甲状腺機能亢進症は最も一般的なもので.中国での有病率は約1.2％です。 近年.バセドウ病甲状腺機能亢進症の患者数は増加傾向にあり.その治療をより標準化するために.核医学の専門家が2年間にわたり.バセドウ病甲状腺機能亢進症の治療に関する臨床的問題点について本コンセンサスを作成しました。
I. 定義と病因
甲状腺機能亢進症とは.甲状腺が機能不全に陥り.甲状腺ホルモンを過剰に分泌して血液中に放出し.全身の組織や臓器に作用することにより.新陳代謝が活発になり.神経心理学的興奮が高まる臨床症候群のことです。
主な原因としては.バセドウ病甲状腺機能亢進症.中毒性多結節性甲状腺腫.甲状腺腺腫（プランマー病）.各種甲状腺炎の甲状腺機能亢進期.その他特殊なタイプの甲状腺機能亢進症が挙げられます。 バセドウ病は最も多く.甲状腺機能亢進症全体の約85％を占めています。 このコンセンサスはバセドウ病甲状腺機能亢進症だけを取り上げています。
バセドウ病甲状腺機能亢進症は.甲状腺ホルモンの異常分泌を特徴とする臓器特異的自己免疫疾患で.その発症は遺伝的要因と環境要因の複合的な結果であるとされています。
クリニカルプレゼンテーション
バセドウ病甲状腺機能亢進症の臨床症状は.病気の経過によって異なり.単一システムまたは複数のシステムにおける異常な興奮や代謝の変化によって特徴づけられることがあります。 代表的な症状としては.興奮または過敏.不眠.動悸.疲労.震え.暑さへの恐怖.過度の発汗.体重減少.食欲不振.便の回数増加または下痢.女性では過少月経が挙げられます。その他の臨床症状としては.羞明.流涙.視力のかすみと低下.眼瞼下垂.皮膚の発赤やかゆみ.下肢の腫脹.近位筋の進行性脱力や萎縮.周期性麻痺などがあります。 少数の患者.特に高齢者では.徴候や症状が非典型的で.衰弱.食欲不振.抑うつ.無気力.著しい体重減少が現れます（無関心型甲状腺機能亢進症）。 その他のまれな初発症状としては.発熱.首の腫れや痛み.原因不明の失神などがあります。
バセドウ病甲状腺機能亢進症の兆候はさまざまです。 ほとんどの患者さんは.甲状腺の腫大の程度は様々で.びまん性で中程度の感触（病気が長引いたり.ヨウ素を含む食品を摂取すると固くなることがある）.圧迫痛はなく.甲状腺の上下の極で触知できる震動.聴診で血管音が特徴的です。
聴診で血管雑音が聞こえることがあります。 甲状腺機能亢進症が長く続くと.頸部の血管が肥大し.血管の脈動が顕著になることがあります。 併存疾患があれば.その兆候や症状もある。
検体検査・画像検査
1.甲状腺ホルモンと甲状腺刺激ホルモン。 血清中の甲状腺ホルモン成分には.総サイロキシン.遊離サイロキシン.総トリヨードサイロニン.遊離トリヨードサイロニンがあり.甲状腺の機能状態を正確に反映するために測定されるものである。 これらの測定は.甲状腺の機能状態を正確に反映するものです。 高感度血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）値は.現在.甲状腺機能亢進症の診断の第一選択として国際的に認められており.甲状腺機能亢進症をスクリーニングするための単一の指標として使用することが可能です。 TSH検査結果の解析には.多くの妨害因子を排除する必要がある。
2.甲状腺自己抗体。 甲状腺自己抗体は.甲状腺機能亢進症の病因診断.鑑別診断.有効性評価.予後判定に重要である。 甲状腺自己抗体の検査は.抗サイロペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）.抗サイログロブリン抗体（TgAb）.甲状腺刺激ホルモン（TRA）受容体抗体などがルーチンに行われます。バセドウ病甲状腺機能亢進症では.これらの抗体がすべて陽性に発現する可能性があり.TRAbが陽性であれば.より臨床的に重要である。
