6例であった． この24例のうち.22例は血腫の外科的除去を行い.2例は保存的治療を行った。 5.診断時のTPEDHの主な症状：このグループでは.受傷後3～96時間（平均8±13時間）の間に診断され.4d以内に診断された1例と3d以内に診断された1例を除き.88％が受傷後12時間以内に診断された。 診断時の主な症状は.緊急手術した28例のうち.10例に術中脳腫脹.8例に頭蓋内圧モニタリングの圧上昇.3例に術後対側瞳孔の拡張.7例に特に症状はなく術後にルーチンCTレビューで診断確定.残りの65例のうち35例に意識悪化.27例に嘔吐を伴う頭痛.3例にルーチンCTレビューで診断確定である。 A 受傷1時間後のCTで脳腫脹を伴う左側頭頭頂部SDH.B 左側頭頂部減圧直後のCT。 結果 来院後の凝固指標の結果.血小板数.PT.PTTはいずれも正常範囲内。 TPEDH発生部位：前頭13例.前頭側頭部24例.側頭部上26例.上11例.後頭部上10例.後頭部9例。 このうち.11人が両側性で.82人が片側性であった。 外科的治療を行った88例のうち.79例（90％）で血腫部位の頭蓋骨骨折の存在が確認され.保存的治療を行った5例では.4例（80％）でCTスキャンにより頭蓋骨骨折が確認された。 術中に出血源を明確に特定できたのは76例で，そのすべてが骨折部位のプレートバリアからの出血であり，静脈洞出血を合併した13例，動脈出血を合併した14例を含む；血腫量：20～30 mlが42例，30～50 mlが32例，50 ml超が19例であった． 保存的治療を行った5例では.血腫は安定し.徐々に吸収されました。 A術後1時間CT左側頭頂部等密度薄層EDH，B術後4時間CT左側頭頂部TPEDH このグループの死亡例は4例で，罹患率および死亡率は4,3％，死因：脳内再出血2例，大規模脳梗塞2例，4例中3例が片側SDHのデブライドおよび除圧中に生じた対側EDHによる脳腫脹，1例は複数の脳挫傷を合併したものである． 入院期間は10-45日（平均14±8日）で，退院時のGlasgow Outcome Scale（GOS）スコアは，56例で5，20例で4，10例で3，3例で2，4例で1であった． 退院後6ヶ月の経過観察の結果.スコア5が68例.スコア4が11例.スコア3が7例.スコア2が1例.スコア1が6例で.このうち水頭症のため頭蓋修復を行ったのが14例.心室-腹腔シャントを行ったのが2例.退院時スコア2の3例のうち肺感染により2例が死亡しています。 考察 頭蓋脳外傷後の二次性頭蓋内出血の発症時期は，様々な要因に影響されるため，臨床的には多様である。 臨床研究によると.脳外傷後の患者の35-65％において.二次的な脳虚血.出血.水腫により進行性の臨床症状が増悪することが判明している。 臨床的悪化のリスクを5倍に高める進行性出血性障害（PHI）は.頭蓋脳外傷患者の障害や死亡の主な原因であり.TPEDHは.早期に診断して迅速に管理すれば.傷病者の予後を大幅に改善できるPHIの主要なタイプの一つである。 TPEDHのメカニズムについては.さまざまな見解があります。 多くの学者は.衝撃を受けた部位の頭蓋骨または/および硬膜の損傷がTPEDH発症の根本的な要因であり.損傷後に起こる頭蓋内高血圧および低血圧状態は.損傷直後の出血に対する防御機構であると考えています。 頭蓋内圧を下げる治療（脳浮腫を抑えるための脱水療法.過呼吸.バルビツール酸療法など）や.血腫除去のための開頭手術などの減圧術を行うと.この保護作用がなくなり.既存の出血源が出血してTPEDHを形成し始める。また受傷後の脳脊髄液漏出や脳室外排出も.頭蓋内圧を下げ.低血圧を誘発することがある。 TPEDHも発生する可能性があります。 また.傷害後の凝固異常がTPEDHの発症に関連している可能性も示唆されています。 当グループでは.TPEDH発症の素因となる減圧手術後に28例が発症したが.受傷後の凝固指標に血小板数.PT.PTTの異常は認められず.TPEDH発症に凝固異常があったとは断定できない。 本グループのデータと文献から.TPEDHの臨床的特徴は以下の通りである。 1.主に外傷部位に発生し.前頭葉と頭頂葉が最も多く（本グループでは54%）.次いで前頭葉.後頭葉.頭頂葉.後頭葉の順であった。 TPEDHでの頭蓋骨骨折の存在がこのグループの89％を占め，一方，骨折部位のプレートバリアからの出血と静脈洞からの静脈出血が主な出血源であるため，受傷後最初のCTスキャンでは，少量の混合密度影を示すか出血がないことが多かった，3. 患者によっては.明らかな臨床的変化がなく.ルーチンの画像検査によってのみ早期発見が可能である；4． 24時間以内が最も多く.亜急性期に発生する場合もある。 このグループの4例では.病院からの最初のCTスキャンで片側にSDHを示し.その後の5時間以内のCTレビューでSDHの消散と対側へのTPEDHの形成が認められたことが注目されます。 図3の場合.最初のCTスキャンに基づく開頭術は重大な悪影響を及ぼしただろう。 さらに.TPEDHの患者の中には.臨床的に有意な異常が認められないこともあるので.特に.院内検査が非常に短く.受傷後1h以上の間隔をおいて紹介された患者には.受傷後最初のCTスキャンから6h以内にルーチンで頭蓋CTレビューを行い.進行性の変化が起こるかどうか観察することを提唱しています。 減圧後のTPEDHは.対側.同側.両側のいずれでも起こりうる。 患者の状態が許せば.新たな出血と部位を明らかにするため.手術の探査が盲目にならないように.直ちに頭蓋CT検査を見直すべきである。 患者の状態が動員を許さず.衝撃を受けた部位に頭蓋骨骨折があることが明らかな場合.探索的手術が可能です。 TPEDHの予後は.早期に診断を確定し.迅速に管理できるかどうかに密接に関係しています。 TPEDHの早期発見には.神経学的状態の比較観察が重要であり.特に意識状態の定量的評価が重要である。 また.受傷後のICP連続モニタリングにより.特に鎮静や強心薬の維持が必要な患者において.臨床症状より先に頭蓋内血腫や脳浮腫の発生を適時に判断することができます。 TPEDHの早期発見にはDynamic CTによる経過観察が重要であり.本グループではCTスキャンによる経過観察がTPEDHの早期発見に貢献した。また.本グループでは退院時の予後が82％（GOS≧4点）と良好であり.このプロトコルの価値を裏付けている。 今後.モバイルCTを使用することで.患者の移動が減り.TPEDHの早期診断に役立つと思われます。 EDHは通常.再吸収に時間がかかるため.占拠作用のある患者には.たとえ重大な神経障害がなくても.積極的に血腫を外科的に除去することを勧めています。 予後に影響を与える主な要因は.早期診断と確実な管理以外に.主に複合脳損傷の範囲と重症度に依存します。 このグループの死亡例4例のうち，2例は術後に進行性の脳内血腫を，2例は大量の脳梗塞を発症し，最終的に悪性頭蓋内圧亢進症で死亡した。 TPEDHの予後改善には，やはり頭蓋内圧亢進症の早期制御と合併症などの二次障害の軽減が重要な要素であることが分かる。