[概要】 目的：保存的治療を受けた交感神経性頚椎症患者の臨床的治療成績を調査すること。 方法：2002年7月から2011年7月までの10年間にマニピュレーションを中心とした保存的治療を行った交感神経性頚椎症患者60名の治療成績を検討し，治療前後の患者の椎骨動脈の血流変化と治療前後の自己症状の比較から，この治療法を評価した． 結果：全例で治療後，ほとんどの臨床症状が消失し，脳血流が改善され，全体の有効率は93.3％であった。 結論：マニピュレーションを中心とした保存的治療は，交感神経性頚椎症に対して良好な治療効果を示す．
[キーワード】：頚椎症.交感神経の症状.マッサージ.効果。
交感神経症状を伴う頚椎症に対する保存療法／王羲山1.陳明宇2.劉成1.他。
1.広東医科大学南山附属病院整形外科 〒518052 中国広東省深圳市南山区南山1-1-1
2.広東医科大学南山付属病院超音波検査科.広東省深圳市.518052.中国。
[要旨] 目的：交感神経症状を伴う頚椎症患者の臨床的治療成績について検討する。方法:保存的治療が行われ.特に交感神経症状を有する頚椎症患者60名を対象に.後方視的研究を行った。2002年7月から2011年7月までにマッサージを中心とした保存的治療を行った交感神経性頚椎症患者60名を対象にレトロスペクティブスタディを行った。椎骨動脈のボルーム.治療前後の自他覚症状を比較し.この方法を評価した。治療後.ほとんどの患者の臨床症状が消失し.脳血流のヴォリュームが改善され.完全有効率は93.3％であった。交感神経性頚椎症の治療には.マッサージを中心とした保存的な方法が非常に有効です。
[結論：交感神経性頚椎症の治療には.保存的方法.特にマッサージが非常に効果的である。
頚椎症は.整形外科外来で最も多い疾患の一つとなっています。 社会の物質的生活水準の継続的向上.産業構造の変化.コンピュータワーカーの増加などに伴い.交感神経性頚椎症の発症率は増加し.その年齢分布も広くなってきています。 その臨床症状は様々ですが.他の患者さんよりも影響が大きく.不眠.物忘れ.神経衰弱.重症の場合は労働能力の喪失に至ることもあります。 2002年7月から2011年7月までの10年間で.60例の交感神経性頚椎症に対してマニピュレーションを行い.良好な結果を得ることができました。
1 データと方法
1.1 一般的な情報
60名の患者は2002年7月から2011年7月までの当院の全外来患者であり，内訳は男性28名，女性32名，年齢は16-75歳，平均38.6歳，期間は1-8週間，平均2.4週間，そのうち青年2名，若年者53名，60歳以上の高齢者5名であった。 57人の患者は.長時間の外来作業.勉強.長時間のコンピュータ使用の既往があった。 すべての患者は.緑内障.メニエール症候群.一部の神経疾患など.交感神経性頸椎症に類似した症状を持つ他の臓器病変を除外された。
1.2 診断方法
1.2.1 臨床症状は主に交感神経興奮症状である： i. より一般的な交感神経興奮症状は.主に次のように現れる： (1) 頭部症状：頭痛または片頭痛.頭痛は主に後頭部.片側または両側の側頭部.一部前頭部にあり.首や肩に筋肉痛を伴うこともある。 主な症状は鈍痛で.多くはめまいを伴い.重症例では吐き気や嘔吐を伴うこともあります。 精神錯乱.眠気.記憶喪失.不眠.物忘れなどを訴えることが多く.中には生活や仕事に深刻な影響を及ぼすものもある。(2) 眼症状：目のかすみや複視.眼窩の腫れや痛み.ドライアイ。(3) 循環器症状：冠動脈疾患に似た頻脈や動悸が時折あり.しばしば周期性高血圧を伴う。(4) 耳症状：難聴.耳鳴り。(2) 交感神経抑制症 症状：徐脈.血圧の低下などだが.ほとんど見られない。 全例に明らかな陽性徴候はなく.個々の患者には頸部や肩の軟部組織の圧迫痛があり.片側または両側の弱い陽性のHoffman徴候を併発するものはごく少数で.脊髄圧迫を伴わない陽性徴候を示すものは2例のみであった。
