非定型ポリポイド腺筋腫（APA）は.子宮腔内の局所的なポリープ状の病変で.妊娠可能な年齢の女性に多く.さらに閉経後の患者さんにも少なくありませんが.大多数の症例では予後良好ですが.8.8%の患者さんが内膜癌を発症したり.合併したりする可能性があります。 現在.子宮鏡の臨床利用により.ほとんどの症例は術前に診断が可能ですが.その生物学的特徴に対する臨床的理解はまだ十分ではないため.臨床管理においてはしばしば過少治療や過剰治療が行われているのが現状です。 本研究では.2005年6月から2008年6月までに北京産院低侵襲婦人科センターで治療を行った非定型子宮ポリポイド腺筋腫患者10名の臨床データをまとめ.その臨床特徴.治療方法.予後を分析し.臨床治療経験をまとめたので.以下に報告する。 I. 臨床データ 1.出典：2005年6月から2008年6月までに北京産院低侵襲婦人科センターに入院した子宮異型ポリポイド腺筋腫患者計10名（すべて臨床データ完備）を対象に.臨床特性.治療.予後についてレトロスペクティブに分析したもの。 2.全身状況および臨床症状：発症年齢は27歳から60歳で.平均年齢は41.5歳.3例は更年期障害者であった。 妊娠可能な女性における主な臨床症状は.不正膣出血.月経量の増加.月経の延長.月経間膣出血.不妊症であった。 閉経後の患者では.主に閉経後の膣出血.異常な膣分泌液.下腹部痛であった。 このグループの3人は不妊症で.1人はIVF-ETが失敗し.1人は乳がんの根治手術後に1年半トリアムシノロンを服用したことがありました。 患者の臨床プロファイルは表1に詳述した。 3.超音波検査：7例は子宮内エコーが強く.3例は超音波で一部に嚢胞性変化による嚢胞部や小さな暗部が見られ.1例は超音波で子宮腔内に明らかな占拠を認めないものであった。 血流指標では.閉塞性血流信号が低い場合と高い場合がある（RI 0.35-0.52） 5例では子宮筋層のエコーが不均一であり.子宮腺筋症との併用の可能性が示唆された。 4.子宮鏡形態学的変化：全例が子宮鏡で診断され.確定的な病理組織学的検査が行われた。 子宮鏡像の病変は，ほとんどが子宮腔下部に位置するか，頸口部に脱出したもので，直径1～4cm，表面は平滑または小葉状で，軟質または硬質であった。 子宮鏡像と粘膜下筋腫の区別がつかない例が1例あり，APA-Hの病変には，血液供給が豊富で異種血管が確認された例が2例あった。 初期治療：全例に子宮鏡下で異型ポリポイド腺筋腫を切除し.「4ステップアプローチ」による子宮内膜の多点生検を実施した。 子宮鏡下「4ステップアプローチ」は.（i）子宮異型ポリポイド腺筋腫を根元から完全切除（ステップ1）.（ii）根元周辺の子宮内膜組織を切除（ステップ2）.（iii）根元以下の子宮筋組織を切除（ステップ3）.（iv）約0.3cm深さの子宮筋組織を切除（ステップ4）.（v）根元の内膜組織を切除.というように行われました。 (ステップ3）.（iv）残りの子宮腔から子宮内膜組織の多点生検を行う（ステップ4）。 これらの組織はそれぞれ病理検査に回され.病理所見に基づいて今後の治療が進められるかどうかが決定されます。 子宮鏡下4ステップアプローチ」の病理所見により.4症例に追加手術が実施された。軽度の子宮内膜異型過形成を合併したhigh architecture index（APA-H）2例とlow architecture index（APA-L）1例には腹腔鏡下子宮全摘術を施行し，閉経者2例には両側付属器を摘出した． 6.補助薬物療法：2例は内科的治療.1例はAPA-Lと中等度の異型子宮内膜過形成の原発性不妊患者で術後6ヶ月間高活性プロゲステロンを投与.