はじめに
近年.帝王切開術は閉塞性陣痛.妊娠合併症.合併症の管理.母子死亡率・罹患率の低減に重要な役割を担っています。 周産期医学の発展や手術・麻酔技術.薬学的条件の向上により.帝王切開の安全性は向上し続けているが.同時に世界各国で帝王切開の割合が増加している。 中国の帝王切開率は1960年代の5％程度から1990年代前半には20％に上昇し.この20年間は上昇を続けています。 文献によると.中国のほとんどの病院での帝王切開率は40％から60％で.病院によっては70％以上にもなるそうです。
WHOは.帝王切開率の世界的な調査において.経膣補助分娩と帝王切開分娩を行った女性は.自然経膣分娩を行った女性よりも重篤な合併症や死亡のリスクが有意に高いと報告しています。 帝王切開の実施を標準化し，帝王切開の適応，術前準備，術式，術後管理をさらに充実させるため，イギリスとアメリカの帝王切開の臨床ガイドラインをもとに，中国の現状を考慮して，中国における帝王切開に関する専門家コンセンサスを策定した。
I. 帝王切開の適応症
帝王切開の適応は.経膣分娩ができない.または経膣分娩が不適切な病的または生理的状態である。
1.胎児苦痛：併存疾患や合併症による妊娠後期の急性・慢性胎児苦痛.短期間で経膣分娩ができない陣痛時の急性胎児苦痛。
2.頭蓋骨盤不均衡：絶対的頭蓋骨盤不均衡または相対的頭蓋骨盤不均衡で.十分な試みによっても経膣分娩ができなかったもの。
3. 傷のある子宮：2回以上の帝王切開後の反復妊娠.前回の子宮筋腫摘出術が公腔を貫通している場合。
4.胎位異常：横位胎位.第一期単胎逆位（推定胎位）.全前置胎位。
胎児は横向きの状態で（推定出生体重）.完全な早産である。
5.胎盤と前血管：胎盤の一部または全部が内頚骨と前血管を覆っていること。
6.双子または多胎妊娠：最初の胎児が非頭症である場合.複雑な双子妊娠.結合双生児.3人以上の胎児の多胎妊娠は帝王切開で出産する必要があります。
7.臍帯脱出：胎児に生存の可能性があり.評価により経膣分娩がすぐにできないと判断された場合.緊急帝王切開術を行い.できるだけ早く胎児を救命することです。
8.胎盤早期剥離：胎児が生存できる可能性がある場合は.胎児の心拍数をモニターし.できるだけ早く緊急帝王切開を行い.胎児を娩出させること。 重度の胎盤剥離の場合.胎児は死亡しているため.緊急帝王切開を行う必要があります。
9.心臓病.呼吸器疾患.重症子癇前症・子癇.妊娠急性脂肪肝.血小板減少症.妊娠重度肝内胆汁うっ滞などの重い合併症があり.経腟分娩に耐えられない妊婦。
巨大妊娠の方：妊娠糖尿病の妊婦さんで.胎児の出生体重が推定される方。
妊婦の希望による帝王切開：米国産科婦人科学会（ACOG）は.妊婦の希望による帝王切開（CDMR）を.医学的適応がなく.妊婦の希望で行われる満期単胎分娩と定義しています。
妊婦の単なる希望は帝王切開の適応にはならないが.他に特別な理由がある場合は相談し.文書化する必要がある。
妊婦が自分の状態を知らずに帝王切開を希望した場合.経膣分娩と比較した外科的帝王切開のメリット.デメリット.リスクを総合的に詳しく説明し.文書化しておく必要があります。
妊婦が経膣分娩の痛みを恐れて帝王切開を希望する場合.心理カウンセリングを行い.恐怖心を和らげるようにする。陣痛の痛みを軽減し.陣痛時間を短くするために.陣痛促進剤を陣痛中に使用する必要がある。
臨床医は.明確な指示なしに帝王切開分娩の要求を拒否する権利を有するが.妊婦の要求は尊重され.第二選択のアドバイスが提供されるべきである。
産道の奇形：高位膣完全隔壁.人工膣形成術後など。
外陰部障害：外陰部または膣に重度の静脈瘤がある方など。
生殖器系の重症感染症：重症淋病.尖圭コンジローマなど。