1.2.2 付帯検査 （1）画像診断：全例に治療前後に頚椎の正面及び側面のX線検査と頚椎MRI検査を実施し.頚椎椎間板ヘルニアの除外を行った。 全60例中.側方X線画像で生理的湾曲が変化していたのは50例.後屈が15例.生理的湾曲が直線化したのは35例であった。 このうち8名の患者において.頚椎の外側過屈曲・過伸展X線写真で隣接椎体の後縁に2.0mm以上の前後方向の滑りを認め.10名では分節角が11°以上であった。 全患者のMRIでは明らかな頚椎椎間板ヘルニアは認められなかった。（2）血流検査：米国ACUSON S2000高周波カラードップラー超音波を用いて.治療前と治療2週間後にそれぞれ頚部第5横孔と第6横孔間の椎骨動脈血流値を測定した。
1.3 処理方法
1.3.1 正しい心理・行動指導 交感神経性頸椎症患者の多くは.臨床症状が重いため.心理的負担が大きい。 治療前に病状を詳しく説明し.精神的ストレスを取り除くとともに.日常の仕事や生活で良い習慣を保ち.水泳.ランニング.バドミントンなどの適度な運動を行うよう指導する。
1.3.2 薬物療法 めまいを主症状とする患者には.適切な漢方薬を用いて血液循環を活性化し.瘀血を取り除く。痛みを伴う患者には.非ステロイド性抗炎症薬と鎮痛薬を同時に使用することが可能である。
1.3.3 手技療法 交感神経性頚椎症に対する非外科的治療として.漢方薬による操体法が最も有効であり.治療効果も良好である。 まず.親指と人差し指.中指で頚部襟の両側の軟部組織を5分間挟み.次に親指で頚部襟筋と両側の棘突起を3分間挟み.肩を5分間挟み.ミドルクリップか僧帽筋の後端.肩甲骨筋.カラーリガメントで首と肩を7分間転がし治療します。 患者は安定して座り.オペレーターは片手を開いて患者の後頭部を虎口で押さえ.もう一方の前腕で患者の顎を押さえ.患者に完全にリラックスするように求め.頸椎を力強く上に引っ張り.患者が完全にリラックスできれば.通常.首の中でリンギング音が聞こえれば.技は終了となります。 1回20分のマッサージを1日1回.2週間続け.2週間後に脳の超音波検査を繰り返します。
1.3.4 頸部牽引 頸部痛や運動障害のない患者には.後頭脛骨ベルトを用いたルーチンの座位での頸部牽引を行うことができる。
1日1～2回の頚椎マッサージ.1日2回の頚椎牽引が最適で.その他赤外線.マイクロ波.鍼灸などの電気治療も適宜行う。 すべての患者さんに3日から2週間の治療を行い.6ヶ月間のフォローアップを行いました。
2.治療結果
臨床症状の治癒：臨床症状が消失し.6ヶ月以内に再発せず.頚椎の生理的屈曲が正常に戻り（図1）.明らかな不安定性がなく.椎骨動脈流速の結果が著しく改善したもの.計40例.66.7％.有効：臨床症状が基本的に消失し.頚椎の生理的屈曲が一部正常に戻り.頚椎不安定性が軽度改善.椎骨動脈流速が改善したものの.労作時や長期不良姿勢の違和感があるもの 安静または適切な運動により症状が消失したもの10例16.7％.改善：症状が一部消失またはある程度緩和.頚部生理的湾曲は大きく改善せず.椎骨動脈流速の結果は改善したが.再発しやすく再治療が必要なもの6例10%.無効：治療前後に症状が改善しないまたは大きく改善せず.頚部生理的湾曲も変化なし.椎骨動脈流速の結果は変化なし4例10%.であった。 頸部生理湾曲と椎骨動脈流速に変化はなく.4例中6.7％を占め.有効率は93.3％であった。 すべての患者さんにおいて.治療後の平均流速値は治療前と比較して有意な変化を示しました。 統計解析：ピーク流速.拡張末期流速.平均流速.抵抗指数.脈動指数の解析において.一般的に用いられる解析方法は.自験前・自験後のペアt-検定であった。 検定水準a=0.05.P<0.05を有意差とする。 具体的な結果は表1の通りである。
図1：a 下部頸椎セグメントの頸椎生理湾曲の消失.b 過屈曲時に見られる頸椎の不安定性.c 過伸展時の頸椎生理湾曲の減少.d 治療後の頸椎生理湾曲が治療前と比較して改善されている様子。
表1 交感神経性頸椎症に対する治療前後の椎骨動脈血流測定値の比較
