骨転移に対する全体的な治療戦略は緩和治療であり，大きく2つに分類できる：1）症状の改善，骨関連事象の予防と治療，QOLの改善，2）抗腫瘍治療，生存期間の延長。 I. 症状の改善，骨関連事象の予防と治療，QOLの改善 鎮痛治療：疼痛は骨転移患者の生命治療に影響を及ぼす最も重要な因子である。 骨の痛みを継続的かつ効果的に緩和することが.悪性腫瘍骨転移の治療の主な戦略である。 骨疼痛の緩和方法には.鎮痛薬.ビスフォスフォネート製剤.放射線療法などがある。 WHOが提唱している3段階鎮痛療法は.世界的に認められている癌性疼痛の治療法であり.患者の痛みの程度や原因に応じて対応する強さの鎮痛薬を選択し.鎮痛薬の使用を弱いものから強いものへと段階的にエスカレートさせ.以下の原則に従って薬剤を投与することを指す。 1.経口および非侵襲的投与経路：経口投与は患者にとって便利で安全であり.受け入れやすい。 便利で安全.患者に受け入れられやすく.特に徐放性製剤の出現は長期経口投与に便利である。 嚥下困難.消化管閉塞.投与後の明らかな嘔吐反応などがある場合は.直腸座薬や経皮吸収型貼付薬を使用することができる。 2.時間通りに投与する：癌性疼痛の鎮痛治療は.「必要な時に必要な薬剤を投与する」という概念を避け.体内における薬剤の代謝の法則と鎮痛効果の発現に基づき.計画的なスケジュールに従って投与すべきである。 例えば.モルヒネ即時放出錠剤は4時間ごと.モルヒネ徐放錠剤は8～12時間ごと.フェンタニル経皮パッチは72時間ごとに投与する。 3.ラダーに従って薬剤を投与する：すなわち.3段階の薬剤を投与する。軽度の痛みに対しては.主にアスピリン.パラセタモールなどの解熱鎮痛剤を使用し.中等度の痛みに対しては.アスピリン.パラセタモールなどの弱オピオイド鎮痛剤を使用する。 軽度の疼痛に対しては.主にアスピリン.パラセタモールなどの解熱鎮痛薬を使用し.中等度の疼痛に対しては.主にコデイン.トラマドールなどの弱オピオイド鎮痛薬を使用し.重度の疼痛に対しては.主にモルヒネ.フェンタニルパッチなどの強オピオイド鎮痛薬を使用する。 用量の個別化：鎮痛薬に対する反応の程度は.患者によって大きな差があるため.鎮痛治療は.適切な鎮痛薬と用量を選択することにより.望ましい鎮痛効果を得るために個別化すべきである： 治療期間中.有効性と副作用の観察に注意を払い.適時に薬の量を調節し.1日あたりの一時的な追加回数が3回以上であれば.適時に1日の薬の量を増やすことを検討し.重大な副作用があれば.適時に鎮痛薬を置き換えるか.量を減らすべきである。 ビスフォスフォネート薬物療法：ビスフォスフォネート薬には.破骨細胞の活性を選択的に阻害し.骨溶解と骨吸収を抑制する作用があり.骨の痛みを和らげ.正常な機能を回復させ.骨関連イベントのリスクを軽減することができる。2003年にRossらによって発表されたビスフォスフォネートに関する研究のメタアナリシスでは.ほとんどの研究がビスフォスフォネートが骨の痛みを和らげ.骨関連イベントを軽減するという結論を支持していることが示された。 ビスフォスフォネート製剤は臨床で一般的に使用されている。 臨床で一般的に使用されているビスフォスフォネート系薬剤には.クロドロン酸.パミドロン酸.イバンドロン酸.ゾレドロン酸などがあり.多発性骨髄腫.乳癌.前立腺癌.肺癌.その他多くの固形癌の骨転移の治療に広く使用されている。 一般的に使用されるビスホスホネート系薬剤の用法・用量：パミホスフェート：90mgiv>2時間.3～4週ごとに繰り返す；イバンドロン酸塩：6mgiv>2時間.3～4週ごとに繰り返す；ゾレドロン酸塩：4mgiv>15分.3～4週ごとに繰り返す。 ビスフォスフォネートは経口投与も可能である。 また.経口投与と静脈内投与では骨関連事象に対する有効性に差がないことが示されている。 経口投与は簡便な投与方法であり.忍容性も良好であるため.患者の治療コンプライアンスが向上する。 放射線療法：放射線療法は.骨組織の腫瘍細胞を死滅させ.腫瘍の大きさを縮小させ.骨膜の緊張を緩和し.骨細胞から痛みを引き起こす化学物質の放出を抑制することができるため.痛みを軽減または緩和することができると同時に.病的骨折の発生を抑制し.腫瘍による脊髄への圧迫などの骨関連事象を軽減することができ.骨転移性腫瘍患者の生存の質を著しく改善することができる。 