市中肺炎（CAP）とは.病院外で発生した感染性肺実質（肺胞壁を含む.広義の間質性肺）の炎症であり.潜伏期間の定められた病原体感染により入院後平均潜伏期間内に発症する肺炎を含みます。
I. に基づくCAPの臨床診断
1.新たに発症した咳と痰.または膿性痰を伴う既存の呼吸器疾患の症状の悪化；胸痛を伴うか伴わない。
2, 38度以上の発熱。
3.固形肺徴候および/または湿潤ラ音。
4.WBC>10×10^9/Lまたは<4×10^9/Lで.核の左シフトを伴うか.伴わない。
5, 胸部X線検査で胸水の有無を問わず.ラメラ状または斑状の浸潤性陰影または間質性変化が認められる。
上記1～4のいずれかに5を加え.結核.肺腫瘍.非感染性間質性肺疾患.肺水腫.肺無気肺.肺塞栓症.肺好酸球性浸潤.肺血管炎を除くことにより.臨床診断を確定することができる。
診断確定後.重症度に応じて入院の可否を判断するため.迅速かつ正確な病態の把握が必要である。
CAPの重症度評価
以下のいずれかの症状.特に2つの症状の併存は.重症度や肺炎増悪の危険因子の存在を示すことが多く.条件が許せば入院が勧められる。
1. 年齢が65歳以上
2.基礎疾患および関連因子の存在：慢性閉塞性肺疾患.糖尿病.慢性心不全または腎不全.吸入または吸引しやすい因子.過去1年以内のCAPによる入院歴.精神状態の変化.脾臓摘出後の状態.慢性アルコール中毒または栄養失調など。
3.異常徴候：呼吸数30回/分以上.脈拍120回/分以上.血圧90/60mmHg未満.体温40℃以上35℃未満.意識障害.敗血症.髄膜炎などの肺外感染性病変があること。
4. 検査・画像異常。血液ルーチン。WBC>20×10^9/L.または<4×10^9/L.または好中球数<1×10^9/L.空気呼吸時のPaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300またはPaCO2>50mmHg.血液クレアチニン（Scr）>106μmol/Lまたは血液尿素窒素（BUN）>7. 1mmol/L；Hb<90g/Lまたは赤血球圧積（HCT）<30％；血漿アルブミン<2.5g/L；敗血症またはびまん性血管内凝固（DIC）の証拠があること。例えば.血液培養陽性.代謝性アシドーシス.プロトロンビン時間（PT）および部分トロンボプラスチン時間（PTT）の延長.血小板減少症；X線胸部病変が1葉以上に及ぶ.キャビテーション.病変の急速な広がり.胸水が存在する.などです。
以下の状態は.ほとんどが重症肺炎の症状であり.呼吸不全.肺脳症.循環器障害.腎不全.全身性炎症反応症候群などの可能性が示唆され.注意深く観察し.積極的に治療する必要があります。
1, 意識障害。
2.呼吸数30回/分以上。
3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300.人工呼吸治療を実施する必要がある。
4.血圧<90/60mmHg。
5.胸部X線は両側または多葉肺病変を示し.または入院後48時間以内に病変拡大≥50％。
6.乏尿：尿量<20ml/h.または<80ml/4h.または透析治療を必要とする急性腎不全。
第三に.抗生物質の選択
市中肺炎の薬剤耐性菌が多数出現し.治療が困難に直面しているため.国内外の治療ガイドラインを繰り返し改訂・更新し.疾患を総合的に評価して治療ガイドラインを決定しています。薬の経験的治療の混乱を避けるために.薬の過剰と不適切な使用の現象を修正するために.抗生物質の選択の圧力を減らすために.薬剤耐性を防ぐために.予後を改善し.保存するために考慮すべき最も重要な要因は.次のとおりです。
経験的治療。病原性のエビデンスが得られていない初期には経験的治療が必要であり.抗生物質の副作用を考慮した上で.早期.有効.フルコース.適量を原則とする。
市中肺炎の病原体は多岐にわたるが，大規模臨床研究によると，やはり肺炎球菌，マイコプラズマ，クラミジア，インフルエンザ菌が最も検出率の高い菌であることが確認されている。そのため.臨床的には.できるだけ早く症状を抑え.治療期間を短縮し.抗生物質の長期投与による副作用や臓器障害を軽減するために.病原性細菌を包括的にカバーできる抗生物質が優先的に選択されることが多い。
β-ラクタム系とマクロライド系の併用が選択されることが多く.フルオロキノロン系単独でも上記2剤の併用と同等の効果が得られることが研究されています。臨床的には.患者の年齢（16歳未満の患者にはキノロン系抗菌薬は禁忌）.基礎疾患（既往症.肺の構造変化を伴う.緑膿菌と合併することが多い患者の気管支拡張など）.過去の薬剤使用.感受性.耐性に応じて.適宜選択する。
3～5日間.従来の治療で効果がない場合は.抗生物質の変更を検討する。緑膿菌.クレブシエラ肺炎球菌.大腸菌などの検出率が高まり.特に重症肺炎患者では.肺炎球菌.好気性グラム陰性菌.レジオネラニューモフィラ.肺炎マイコプラズマ.呼吸器ウイルス.ヘモフィルスインフルエンザ菌などが原因菌として多く見られるようになった。このような状況に対しては.薬剤感受性試験と患者自身の要因を組み合わせて.適時.感受性の高い抗生物質への切り替えを行うことが必要である。
なお.重症肺炎の患者は代謝亢進状態にあることが多く.栄養補給は非常に重要である。生体の栄養状態は.効果的な薬物代謝を確保するための基礎となるものである。臓器サポートが重要 全身的な炎症反応の段階まで進行すると.すべての臓器がダメージを受けるため.適時の対症療法が予後に好影響を与えます。
市中肺炎の非定型症状.病気の進行が遅い.発見が遅い.すでに機序変化が形成されている患者さんでは.血液活性化薬を適切に適用することで.病変部の吸収を促進し.永久的局所障害の形成を防ぎ.正常機能をできる限り回復させることができます。
市中肺炎の発生率の高さ.病原細菌のスペクトルの拡大.薬剤耐性株の出現は.臨床治療に一定の困難をもたらす。こうした変化による重症肺炎患者の増加は.抗生物質を適切に適用し.早期経験的治療の成功率を高め.病気の経過を短縮し.予後を改善させることが必要である。
皆様におかれましては.適時の受診と定期的な治療をお願いいたします。