I. 子宮内膜症の発症機序
1.まだ完全には解明されていない Sampsonの逆行性血流移植.体細胞上皮化生.誘導説が有力である。
子宮内膜が着床.増殖.病変を起こすためには.子宮腔外での接着.浸潤.血管新生の過程を経なければならず.原位置での子宮内膜の質が決定的な役割を果たすと考えられる。
3.免疫機能.ホルモンなどの役割 上記のプロセスが完了する中で.子宮外膜は全身および局所の免疫状態や機能.ホルモン.サイトカイン.酵素などの集合体として重要な役割を担っているのです。
4.子宮内膜症は家族ぐるみの付き合いがある。
5.ダイオキシンなどの外部環境汚染の影響も考えられる。
II.臨床症状および補助検査法
1）月経困難症：典型的な二次性で徐々に悪化する.2）月経時以外の腹痛：慢性骨盤痛.3）性交痛.排便痛.4）卵巣内膜症嚢胞の破裂で急性腹痛を起こすことがある.など70-80％の患者さんに様々な程度の骨盤痛がみられます。
2.不妊症 患者の約50％が複合不妊症である。
3.月経に異常がある。
4.骨盤内腫瘤。
5.子宮内膜症の特異的な部位 様々な症状が周期的に現れることが多く.骨盤内膜症の臨床症状を併発することがあります。
1.便の回数が増えたり.便秘になったり.便に血が混じったり.排便痛があるなどの症状がある消化管内部の内痔核です。
2.尿道内膜症.頻尿.排尿痛.血尿.腰痛など.さらには尿路閉塞.腎機能障害などを引き起こす。
4）瘢痕性内膜症：腹壁帝王切開術などの手術後の切開痕に結節ができ.月経時に増大し痛みを感じるもの.会陰切開痕や創傷痕に結節ができ.月経時に増大し痛みを感じるもの。
6.婦人科検診 典型例では子宮が後方にあり.可動性が悪いことが多い。 子宮仙骨靭帯.子宮直腸窩.後胸部の圧痛結節を認める。 同時に嚢胞性不活性付属器腫瘤がある場合もあります。
7.血中CA125検査 CA125の値は通常軽度から中等度に上昇する。
8.イメージング
超音波検査は.主に内卵巣異状性嚢胞の診断に関連します。 MRIは.卵巣内膜症嚢胞.骨盤外内膜症.深在性浸潤性病変の診断と評価に有用である。
9.その他 必要に応じて.IVP.膀胱鏡.大腸鏡などの他の補助的な検査が可能である。
III.エンドヘテロシス（内膜症）の診断
1.症状：痛み（月経困難症.CPP.性交痛など）.不妊症。
2.婦人科・補助検査：骨盤検査で内膜症病巣を発見.画像診断で内膜症病巣を発見.血清CA125値は軽度または中等度の上昇。
3.腹腔鏡検査：腹腔鏡検査は現在.内膜症診断の一般的な方法である。 診断は主に腹腔鏡下での病変の形態によりますが.すべてを病理検査で確認することは困難です。
IV.エンドヘテロシスの臨床的病期分類
現在.子宮内膜症の病期分類は.主に腹膜や卵巣の病変の大きさや深さ.卵巣と卵管の癒着の程度.子宮直腸のくぼみの閉鎖度などを基準にスコア化する米国不妊学会の1985年改訂内膜症病期分類（r-AFS）法が一般的である。 具体的な演出表は書かれていませんので.本を読んでください。
V. 子宮内膜症の治療
治療の目的は.病変の縮小・消失.痛みの緩和・解消.生殖機能の改善・促進.再発の抑制・回避です。 治療において考慮すべき主な要素は.年齢.妊孕性の要求.症状の重さ.病変の範囲.過去の治療歴.患者さんの希望などです。 治療手段は標準化されたものと個別化されたものが必要です。 骨盤痛.不妊症.骨盤内腫瘤の治療は.別々に行う必要があります。 治療には.外科的治療.薬物療法.介入治療.生殖補助医療がある。
(i) 外科的治療
1.手術の目的：手術の目的は.病巣を取り除き.解剖学的な修復をすることです。
2.手術の分類：子宮内膜症の手術は.次のように分類される。
(1) 保存的手術：患者の生殖機能を温存し.肉眼で見える病変や卵巣内膜症嚢胞を可能な限り切除し.同時に骨盤内癒着を切り離す手術です。 若い人や生殖機能を維持する必要がある人に適しています。
(2) 半切除術：子宮と病巣を切除し.卵巣は温存する。 主に妊孕性を必要としないが.卵巣の分泌機能を温存したい場合に適応される。