放射線治療の方法は体外照射と体内照射に分けられる。 体外照射は骨転移の緩和治療として一般的で有効な方法であり.低線量放射線治療や単語放射線治療の手法で日常的に行われている。 低線量分割放射線治療では.300cGy/回.計10回.400cGy/回.計5回.単回照射800cGyの2種類の照射量と分割方法が一般的である。 単回照射の利点は.短期的な治療効果や副作用が多回分割照射と同等であること.治療サイクルが短く.費用が安価であることであり.特に余命の短い骨転移患者や.移動や持ち上げが困難な患者に適している。 また.移動や持ち上げが困難な患者にも用いられる。 単独照射療法の欠点は.放射線治療における照射部位の痛みの長期生存率と病理学的骨折発生率が分割照射療法よりも高いことである。 全身性広範骨転移に対する骨疼痛の緩和には.全身放射性核種内照射療法が有効である。 現在.より一般的に使用されている内部放射線治療薬89Srと153Sm-EDTMPなど.中国でより一般的に使用されているのは153Sm-EDTMPであり.EDTMPはエチレンジアミンテトラメチレンホスホネートであり.キャリアの役割を果たし.153Sm-EDTMPは病変骨において正常骨よりも16倍高い親和性を有し.腫瘍細胞に対してより特異的に放射線治療を生成することができ.153Sm-EDTMPは調製が容易であり.153Sm-EDTMPは全身性広範囲骨転移の治療においてより効果的である。 EDTMPは調製が容易で安価であり.何度も使用できる。 全身性放射性核種治療では骨髄抑制の発生率が比較的高く.回復に時間がかかり.高線量放射線治療を受けた患者では骨髄抑制が重篤になりやすいため.全身性の広範囲骨転移患者にのみ選択的に適用される。 骨関連事象の管理と予防：骨転移に起因する病的骨折.脊椎不安定性.脊髄圧迫に対しては.通常.非外科的治療では確実な治療成績を得ることは困難であり.外科的介入を必要とすることが多い。 四肢の病的骨折については.患者の全身状態が許せば.外科的内固定術を勧める。 手術の原則は.病的な骨組織の一部を除去し.強固な内固定を行うことで.たとえ術後に骨折が治癒しなかったとしても.術後の患者の痛みを軽減し.生活の質を向上させることができます。 固定器具としては.インターロッキング髄内釘を第一選択とすべきです。 インターロッキング髄内釘は強度が高く.ロッキング釘が骨折箇所から離れているため.強固に固定され.術後に石膏による補助的な外固定を行う必要がなく.早期から体重をかけずに適切な活動を行うことができ.プレート固定後に病的骨折箇所の骨が破壊されて釘やプレートの固定が悪くなるという欠点も回避できます。 骨セメントには.不規則な空洞を充填し.すぐに体重を支えることができるという利点があり.特に転子部骨折の治療では.内側皮質欠損を充填し.転子傾向を軽減することができ.金属内固定と組み合わせて緊張海綿体の役割を回復し.回転ねじりトルク力に打ち勝つことができ.大腿骨上端の耐圧能力を大幅に向上させることができる。 病的骨折が大腿骨頚部や転子間部.上腕骨上端.大腿骨遠位端.脛骨近位端など四肢の長骨の一端に生じた場合.人工関節置換術を行い.人工関節遠位端を骨セメントで固定することができる。 前腕や足関節の周囲など.四肢遠位部の病的骨折は.絆創膏や装具による外固定でよく固定できることが多い。 Mirelsスコアリングシステムは.転移巣の位置.痛みの程度.破壊の性質と程度に基づいて.病的骨折になりかけている骨転移巣を数値化するものである（表1）。 スコア≦7の場合は骨折の可能性が小さく.放射線治療やビスフォスフォネート治療などの非外科的治療が可能であり.スコア≧8の場合は骨折の可能性が大きく.病的骨折の発生を防ぐためにまず内固定を行う必要がある。 表1 病的骨折寸前の骨転移 スコアリング表 1 スコア 2 スコア 3 スコア 部位 上肢 下肢 大腿骨転子部 痛みの程度 軽度 中等度 重度（機能的影響） 破壊の性質 骨原性 混合性 溶骨性 破壊の範囲 1/3 1/3~2/3 2/3 脊椎転移は脊椎不安定症.脊髄圧迫.さらには完全麻痺を引き起こし.患者の生命と生存の質を深刻に脅かす。 (1)脊椎転移による脊椎不安定症.(2)放射線治療で緩和できない疼痛.放射線治療や化学療法後の再発や悪化.(3)進行性の脊髄や神経機能障害.(4)原発腫瘍が不明.または病理組織診断が不明な場合.生検と同時に手術を行う。 