3.甲状腺の取り込み検査 甲状腺摂取率の上昇は.バセドウ病甲状腺機能亢進症の診断や鑑別診断において重要な指標であり.治療量を算出するための主な根拠の一つとなっています。
4.甲状腺核種イメージングと超音波。 甲状腺核種画像や甲状腺超音波を使用することで.甲状腺の質量を推定し.治療量を算出することができます。 サイロキシン画像は甲状腺結節の性質を判断するのに役立ち.結節性甲状腺腫を伴うバセドウ病甲状腺機能亢進症の診断と鑑別診断に非常に重要です。 甲状腺の超音波検査では.バセドウ病甲状腺機能亢進症の患者様の甲状腺組織の形や大きさ.血流の変化がわかり.甲状腺結節や頸部リンパ節の存在を検出することが可能です。
IV. 診断
バセドウ病甲状腺機能亢進症の診断基準。
(1) 甲状腺機能亢進症によくみられる臨床症状。
(2) 身体所見や画像検査で甲状腺のびまん性腫大が認められること（まれに甲状腺の明らかな腫大がない場合もある）。
(3)血清TSH値の低下と血清甲状腺ホルモン値の上昇。
(4)眼球突出などの浸潤性眼球徴候。
(5) 前脛骨粘液性浮腫。
(6) TRAbまたは甲状腺刺激抗体(TSAb)が陽性である。
(7)甲状腺の取り込み率の向上。
上記の基準のうち.(1)(2)(3)は診断に必須であり.(4)(5)(6)(7)は診断の補助基準として.診断をより明確にすることができます。 上記には.潜在性甲状腺機能亢進症は含まれません。
不整脈.周期性麻痺.下痢.発作性高血圧などの甲状腺機能亢進症の非典型的な臨床症状を示す患者が少なからずいるが.臨床的には誤診されることがあり.血清甲状腺ホルモンやTSH測定などの検査を組み合わせて初めて診断が明確になる。
V. 鑑別診断
1.バセドウ病甲状腺機能亢進症と甲状腺炎による甲状腺ホルモン漏出による甲状腺中毒症との鑑別。 両者とも臨床的な甲状腺中毒症.甲状腺腫.血清甲状腺ホルモン値の上昇を認める。 鑑別診断は.病歴.特異的徴候.甲状腺の取り込み率.血清TRAb検査に基づいて行われます。
バセドウ病甲状腺機能亢進症は.自律神経失調症の甲状腺腺腫や結節性中毒性甲状腺腫と区別されます。 バセドウ病甲状腺機能亢進症は.浸潤性眼瞼下垂と前脛骨粘液水腫を認める場合に起こりやすく.後者2つは.顕著な孤立性または多発性の甲状腺結節を認める場合に起こりやすい。 後者の2つは.甲状腺核種画像で「ホット」結節として現れ.周囲と対側の甲状腺組織はかすか.あるいは全く描出されない。
3.バセドウ病甲状腺機能亢進症と橋本病甲状腺機能亢進症（ハシトキシ症）の鑑別。 橋本甲状腺機能亢進症とは.橋本甲状腺炎（慢性リンパ性甲状腺炎）とバセドウ病甲状腺機能亢進症を合併し.甲状腺生検により両病変の存在が確認されたものを指します。 本疾患は.典型的な甲状腺機能亢進症の臨床像と検査所見を有し.血清TgAbとTPOAbが異常に高値である。 TSAbが優位な場合はバセドウ病甲状腺機能亢進症.TPOAbが優位な場合は橋本病甲状腺炎となります。 橋本甲状腺炎の患者さんの中には.早期に炎症による濾胞の破壊と甲状腺ホルモンの漏出が起こり.一過性の甲状腺中毒症を起こす方が少なからずおり.橋本偽性甲状腺機能亢進症.橋本一過性甲状腺中毒症と呼ばれることがあります。 これらの患者さんには.甲状腺中毒症の症状があり.取り込み率が上昇しますが.通常.甲状腺中毒症は短期間で自然に治り.甲状腺の生検で典型的な橋本甲状腺炎の変化が認められます。