治療前
治療後
ピーク流速Vs
35..25±6.19①
44.24±11.12
拡張末期流速 Vd
13.82±5.22②
20.29±4.22
平均流速 Vm
22..24±7.13③
31..24±4.24
抵抗指数 RI
0.61±0.09④
0.54±0.06
脈動指数 PI
0.96±0.27 ⑤
0.79±0.21
(i): P0.05; (ii): P0.05; (iii): P0.05; (iv): P0.05; (v): P0.05。
3.ディスカッション
3.1 交感神経性頸椎症の診断と考えられる病態について
科学技術の進歩.電子技術の絶え間ない発展.IT労働者の増加.家庭におけるコンピュータや一部の電子製品の普及に伴い.外来診療所ではめまい.不眠.物忘れを主症状とする交感神経性頸椎症患者が増えています。
交感神経性頚椎症の診断は難しく.統一された診断基準はなく.正確な病態は認識されていない。 これまでの研究で.頸部神経根への刺激[1]や頸部反射の障害[2]が交感神経性の頸椎症を引き起こすことが示唆されています。 現在では.あらゆる原因による頸部交感神経の機能障害が.めまい.吐き気.嘔吐.不眠.物忘れなどを中心とした一連の症状を引き起こすと考えられています。 レプト髄膜関節の過形成によって椎骨動脈壁の交感神経が刺激され.それによって反射的に椎骨動脈への血液供給が不足することが示唆されているが[3].解剖学的研究によって.レプト髄膜関節は横孔から0.5cm以上離れており[4].椎骨動脈を圧迫する過形成はほとんどないことが分かっている。 めまいエピソードの原因として.頸部不安定症の発生率と椎骨動脈血流の変化が判明しており[5].Qianら[6]は.頸部不安定症の発生率は交感神経症状を持たない人で21.8%.交感神経症状を持つ人で55.9%と発表しています。 交感神経節が刺激されることで興奮性が高まり.椎骨動脈の反射性けいれんが起こり.椎骨脳底動脈への血液供給が不足し.症状が出るのです。 しかし.頚椎不安定症のない患者にも交感神経症状が認められ.その症状は外科的前方除圧術により有意に改善します[7]。 Yu Tengboら[3]は.交感神経節が刺激されると.主に椎骨脳底部血流系に影響を与え.その血流が減少するため.椎骨脳底部虚血症を引き起こすことを発見した。 生理学的には.交感神経の血管系への作用は.後交感神経線維から放出される化学伝達物質が血管壁内の受容体と結合し.収縮作用をもたらすことによって媒介されている。
以前は.椎骨脳底動脈虚血は椎骨動脈の機械的圧迫によって起こると考えられていたが.現在では.椎骨動脈の大きさと脳虚血の程度は比例しないこと.椎骨動脈のコース異常や血管の歪みを有する患者において.椎骨動脈の交感神経ストリップや頸部安定再建により臨床症状が著しく軽減あるいは消失することが多く証明されている［7, 8］. したがって.従来考えられていた機械的圧迫説ではなく.頸部の交感神経が椎骨脳底動脈虚血の主な原因であることを示す証拠がかなり揃ってきた。
3.2 交感神経性頚椎症に対する治療法
現在.交感神経性頚椎症の臨床治療は.保存療法と手術療法が主体となっています。 保存療法には主に鍼灸.牽引.マッサージ.漢方薬.星状神経節ブロックなどがあり.手術療法には主に①交感神経切除.②椎骨動脈周囲交感神経切除.③頚椎椎間板ヘルニア.④頚椎症.⑤椎骨動脈除圧などがあります。 臨床的には.ほとんどの患者さんが保存的治療により満足のいく治療効果を得ることができ.外科的治療を必要としません。 梁磊ら[10]によると.手術療法に適しているのは.①頸髄圧迫による神経症状や徴候.②めまいなどの交感神経症状が3つ以上.③頸椎不安定症や鈎関節過形成の有無にかかわらず画像上.頸椎生理曲率の変化や頸肩椎間板の変性突出.頸椎後縦靭帯肥大などがあり.硬膜嚢と (4) 頚椎制動.投薬.牽引.理学療法等の保存的治療を3ヶ月以上行ったが.いずれの症状も著明な改善を認めないか.短期間の改善後に再発した場合 (5) 神経内科.耳鼻科.循環器科.神経症.更年期症候群を除外している場合。
