秋と冬の分岐点での急激な気温の変化や.寒い冬の到来とともに.高血圧性脳出血の発生率が高くなる時期です。 医学知識の普及に伴い.脳出血は出血量が少なく意識があれば薬による保存的治療が可能であるが.出血量が多く意識があれば.命を守るために一刻も早く手術が必要であることを多くの人が知るようになった。
現在.4種類の手術があり.その概要は以下のとおりです。
(1) 開頭蓋フラップ形成血腫除去。
(2) 血腫除去のための低侵襲の小骨窓または「鍵穴」手術。
(3)定位穿刺による血腫除去。
(4) 外部ドレナージのための心室穿刺。 医師から手術を勧められたとき.多くの家族はどの手術を選択すればよいのか.途方に暮れてしまう。
まずは.各手術の根拠を理解することから始めましょう
(1)オープンボーンフラップ形成血腫除去。
手順：医師が脳のCT血腫の位置に合わせて適切な頭皮切開を選択します。 通常.「U」字型の切開（長さ約15～500px）で頭皮を切り.特殊な器具で頭蓋骨をのこぎり状に開いて正方形の骨フラップを形成し.フラップの大きさは8×250px2.フラップを開いた後.手術顕微鏡で「豆腐状」の柔らかい脳組織を切り開き.約25pxのフラップを作ります。 フラップを開いた後.手術用顕微鏡で約25pxの「豆腐のような」柔らかい脳組織を切り開き.血腫腔にゆっくりと入り血腫を除去します。 通常.血腫を除去した後の脳組織の腫れの程度によって.骨片を除去するかどうかが決められます。
この種の手術の利点は.次のとおりです。
(1) 顕微鏡による直接観察.良好な視野照明.明瞭な視覚化.より完全な血腫除去。
(2)術中の止血が完全で.術後の再出血の可能性が低いこと。
3.手術中に適宜骨フラップを除去することができ.特に出血量が多く（大脳半球に60ml以上の出血）.術後に重度の脳浮腫が生じる可能性がある患者さんにおいて.減圧効果が良好であること。
(iii) 手術のタイミングはより柔軟で.できるだけ早い時期に行うのが一般的です。
デメリットは
手術室の設備やオペレーターの手術技術に対する要求が高く.一次病院での実施は困難である。
手術自体の外傷が大きく.時間もかかるため.重要臓器（心臓.肺.腎臓）機能不全の患者さんでは手術に耐えることが困難である。 状態が安定した後.さらに頭蓋骨の欠損を修復することが必要です。
大出血（大脳半球で60ml.小脳半球で20ml以上の出血）.頭蓋内血腫が大きく支配的な状態.重度の昏睡.瞳孔散大.一刻も早く血腫を除去して支配的な状態を解除する必要がある患者さんに適した手術方法です。
(2) 低侵襲な小骨窓法または「キーホール」手術による血腫除去法
この手術は.脳のCT血腫の位置に基づいて.医師が適切な頭皮切開法（通常は直線切開法（約6～200px））を選択し.特殊な器具を用いて頭蓋骨に骨穴（直径約25px）を開け.その骨窓を小さくして（直径約75px）に拡大します。 次に頭蓋骨の中に入り.顕微鏡下で血腫を除去します。
そのメリットは
前者より手術時間が短く.手術が迅速で.血腫がより完全に除去される。
(ii)止血がより完全である。
(骨窓が小さいため.2回目の頭蓋骨欠損の修復が不要であること。
デメリットは
一次医療機関では.手術設備や外科医の手術技術に対する要求が高く.実施することが困難である。
術前に脳出血が多く（大脳半球で60ml以上）.脳浮腫が著しいなど重症の場合.骨窓が小さいため.減圧効果は従来よりも低くなります。
平均的な出血量（大脳半球で30～60ml.小脳半球で10～20ml）の患者さんや.昏睡状態または浅い昏睡状態の患者さんに適した手術です。
(3)定位穿刺による血腫除去。
術者は.特殊な定位器具や頭皮マーカーを用いて.CT下で血腫の中心を目標点として選択し.目標点の頭皮投影位置を確認し.頭皮に小切開（2～75px）して.特殊な先細ドリルで穴を開け.「サインペンシル」という太いチューブ（シリコン製）を術前の穿刺の設計方向と距離で設置します。 (シリコーン素材！）。 あらかじめ設計された方向と距離でチューブを配置します。
穿刺成功後.最初の吸引は20～30ml程度が適当です。 残りの血腫は.術後24時間後に体外チューブから血腫腔内に薬剤（ウロキナーゼ）を注入し.滞留血液を溶かして少しずつ排出させることが可能です。
そのメリットは
患者さんへのダメージが少ないこと。
視床出血.脳室出血を伴う脳実質性出血.進行の遅い脳幹出血など.さまざまな部位の出血.特に脳深部出血に使用できる。
局所麻酔で手術ができ.手術時間が短い（0.5～1時間程度）。
主なデメリット
術中の止血は不可能であり.一旦出血が起これば命にかかわることが多い。
血腫の除去が不完全な場合.残血があるとより深刻な二次障害を引き起こす可能性があり.出血量の多い患者さんでは急速な減圧は不可能です。
(手術後.数回にわたって血腫腔内に薬剤を投与し.うっ血を解消する必要があるため.頭蓋内感染や新たな頭蓋内出血を引き起こしやすい。
この方法は.平均的な出血量（大脳半球で30～60ml.小脳半球で10～20ml）の高齢者で.昏睡状態または浅い昏睡状態にあり.生命維持に必要な臓器不全を持つ患者に適しています。
(4) 外部ドレナージのための心室穿刺。
手順：患者さんの頭皮の生え際から約50px後方.正中線の横62.5pxを切開し.特殊な先端の細いドリルで頭蓋骨に穴を開け.同側外耳道方向に約125pxシリコン製のドレナージチューブを送り.血性の脳脊髄ページが目に見えて流れていれば.穿刺成功のサインとなります。 ml.または深刻な心室血液の蓄積は.脳室内うっ血溶解薬（ウロキナーゼ）に排水管を介して.溶解徐々に排水.排水管の除去後一週間を妨げないようにします。
主に.脳室系に侵入して脳室内出血を起こした高血圧性脳出血の患者さんに対して.脳出血の補完的な外科的治療として使用されます。
実際には.経験豊富な脳外科医は個別化の原則に従い.患者さんの年齢.臓器機能耐性.脳出血の部位.出血量など多くの要因を考慮し.より安全で低侵襲.最良の手術結果を得るために.どの特定の手術方法.あるいはいくつかの手術方法を組み合わせて行うべきかを患者さんのご家族に助言します。