4.TSHの上昇および/または低下の他の原因との鑑別。 例えば.甲状腺ホルモン抵抗性症候群.重症全身疾患.下垂体病変.エストロゲンやグルココルチコイドの使用後の甲状腺ホルモンの上昇などである。
VI. バセドウ病甲状腺機能亢進症の治療の基本原則
ヨウ素（I）は甲状腺ホルモンの合成原料の一つで.ナトリウム／ヨウ素トランスポーター／シンポーター（NIS）を介して甲状腺濾胞細胞に取り込まれる。甲状腺における有効半減期は約3.5-4.5日であり.1回の治療用投与による甲状腺への作用時間は30-60日.あるいはそれ以上になることもある。
生体組織における放射線の平均飛距離は約0.8mmで.甲状腺に入った後.ほぼすべてのエネルギーが甲状腺組織に吸収されます。この放射線の強いイオン化力により.甲状腺濾胞細胞の一部が変性・壊死し.甲状腺ホルモンの合成・分泌が減少し.甲状腺が小さくなることで.甲状腺機能亢進症を治療します。甲状腺外組織への分布が少なく.滞留時間が短いため.従来の甲状腺機能亢進症治療では.骨髄.生殖腺.肝臓.脾臓.消化管に生じる放射線量が非常に少なくなっています。
VII.バセドウ病甲状腺機能亢進症の治療の特徴
バセドウ病甲状腺機能亢進症の治療には.次のような特徴があります。
(1)アプローチがシンプルで.患者さんに受け入れられやすい。
(2)確実な有効性.高い治癒率.低い再発率.甲状腺サイズの大幅な縮小。
(3) 安全で非侵襲的であり.重大な副作用がないこと。
(4)治療費が安く.効果が高い。
VIII.バセドウ病甲状腺機能亢進症の適応と禁忌
効能・効果：バセドウ病甲状腺機能亢進症のすべての患者さんに適用されます。 特に.抗甲状腺剤の効果が不十分な患者や再発を繰り返す患者.罹病期間の長い患者や中高年の患者.抗甲状腺剤に対するアレルギーやその他の副作用を有する患者.甲状腺機能亢進症に肝機能障害を合併した患者.白血球減少症や血小板減少症を合併した患者.心臓病を合併した患者.その他の特殊な甲状腺機能亢進症を有する患者に好適に使用できます。
禁忌：妊娠中.授乳中。
バセドウ病甲状腺機能亢進症の治療
I. 診断と治療前の関連検査
バセドウ病甲状腺機能亢進症の臨床診断は.上記の「臨床的根拠」の項で述べた診断基準に基づいて行われます。 初期診断は.甲状腺機能亢進症の典型的な徴候や症状に基づいて行われます。
推奨される基本的な検査：血清およびTSH測定.甲状腺の取り込み.血球数.肝機能.心電図.甲状腺核種画像および/または甲状腺超音波検査。
推奨検査項目：TRAb.TPOAb.TgAbなどの甲状腺自己免疫機能指標.腎機能.血中電解質.血糖値.心機能。 必要に応じて.甲状腺の細針吸引細胞診を行う。
併存疾患や併発疾患がある場合は.併存疾患や併発疾患の鑑別診断や重症度評価のために.他の対象となる検査が必要となります。 妊娠可能な年齢の女性では.妊娠を除外するように注意する必要があります。
II.治療用量の決定
バセドウ病甲状腺機能亢進症の治療量を決定する方法には.計算量法または個別化投与法.半固定量法.固定量法の3つがあります。
計算されたまたは個別の投与レジメン：甲状腺の質量と甲状腺の取り込み率に基づいて計算されます。 通常.甲状腺組織1gあたり2.59～4.44の範囲で投与されます。
経口投与量（MBq）＝甲状腺組織1gあたりの希望線量（MBq）／甲状腺（または24時間）の最大取り込み率（％） 経口投与量（MBq）＝甲状腺の質量（MBq）／甲状腺の最大取り込み率（％） （注）1．
2.半固定線量法：推定甲状腺量に基づき算出する。 投与量は.小型甲状腺（30gまで）185MBq.中型甲状腺（30～50g）370MBq.大型甲状腺（50g以上）555MBqである。