現在排卵治療中.1例はAPA-Lと単純子宮内膜過形成で術後排卵治療後に妊娠した症例。APA-Lの他の4例は.子宮内膜の病変に異常はなく.子宮鏡による「4段階診断・治療」の後.補助治療なしでそのまま経過観察となり.二次不妊の1例は.術後に自然妊娠・出産をした。 原発性不妊症の中等度異型子宮内膜過形成の1例は.高力価プロゲステロン治療後.子宮鏡検査.子宮内膜生検を経て排卵治療へ.残りの1例は術後Bフォローを6〜34ヶ月定期的に行い.再発は認めなかった。 2002年のWHO分類基準では.APAは上皮由来と間葉系由来の混合腫瘍であり.病因は不明であるとされている。 APAの発生率はエストロゲン刺激との関連が示唆されています。 臨床的・病理的特徴 (1) 発症年齢：文献によると.APAは妊娠可能な年齢の女性に発症し.平均年齢は39歳（25-73歳）.96％が閉経前.うち55％が40歳未満である。 当グループでは.更年期患者の割合が高く.閉経前患者は70％に過ぎず.平均年齢は41.5歳と平均より高く.おそらく更年期患者の割合が高いことと関連していると思われます。 (2) 臨床症状：APAの最も一般的な臨床症状は.膣からの滴下.月経量の増加.月経期間の延長.月経間膣出血など.様々なタイプの不規則な膣出血で.閉経後の患者が最も頻繁に膣からの出血を呈する。 APAのもう一つの特徴的な臨床症状は不妊症である。 不妊症の一部は無排卵によるもので.しばしば単純.複合.異型子宮内膜過形成などの子宮内膜増殖性変化を伴うことがある。 (3) 超音波検査：ポリープ状腺筋腫は.超音波検査で主に以下のような特徴を示すことがある： (1) 病変の約30％に嚢胞部や小さな暗色部が見られる。 これらの嚢胞部や小さな暗色部は.肉眼標本では小さな出血巣となる傾向があり.おそらく卵巣ホルモンの影響により病変部を裏打ちする子宮内膜が剥離・出血したためと考えられる。②病変部はしばしば後方音響陰影を伴うことがある。 (3)病変の境界は明瞭であるが.病変の基部は子宮筋層と明確に区分されず.エコー源性は子宮筋層と同様である。(4)子宮筋層のエコー源性が不均一であるなど腺筋症の変化を認めることが多く.組織由来的にはポリポイド腺筋腫と腺筋症に相関があると思われる。 上記のポリポイド腺筋腫の超音波検査の特徴は.APAと典型的なポリポイド腺筋腫の病変を区別する上で特異的ではなく.流動抵抗指数を用いて両病変を区別する試みがなされてきた。 (4)子宮鏡病変の形態変化：子宮鏡APA病変も非特異的である。 多くはポリープ状で軟らかく滑らかですが.少数ながら硬く.粘膜下筋腫との区別がつきにくい病変もあります。 子宮鏡検査では病変部の血液供給に特に注意を払う必要がある。 このグループのAPA-Hは2例とも血液供給が豊富で.血管の不均一性を示していた。 APAと複合型子宮内膜病変の診断は.子宮鏡下生検によってのみ可能である。 (5) 病理学的特徴：APAは病理組織学的に.子宮内膜腺組織と平滑筋組織の両方の成分からなり.いわゆる「異型性」とは.子宮内膜腺上皮の異型性と腺組織構造の異型性を指します。 枝や芽などの複雑な構造の腺を30％以上含む病変はAPA-Hとし.逆に腺構造の不均一性が30％未満の病変はAPA-Lとする。APA-Hが子宮筋層に浸潤する傾向がある場合.悪性度の低いAPA（atypical polypoid adenomyoma with low APA-Lと比較すると.APA-Hは治療後に再発しやすいが統計的な差はない。一方.APA-LMPは再発と子宮筋層浸潤が特徴で.中には子宮内膜癌に発展するケースもある。 APAの生物学的特徴として.1）ほとんどのAPAは良性であり.