(3) 根治手術：子宮全体＋両付属器.肉眼で見える病変をすべて摘出する。 高齢の患者さん.生殖能力を必要としない患者さん.症状が重い患者さん.複数の治療法が無効となった患者さんに適応されます。
(4) 付加的手術：例えば.正中線の痛みに対する子宮神経切除術や仙骨前神経切除術など。
(ii) 薬物療法
薬物治療の目的は.卵巣機能の抑制.子宮内膜症の進行阻止.子宮内膜症病変の活動性低下.癒着形成の抑制にあります。 薬剤の選択は.以下を参考にすること。
(1) 薬物療法は.診断がほぼ確定しており.長期の「実験的治療」が推奨されない場合に適している。
(2) 薬物治療には標準的なプロトコルがない。
(3)様々なレジメンの有効性は基本的に同じだが.副作用は様々である。
(4) 患者の希望と経済的手段を考慮する必要がある。 子宮内膜症の治療薬には.主に経口避妊薬.効果の高い黄体ホルモン.アンドロゲン誘導体.GnRH-aの4種類があります。
一般的な治療法.作用機序.副作用を以下に示します。
1.経口避妊薬：継続的または周期的に合計6ヶ月間服用することで排卵を抑制することができます。副作用は少ないですが.消化器症状や肝機能異常が起こる可能性があります。
2.効果の高い黄体ホルモン：酢酸メドロキシプロゲステロンとして1日20～30mgを2～3回に分けて6ヶ月間経口投与する。 酢酸メドロキシプロゲステロンは.視床下部-下垂体-卵巣軸の負のフィードバック阻害と同様に.子宮内膜組織に形質転換を引き起こし.最終的に子宮内膜の萎縮を引き起こす可能性があります。 副作用には.破綻性出血.乳房圧痛.体重増加.消化器症状.肝機能異常などがあります。
3.アンドロゲン誘導体：子宮内膜症の治療に用いられるアンドロゲン誘導体は.以下の通りです。
(1) ダンダゾール：1日600～800mgを2～3回に分けて6ヶ月間経口投与する。 ダナゾールは.月経中期の黄体形成ホルモン（LH）のピークを阻害することにより排卵を抑制する。また.ステロイド合成に関わる様々な酵素を阻害し.血中の遊離テストステロンを増加させる作用がある。 副作用として.毛髪の増加.気分の変化.声の太さなど男性的な症状が現れるほか.リポタンパク質の代謝に影響を与え.肝障害や体重増加を引き起こす可能性があります。
(2) プレグナトリエノン：2.5mg を 2～3 回/週.6 ヵ月間経口投与する。 プレグナトリエノンは.プロゲステロンとエストロゲンに拮抗し.性ホルモン結合タンパク質のレベルを下げ.血中の遊離テストステロンのレベルを上昇させます。 副作用は主に抗エストロゲン作用とアンドロゲン様作用で.基本的にはダナゾールと同じですが.重篤なものではありません。
4.GnRH-a：剤形にもよるが.月1回皮下注射または筋肉内注射で3～6ヶ月間投与し.下垂体機能をダウンレギュレートし.一時的に薬剤を不活性化させ体内で低エストロゲン状態とすることができる。 副作用は.ホットフラッシュ.膣乾燥.性欲減退.不眠.抑うつなど低エストロゲン血症による更年期症状が主であり.長期使用により骨量減少が起こる可能性があります。
GnRH-a+Add-back法の理論的根拠は.組織によってエストロゲンに対する感受性が異なることから.体内のエストロゲン濃度を.更年期症状や骨量減少を起こさずに子宮外膜の増殖を刺激しない範囲（エストラジオールレベル110-146pmol/l）に維持するという「エストロゲン窓用量理論」によるものです。 110～146pmol/l）を.治療効果を損なわず.かつ副作用を軽減して治療期間を延長することを目的としています。
Add-backレジメンの内容
(1) エストロゲン・プロゲスチン併用療法：複合エストロゲン0.3～0.625mg/日（またはテグレトール1～2mg）＋メドロキシプロゲステロン酢酸塩2～4mg/日。
(2) チボロン：1.25mg/日 GnRH-aは3ヶ月以上適用され.Add-backレジメンが主に提唱されている。 症状の重さによっては.投与2ヶ月目から開始することもでき.治療量は個別に決め.可能ならばエストロゲン値をモニターしておくこと。