この方法は簡便で.一次治癒率が高い反面.甲状腺機能低下症（以下.甲状腺機能低下症）の発生率が高い。
いずれの投与方法であっても.治療前の投与量調整には.以下の要因を考慮することができる。 増量する要因としては
(1)大きくて硬い甲状腺。
(2)高齢.罹病期間が長い.抗甲状腺剤の長期投与による転帰が悪い。
(3)有効半減期が短い。
(4)初回治療が不十分なもの.効果のないもの
(5) 甲状腺機能亢進性心疾患や甲状腺機能亢進性ミオパチーなどの重度の併存疾患がある方。
減量のための要因としては
(1) 若年で罹患期間が短く.甲状腺が小さい者
(2)治療を受けていない方.または手術後に再発した方。
(3)1回の治療で完治しない方
(4)有効半減期が長いもの。
III.投与方法
通常.1回に限り経口投与する（＝1回投与）。 投与前に患者の氏名.性別.年齢を確認し.服用を承認する。 治療前の日常的な準備や治療に関する指示.治療後のフォローアップ.併存疾患を持つ患者への適切な治療には特に注意が必要である。
IV.治療前の日常的な準備と治療に関する指示
まず.取り込みに影響を与える要因があるかどうか.抗甲状腺薬や漢方薬（海藻などヨウ素を含む成分）の投与を受けているか.受けていないかを判断します。 一般的には.メチマゾールは2-7日間.プロピルチオウラシル（PTU）は2-4週間服用を中止するよう患者に指示するが.例外的な場合（例：重度の代謝亢進症状）には特別な治療が必要である。 患者さんには.海藻.海苔.深海魚の油.ヨウ素を含むマルチビタミンを2週間程度控えるようアドバイスしてください。
治療に先立ち.バセドウ病甲状腺機能亢進症の治療の特徴や治療に伴う注意事項を患者に説明し.その効果やすぐに起こりうる合併症.長期にわたる合併症について患者や家族に説明する必要があります。 インフォームドコンセントにサインしてもらう。 治療前の患者さんとのコミュニケーションの主なポイントです。
(1) 治療後の自己管理について.最近悪心・嘔吐が発現した場合又は経口投与直後に発現が予想される場合は.まず制吐剤を投与すること。 2時間の断食（適度な水分摂取を伴う）。 治療後2日以内は.適度に水分を取り.速やかに排尿し.排便時の尿の飛散を避け.その後すぐに流すことが望ましい。
(2) 安静を保ち.無理や精神的な刺激を避け.頻繁に首を押さないようにし.保温や感染予防に注意するように指導する。
(3) 治療後に起こりうる副作用とその対処法について助言する。 例えば.治療後短期間で病状が悪化することがあり.治療後の甲状腺機能亢進症や心臓緊急事態の発生率は低いが.予防とそれに応じた治療を適時に行うよう注意することである。 大量の発汗や発熱（体温38℃以上）.激しい嘔吐や下痢.過敏症や一般の鎮静剤が効かない場合.激しい動悸（心拍数140回/分以上）.受容体遮断剤が効かない場合.その他特別な状況の場合は.速やかに医師の診察を受けてください。
(4) アドバイス 治療効果が現れるのは.2～3週間後です。 治療後短期間で女性に疲労感.眠気.体重増加.寒さへの恐怖.痙攣.月経量の増加.便秘が出現した場合は.早期発症の甲状腺機能低下症の可能性が考えられるので.早急に検討する必要があります。
(5)治療後の遠隔地甲状腺機能低下症の発生とその対処法について知らせる。治療後1週間は.他人との密接かつ長時間の接触（1m以内.3時間以上）を避けること。 治療後2週間は乳幼児や妊婦との密接な接触を避け.調理器具の共用も避けてください。
(6) 妊娠可能な年齢の男女は.治療後6カ月間は避妊すること。治療前に重篤な疾患や合併症のある患者さんは.その疾患や合併症の特徴に応じた治療が必要です（下記の「バセドウ病甲状腺機能亢進症の合併症の管理」を参照ください）。