3.3 交感神経性頚椎症に対する保存療法の効果・メカニズム
交感神経性頚椎症の臨床症状は複雑で.病因・病態が明らかでないため.治療には大きな異論があり.手術療法を選択するか保存療法を選択するかの判断に迷うことがあります。 現在.多くの医師が手術療法を選択し.より良い結果を得ていると報告されていますが.一般的には手術前に消炎鎮痛剤や血液活性化剤の使用.頸部牽引.手技によるマッサージ[11].漢方薬による温湿布.頸部の機能訓練などの保存療法が採用されているそうです。 しかし.高いリスク.高いコスト.長い治療期間.患者さんの心理的負担を考えると.外科的治療の適応となるのは.より重症で再発・長期化した患者さんに限られます。
(1)症状はめまいを主とし.吐き気.嘔吐.頭痛.不眠.物忘れなどを伴うことがある (2)神経原性頚椎症.手足の脱力や歩行不安定などの頚椎椎間板ヘルニアの症状はなく.ほとんどの患者がホフマンサイン陰性 (3)画像所見は.X線検査では 側面像では.頚椎の生理的湾曲の直線化や後屈を伴うことがあり.過伸展や過屈曲では1つ以上のセグメントで椎間不安定性が見られることがあるが.一般に過屈曲では不安定性が多い.MRIで頚椎椎間板ヘルニアの症状が見られない.④他の病状を除外する.などです。 抗炎症剤と鎮痛剤は基本的に投与せず.患者ごとに血行を良くして瘀血を取り除く漢方薬を内服させ.一部の患者には頸椎牽引を行い.全患者に中医学の手技によるマッサージを行った。 この症例群では.ほとんどの患者さんが頸部の筋肉の緊張.頸椎の生理的湾曲の変化.頸椎の不安定性により.頸部の交感神経節が刺激されて交感神経の興奮性が高まり.椎骨動脈が痙攣して椎骨脳底動脈における血流速度や流れの変化が起こり.それが一連の症状として現れていると考えられたのです。 骨棘と頚椎の不安定性を併せ持つ患者さんもいれば.頚椎の不安定性や生理的湾曲の変化はなくても.頚椎椎間板の変性により交感神経節が刺激されて症状が出ることもあります。 頚椎の生理的湾曲の変化.頚椎の不安定性.頚椎椎間板変性や骨棘は.いずれも頚椎筋緊張の病理的基盤の上に発生すると考えています。 頸椎はそれ自体が骨の足場として機能していますが.その安定性は首のさまざまな筋肉によって維持されています。 様々な原因による頸部筋の慢性的な疲労は.徐々に筋力を低下させるため.筋の伸縮性が低下し.正常な張力が得られなくなり.頸椎の生理的湾曲の変化.頸椎の不安定性.ひいては頸椎椎間板変性や症状の原因となるのです。 操体マッサージは.筋肉を弛緩させ.血液を活性化し.経絡を開き.痛みを和らげる効果がある[12]。 握る.転がす.こねる.摘むなどの操体法は.頸部筋肉の痙攣を効果的に緩和し.局所毛細血管の拡張.血行促進.筋肉への血液供給と酸素供給を向上.筋肉の急速修復促進.筋肉の活力向上.頸椎への安定性を向上.交感神経節への刺激軽減ができ.治療目的の達成に有効であるとされています。 一方.瞬間大重量牽引は.乱れた小関節や歪んだ棘突起を矯正し.頚椎の生理的湾曲を調整し.頚椎の解剖学的関係や生理的バランスを正常に戻し.交感神経節への刺激を低減することができます。
つまり.体系的な保存治療法により.頚椎の筋肉の活力を効果的に回復させ.頚椎の安定性の維持を強化することができます。 頚椎の生理的湾曲の変化や頚椎の不安定性による交感神経の刺激を効果的に軽減・除去し.さらに交感神経の興奮を抑制して脳への血液供給を向上させて.治療目的を達成することができます。 この方法は.簡単で実用的かつ便利であり.リスクが低く.効果も良好である。 この症例群の有効率は93.3％と高く.無効となった4例のうち1例は心理的要因によるものと考えられ.この治療法は臨床の場で広く普及させる価値があるものと考えています。
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