従来の手術は.前方手術.後方手術.前方・後方併用手術に分けられる。 前方手術は.腹部の血管や他の臓器が近いため.比較的合併症が多く.腫瘍が主に椎体にあり.圧迫が前方から来る場合に適しており.前方除圧術.人工椎体や骨セメント固定術が可能である。 後方手術は.外傷が少なく.神経根の圧迫による痛みに苦しむ患者に非常によく効き.腫瘍が後方にある場合や.連続する2つ以上の椎体が侵されている場合に適しており.椎弓切除術や除圧術.内固定術が可能である。 頸椎と胸椎の転移に対しては.まず腫瘍の前方切除を完了させ.腫瘍によって後方の付属器系が破壊されている場合や.低位腰椎の前方固定が困難な場合は.前後複合固定を考慮する。 脊椎転移が病的骨折を伴わない場合.または明らかな神経圧迫症状を伴わない圧迫骨折が生じた場合は.経皮的椎体形成術(PVP)を使用することができます。PVPはまず痛みを伴う椎骨血管腫に使用され.その後徐々に骨粗鬆症や悪性腫瘍による椎骨圧迫骨折に使用されるようになり.脊椎転移に対して速やかに痛みを緩和し.椎骨の強度と安定性を高めることができます. PVPは.透視下で穿刺針を用いて損傷した椎体に脱脂骨セメントを注入し.脊椎を支持・安定させる手術で.低侵襲で安全かつ効果的という利点があり.最近ますます注目され.推進されている。 第二に.抗腫瘍治療.生存期間の延長 骨転移のある悪性腫瘍の多くは.すでに何度も化学療法を受けており.多くの種類の化学療法薬に耐性があるため.従来の化学療法では骨疼痛の緩和や骨転移の治療に効果がないことが多い。 しかし.併用化学療法によって一定の寛解率と生存期間の延長が得られるというデータもある [8] 。 化学療法剤の選択は.主に原発巣の細胞学的性質に基づいている。 化学療法レジメンは.ほとんどが3剤併用療法を採用している。 一般的に使用される薬剤は.パクリタキセル.シスプラチン.ピロキシカム.フルオロウラシル.ゲムシタビン.ビンクリスチンなどである。 複数の化学療法剤に抵抗性を示すが全身状態が良好な患者は.臨床試験に参加することが推奨される。 内分泌療法は主に乳癌.前立腺癌.甲状腺癌などのホルモン依存性腫瘍に用いられる。 内分泌療法薬は腫瘍細胞の増殖を抑制するだけでなく.骨転移のある患者の痛みを和らげる効果もある。 また.痛みの緩和.QOLの改善.化学療法による骨髄抑制の軽減という点でも.骨転移患者にとって重要である。 乳癌によく使用される内分泌療法薬には.アロマターゼ阻害薬（AI）.黄体ホルモン薬.抗エストロゲン薬がある。 特にホルモン陽性乳癌の骨転移に対しては.黄体ホルモンと抗エストロゲン（トリアムシノロンアセトニド.アナストロゾール）が重要である。 内分泌療法は特に重要である。 アンドロゲンのレベルを下げたり.レセプターへの結合を阻害することによって.前立腺がん細胞の増殖を抑制または制御することは.進行前立腺がんに対する最も基本的な治療法であり.患者のほとんどが良好な治療効果を得ている。 内分泌治療の方法には.薬物および外科的デバルキング.デバルキングとアンドロゲン受容体遮断薬の併用がある。 一般的に使用される薬剤は.主に黄体形成ホルモン放出ホルモン（LHRH）? アナログ（? インヒビナトンやノルエチンドロンなど）？ ステロイドおよび非ステロイド性抗アンドロゲン剤である。 免疫療法に関しては.上皮成長因子受容体（EGFR）とその阻害剤が今年最も研究された。 EGFRの過剰発現は.予後不良.急速な転移.短い生存期間と関連している。EGFR阻害剤は.アポトーシス促進作用.血管新生促進作用.分化増殖促進作用.細胞遊走抑制作用によって抗腫瘍効果を発揮する可能性がある。 これらはしばしば化学療法や放射線療法と相乗的に使用される。 現在.より一般的に使用されているEGFR阻害剤には.イレッサ（Iressa）.セツキシマブ（Ebituxan）.タルセバ（Tarceva）などがある。 ハーセプチンは乳がんの治療にも重要な役割を果たしており.主にヒト上皮成長因子受容体-2（HER-2）が陽性に発現している患者に適用され.HER-2の阻害剤であり.HER-2の分解を促進し.腫瘍細胞の悪性化を抑制し.抗腫瘍効果を発揮する。 を阻害し.抗腫瘍効果を発揮する。 アバスチン（ベバシズマブ）は遺伝子組換えヒト抗血管増殖因子（VEGF）モノクローナル抗体で.主に転移性大腸癌.乳癌.腎癌.肺癌の治療に使用されている。