V. 治療に対する初期反応と管理の原則
バセドウ病甲状腺機能亢進症の患者さんの中には.治療後数日以内に脱力感.食欲不振.吐き気.皮膚のかゆみ.甲状腺の腫れなどが起こる場合があります。 これらの反応のほとんどは.1～2週間後に徐々におさまり.特別な薬は必要ありません。
治療後の特殊な状況
1.重症のバセドウ病甲状腺機能亢進症。 このような患者さんは治療後のリスクが高いので.抗甲状腺剤の短期投与を行い.寛解後に治療を行うことを検討することがあります。 また.投与48時間後に抗甲状腺薬の短期投与を追加することも可能です。 重度の甲状腺機能亢進症の患者さんには.入院または綿密なフォローアップを行い.治療後の感染症の増悪や合併症には速やかに対処することが推奨されます。
2.甲状腺機能亢進症（中国内分泌学会甲状腺疾患診断・治療ガイドライン参照。 甲状腺機能亢進症は.甲状腺機能亢進症に伴う症状の急性増悪であり.未治療または治療が不十分な重症甲状腺機能亢進症の症例に発症する可能性があります。治療後に甲状腺機能亢進症が発症したり合併したりすることは稀ですが.臨床的には警戒が必要です。 甲状腺機能亢進症を予防するために.治療前に抗甲状腺薬の投与や重症甲状腺機能亢進症の対症療法が検討されることもあります。 治療後に甲状腺機能亢進症に似た病態になった場合は.迅速な対処が必要です。
患者が高熱または過度の発熱.大量の発汗.頻脈（140拍/分以上）.激越と不安.あるいはせん妄.激しい嘔吐または下痢.あるいは心不全.ショック.昏睡を起こした場合は.甲状腺機能亢進症を考慮する。甲状腺機能亢進症の危機管理の原則。
(1) すべての誘因を除去し.抗感染症に注意を払うこと。
(2) 体液を補給し.電解質バランスを確保する。 (2)速やかに水分を補給し.電解質バランスを確保する。 高熱症では積極的に体温を下げる（必要なら人工冬眠させる）。
(3) 心不全を合併している場合は.ジギタリス製剤.利尿剤等の心臓治療を行う。
(4)抗甲状腺剤.ヨウ素の使用。 (4) 抗甲状腺剤.ヨード剤 PTUが望ましく.初期投与量を増やし.危機がコントロールされたら徐々に減量することが可能です。 抗甲状腺剤に続き.ヨード（ヨード液の配合剤）の静脈内投与または経口投与を行う。
(5) グルココルチコイド.デキサメタゾン又はヒドロコルチゾンを静脈内投与する。 治療が有効であれば.1～2日で寛解が始まり.1週間ほどで明らかになります。 この時点で.ヨウ素剤とグルココルチコイドを中止するまで.徐々に量を減らしていく必要があります。 上記従来の治療が有効でない場合.血漿中の甲状腺ホルモン濃度を速やかに低下させる手段として.腹膜透析.血液透析.血漿交換などが提案されています。
バセドウ病甲状腺機能亢進症の治療後に甲状腺機能低下症が発生するメカニズムは不明です。治療後の甲状腺機能低下症は.早発性甲状腺機能低下症と遅発性甲状腺機能低下症に分けられます。 早期発症甲状腺機能低下症は.治療後1年以内に発症する甲状腺機能低下症と定義され.患者さんの甲状腺が放射線に対してより敏感であることや.高線量の治療が関係している可能性があります。 早期に発症した甲状腺機能低下症の患者さん（特に若い患者さん）の中には.自力で回復する人もいます。 早期発症の甲状腺機能低下症の発症は.臨床的に正確に予測することはできません。 治療薬の投与量を下げると.早期発症の甲状腺機能低下症の発生率は下がりますが.その分.一回で臨床的に治癒する率が下がる可能性があります。 遅発性甲状腺機能低下症とは.治療開始後1年以降に発症する甲状腺機能低下症と定義されています。 遅発性甲状腺機能低下症は年々増加し（年間2〜3％）.投与量よりもむしろ患者の自己免疫機能の異常が主な原因であると考えられる。