切除のみで治癒する.2）APAの保存的治療（掻爬または切除）後の全再発率は30.1％である.という大きな特徴があります。 APAの保存的治療（掻爬・切除）後の全再発率は30.1％であるのに対し.APA-Hの再発率は60％に達し.再発を繰り返すと子宮筋層浸潤の素因となる.（3）APAの中には子宮内膜病変と合併する場合があり.APAと合併したり内膜癌になる確率は.子宮内膜ポリープにおける内膜癌リスク（0.8％）と比べて非常に高く.8.8％と言われている.（4）。 上記の特徴から.APAの多くは臨床的に予後良好であることがわかる。APAは若年あるいは不妊の患者に発症し.そのほとんどが不妊治療希望であるか.子宮の温存を必要としているため.ほとんどの若年患者にとって子宮摘出術は過剰な治療であり.子宮摘出術を行うと骨盤底の正常な解剖学的構造が破壊されるだけでなく.患者に大きな心理的ストレスとトラウマを与える。しかし.そのことから しかし.APAの中には再発や二次がん.複合がんを起こしやすいものもあり.APAが完全に良性とは言い切れないことを考えると.病巣を削ったり単純に切除したりする治療は不十分で.病状を遅らせることになるのです。 APAの病態生理的特徴に基づき.近年.「4ステップ子宮鏡アプローチ」を適用し.APAを十分に評価・治療し.満足のいく結果を得ています。 4ステップの子宮鏡アプローチの利点は.ステップ1：APAを子宮鏡で根元から完全に切除することで.従来の掻爬による治療後に再発するデメリットを回避し.特に根元の病変を完全に切除することで総合的に組織検査が容易になることである。 Step2：病変周辺の子宮内膜の有無や複合的な子宮内膜病変の有無を明らかにし.さらにAPAが残存病変なく完全に切除されているかどうかを明らかにするために.病変周辺の内膜切除.Step3：子宮筋層浸潤の有無を明らかにするために病変底部の筋層切除. Step4：子宮内膜の総合検査により内膜状態の有無を明らかにするために.残りの部分の内膜組織多点バイオプシーを実施。 併存する子宮内膜病変の有無が確認される。 臨床的な治療法の選択には.「4ステップアプローチ」が不可欠です。まず.「4ステップアプローチ」に従って.さらなる外科的介入の必要性を判断します。 APA-HやStep2-4の病理検査で子宮筋層浸潤や子宮内膜病変などの高リスク因子の存在が示唆された場合.子宮温存を希望しない患者には子宮摘出を行うべきである。逆に.そうした高リスク因子が存在しない場合.若い患者では子宮と生殖機能の温存が可能であると考えられる。 子宮摘出した3例のうち2例はAPA-H.1例はAPA-Lに異型子宮内膜増殖症を合併していたが.高リスク因子を除外した臨床経過観察では.子宮摘出した患者のいずれも再発を認めなかった。 このように.「4ステップアプローチ」は.手術の範囲を決める臨床的な判断の基礎となるものです。 第二に.4ステップアプローチは.特に不妊症患者の治療において.さらなる薬物療法が必要かどうかを判断する重要な指針になります。 当院の3名の不妊患者のうち.1名は子宮内膜生検で早期分泌型内膜を認め.術後指導のみで自然妊娠.1名は子宮内膜生検で単純過形成.排卵補助療法で妊娠.1名は子宮内膜生検で中等度の異型過形成.高力プロゲステロンで6ヶ月治療.子宮鏡検査再確認で内膜化生を示唆され現在排卵治療中であった。 結論として，APAの病態生理的特徴を考慮すると，ほとんどの症例で臨床的予後は良好であるが，高リスク因子を有する症例も存在する。 臨床医と病理医が密接に連携し，4ステップの子宮鏡アプローチで病変と子宮内膜の状態を包括的に評価することが，適切な治療計画を臨床的に選択する指針になると思われる。