治療後の甲状腺機能低下症は.臨床的には診断も治療もしやすいのですが.長い間治療せずにいて.甲状腺機能低下症がどんどん悪化した人に限って.深刻な甲状腺機能低下症の合併症を起こすのです。 甲状腺機能低下症の管理は.早期発見と迅速な甲状腺ホルモン補充療法が重要です。
バセドウ病甲状腺機能亢進症に対する治療の有効性.経過観察.安全性の評価
エビデンスに基づく医学的根拠と国内外の複数の治療センターの統計によると.バセドウ病甲状腺機能亢進症に対する1回治療の有効性は約50％～80％で.全体の効率は95％以上とされています。 治療後の再発率は1〜4％.失敗率は2〜4％程度です。 バセドウ病甲状腺機能亢進症は.他の治療法に比べて総合的な治療効率が高く.また.治療費の費用対効果も高くなります。
I. 甲状腺機能亢進症に対する治療の有効性の評価
経口投与後.通常2～3週間で症状の緩和.甲状腺サイズの縮小.体重の増加などの効果が得られます。 バセドウ病甲状腺機能亢進症は.より効果的で治癒率も高いと言われています。 結節性甲状腺腫や大きく硬い甲状腺は.治すのに何度か治療が必要です。投与量が多いほど一過性の治癒率は高くなるが.同時に早期発症の甲状腺機能低下症の発生率も高くなる。 有効性の評価基準は以下の通りです。
(1) 臨床的に治癒した場合：6ヶ月以上の経過観察により.甲状腺機能亢進症の症状・徴候が完全に消失し.血清が正常値に戻った場合。
(2) 改善：甲状腺機能亢進症の症状が軽減し.徴候や症状が一部消失し.血清が著しく低下するが.正常値には至らない。
(3)効果なし：症状・徴候の改善又は悪化.血清の有意な減少を認めない。
(4) 再発：治療が回復基準に達した後.再び甲状腺機能亢進症の症状・徴候が出現し.血清甲状腺ホルモン値の上昇が認められること。
(5) 甲状腺機能低下症：治療後.甲状腺機能低下症の症状・徴候が現れ.血清甲状腺ホルモン値は正常より低く.TSHは正常より高くなる。
フォローアップ
バセドウ病甲状腺機能亢進症の治療では.経過観察が非常に重要であり.患者さんによって必要な経過観察が異なります。 重篤な合併症のない軽度から中等度のバセドウ病甲状腺機能亢進症では.治療後1～3カ月以内に経過観察を行い.治療効果を初期評価することが可能です。 なお.治療開始後6カ月を経過し.臨床的に治癒したと判断された場合には.経過観察期間を1年に1回に延長することができます。 フォローアップ訪問の内容。
(1) 患者の症状および徴候。
(2) 臨床検査：TSH.必要に応じてTPOAb.TgAb.TRAbを測定する。
治療後約6週間で甲状腺の大きさが有意に減少した場合.治療効果の確実な指標となります。 治療前に症状がかなり治まり始めているはずですが.血清甲状腺ホルモンがまだ高く.TSHが低い場合があります。 投与後.若年・中年女性に疲労感.眠気.体重増加.悪寒.痙攣.月経量増加.便秘などが現れた場合は.早期発症の甲状腺機能低下症の可能性があるため.速やかに経過観察を行うこと。 TSHがまだ抑制されていても.甲状腺ホルモン値だけが正常値を下回っている場合は.早期発症の甲状腺機能低下症を考慮する必要があります。
甲状腺機能低下症の場合は.レボチロキシンナトリウムや甲状腺錠による補充療法を行い.甲状腺ホルモン値が正常になるように医師の指導のもとで投与量を調整します。 レボチロキシンナトリウムまたは甲状腺錠の投与量は.甲状腺ホルモン値を正常にするために医師の指示に従って調節する必要があります。 また.補充療法中は定期的に経過を観察する必要があります。
3～6ヶ月の治療で治癒しない.あるいは予後不良の患者さんには.初回治療の間隔を3～6ヶ月とし.必要に応じて再治療を検討することがあります。 投与量については.効果がない場合や悪化した場合は増量し.改善したが回復していない場合は減量する。 甲状腺が大きく硬い患者さんの中には.臨床的な回復を得るために複数回の治療が必要な場合も少なからずあります。
バセドウ病甲状腺機能亢進症に対する治療の安全性
バセドウ病甲状腺機能亢進症の治療は安全であり.生殖機能に影響を与えず.遺伝子の損傷をもたらさないこと.不妊症や性機能障害と組み合わせたバセドウ病甲状腺機能亢進症の治療により生殖機能が回復し性機能が著しく改善することが多くの研究で明らかにされています。バセドウ病甲状腺機能亢進症の患者さんにおいて.治療により甲状腺がん.白血病.その他のがんの発生率が増加することはありません。 長期間の追跡調査により.治療された甲状腺機能亢進症患者における白血病および甲状腺がんの発生率は.この種のがんの自然発生率と変わらないことが示されています。
青年・小児バセドウ病患者における治療の安全性：20歳未満の甲状腺機能亢進症患者において.数年間の追跡調査後.生殖能力および子孫の成長に一般集団と比較して有意差がないことが文献から報告されています。
バセドウ病甲状腺機能亢進症の併存疾患の管理
I. 甲状腺機能亢進症性心臓病
バセドウ病における甲状腺機能亢進症は.罹患期間や年齢とともに発症率が上昇し.その病態は不明であった。 過剰な甲状腺ホルモンなどの組み合わせによって心筋の代謝が変化し.さまざまな心血管系の症状や徴候を引き起こすことが研究で明らかにされています。 甲状腺機能亢進症の診断のための参考基準。
(1)甲状腺機能亢進症の診断が明確であること。
(2) 心房細動.心房粗動.心房性頻脈.心室性頻脈.第2度または第3度房室ブロック等の高度不整脈.心不全.心肥大.狭心症.心筋梗塞等の心徴候が一つ以上あること。
(3) 高血圧性心臓病.冠状動脈性心臓病.リウマチ性心臓病など.心臓病の原因として知られている他のものを除いたもの。
(4) 甲状腺機能亢進症の症状をコントロールした後に.心臓病が改善された.または有意に改善された.
バセドウ病甲状腺機能亢進症では.ほとんどの患者さんに動悸が見られます。 治療の前後に.心拍数を下げるために適切な量の受容体拮抗薬が投与されることがあります。 神経質な患者さんには.治療当日に少量の鎮静剤を投与することもあります。 心房細動だけで.重大な心不全がない場合は.通常.特別な治療は必要ありません。 心不全がある場合は.心機能が改善され.心不全がコントロールされた後に治療を検討する必要があります。 冠動脈疾患を併発している場合は.まず心筋への血液供給を改善することが望ましいとされています。 高血圧を合併している場合は.降圧治療を継続するか.状態に応じて治療方針を調整することが望ましい。 抗甲状腺薬に重大な副作用のない重症甲状腺機能亢進症が確立している患者には.治療初期に抗甲状腺薬を短期間投与して甲状腺機能亢進症を緩和するか.経口投与後3日目から抗甲状腺薬を併用することができる。
甲状腺機能亢進症の治療の長期的な目標は.甲状腺機能低下症に直接関係していると思われます。 甲状腺機能低下症は.うっ血性心不全など心臓の病気も引き起こします。 そのため.甲状腺ホルモン値を定期的に観察し.甲状腺機能低下症の症状を改善する必要があります。 甲状腺機能亢進症の患者さんには.治療中は心臓の状態をよく観察し.入院して様子を見ることをお勧めします。 甲状腺機能亢進症の患者のほとんどは.治療と甲状腺機能の正常化により.心機能が正常または一部正常に戻る。 発作性心房細動は通常.甲状腺機能亢進症をコントロールまたは治癒させると再び起こることはなく.持続性心房細動では.これらの患者の1/3が自然に洞調律に戻ることができる。 研究[26,27]によると.甲状腺機能亢進症の期間が長く.甲状腺が著しく肥大している場合は.治療の効果が低いことが分かっています。
結論として.甲状腺機能亢進症性心疾患は.診断後できるだけ早く.確実な治療を行うことが推奨されます。
甲状腺機能亢進症に肝機能障害を併発
バセドウ病甲状腺機能亢進症の患者さんは.他のタイプの甲状腺機能亢進症に比べて.肝機能の異常が出やすいと言われています。 甲状腺機能亢進症が肝機能を損なうメカニズムは多面的であり.遺伝的.精神的.自己免疫反応に関連している。 主なものは以下の通りです。
(1) 甲状腺ホルモンの肝臓への直接的な毒性作用。
(2) 甲状腺ホルモンの長期過剰分泌により代謝異常が起こり.肝グリコーゲンやタンパク質の分解促進.肝栄養不良.肝細胞の変性が助長されること。
(3）代謝亢進状態では.臓器のエネルギー消費量が合成量を上回り.相対的に肝臓の負担が増加するが.それに見合う血流供給量の増加がなく.肝細胞の低酸素化を招く。
(4)自己免疫機構が関与する損傷。
(5) 心不全を合併した甲状腺機能亢進症では.肝うっ滞や肝細胞の壊死が起こることがある。 甲状腺機能亢進症の肝障害の診断に標準的な基準はないが.他の肝機能異常の原因を除外すれば.トランスアミナーゼの上昇.肝腫大.黄疸のいずれかがあれば診断できると一般に考えられている。
バセドウ病甲状腺機能亢進症の患者さんの多くは.程度の差こそあれ.肝血清酵素の異常がありますが.これらの異常は一時的で可逆的であり.甲状腺機能亢進症が治まれば.肝血清酵素の異常も正常値に戻ります。 バセドウ病甲状腺機能亢進症では.ごく一部の患者さんで重度の肝障害を起こすことがあり.未治療や効果のない治療が長引いた結果.重度の黄疸や肝硬変を発症することがあります。
肝障害を伴う甲状腺機能亢進症の治療の原則は.適時に効果的に甲状腺機能亢進症をコントロールし.肝保護療法でそれを補うことです。 肝障害を伴う甲状腺機能亢進症が臨床的に診断された場合.まず最も決定的に重要な治療となるはずです。 肝障害がひどい場合でも.集中的な肝臓保護.ストレス管理.免疫抑制と合わせて治療を検討することができます。 治療後.甲状腺ホルモン値が正常に戻れば.肝障害を伴うバセドウ病甲状腺機能亢進症の大部分は徐々に回復していきます。
甲状腺機能亢進症に白血球増加症.顆粒球減少症.血小板減少症を合併した場合
バセドウ病甲状腺機能亢進症の中には.末梢血の白血球.顆粒球または血小板の減少を伴うものがあります。 甲状腺機能亢進症が白血球.顆粒球または血小板減少を引き起こすメカニズムは不明であり.免疫因子またはウイルス感染の組み合わせに関連している可能性があります。 まれに重篤な貧血.再生不良性貧血または脾臓腫大と脾臓機能亢進症が起こることがあります。
バセドウ病甲状腺機能亢進症の治療に用いられる用量レベルでは.白血球増加症.顆粒球減少症.血小板減少症は生じない。 細胞数増加.顆粒球減少.血小板減少のある患者には.対症療法.支持療法.白血球増加薬による積極的な治療と定期的な血液検査を行うこと。 白血球減少の原因がはっきりしている場合は.その原因も同時に治療する必要があります。 顆粒球減少症の患者さんでは.抗甲状腺剤を直ちに中止しなければなりません。
白血球減少症.血小板減少症.または血小板減少症と顆粒球減少症を合併した甲状腺機能亢進症の治療は.抗甲状腺薬や手術よりも有意に良好である。
甲状腺機能亢進症に重症筋無力症と周期性麻痺を合併したもの