腫瘍を伴う妊娠：子宮頸がんを伴う妊娠.巨大子宮筋腫.子宮下部の筋腫など。
II.帝王切開のタイミング
帝王切開のタイミングは非常に重要であり.母子の予後を左右する重要な要素である。
1.選択的帝王切開：妊婦と胎児の状態が良好で.帝王切開の適応があり.計画的に準備された場合に陣痛に先立ち行われる選択的手術である。 妊娠39週以前の帝王切開は新生児の呼吸器系合併症のリスクが高いため.双胎・多胎妊娠や前置胎盤を除き.妊娠39週以前の選択的帝王切開は推奨されません。
2.緊急帝王切開：母子の生命を脅かすような緊急事態における帝王切開を指します。 可能な限り短い時間で労働を終了させることを目指すべきである。 また.母親とその家族の協力.産科・新生児科・麻酔科のスタッフのコミュニケーションと協力が必要です。
III.帝王切開の術前準備
(i)術前トーク
手術前の問診では.妊婦とその家族の文化的背景.教育レベル.出産方法の選択などを考慮する必要があります。 産科医は.手術中や手術後に起こりうる有害事象を妊婦とその家族に十分に説明し.CDMRについて明確に説明する必要があります。
1.帝王切開の適応と必要性：経膣分娩の危険性と帝王切開による妊娠終了の必要性を妊婦とその家族に詳しく説明し.妊婦とその家族の同意を得ること。
2.帝王切開の前・中・後に母子に起こりうる合併症について。
手術による母体への影響：①切開部の術後違和感の持続.②切開部の感染.亀裂.脂肪液化.皮下血腫.切開遅延など.③産後出血.ショック.DIC.④子宮摘出.⑤羊水塞栓.⑥術後血栓塞栓症.⑦尿管.膀胱など周辺臓器の障害.⑧母体死亡 ⑨異なる母体の合併症による.該当する記述の的を絞る。 発生リスク.例えば.重症子癇前症の妊婦の手術中および手術後に子癇や心臓・肝臓・腎臓の機能不全などの合併症が発生する可能性があり.複合心疾患の妊婦の手術中に心停止が発生する可能性があります。
新生児に対する手術の影響：（1）新生児呼吸窮迫症候群.（2）新生児低血糖.敗血症.Sd以上の新生児の入院のリスク増加.（3）新生児出生時傷害の発生。 (3）帝王切開の反復妊娠・出産への影響：①反復妊娠・出産における帝王切開の可能性の増加.②反復妊娠・出産における子宮破裂のリスク.③反復妊娠における胎盤の癒着.あるいは胎盤着床のリスク.④反復妊娠における子宮の瘢痕部での妊娠のリスク。 (4) 長期的な合併症：子宮内膜症.子宮憩室症など。
(3) インフォームド・コンセントの署名：配偶者双方と担当医師が署名する。
(ii) 術前準備
1.手術前に以下の検査ができること：(1)血液・尿の定期検査.血液型.(2)凝固機能.(3)感染症スクリーニング（B型肝炎.C型肝炎.HIV感染.梅毒など）.(4)心電図.(5)生化学検査（電解質.肝腎機能.血糖など）.(6)胎児超音波.(7)その他.状態に応じて必要であれば。
2.適宜.皮膚の準備をする：施術の前日に腹部の汗毛と陰毛を剃る。 また.皮膚に感染症や腫れ物がある場合は.まずその治療を行ってから調製してください。
3.留置カテーテル：留置カテーテル（通常はフォーリーダブルルーメンバルーンカテーテル）を無菌的カテーテル挿入法に従って挿入する。
4.血液の準備：手術の前日にクロスチェックのために採血し.手術中に適用するために血液バンクを通じて適量の新鮮な血液を準備します。 胎盤剥離.子宮破裂.前置胎盤.多胎妊娠など.処置中に1000mlを超える出血が予想される場合は.血液供給が十分な医療ユニットで処置を行う必要があります。
5.感染予防：抗菌薬の使用は.厚生省の抗菌薬使用ガイドラインに準拠しています。 帝王切開術（II型切開術）に対する抗菌薬の使用は予防的であり.術後の切開感染症の発生を抑制することができる。
6.術前評価：重症妊婦の術前評価を十分に行い.術前ディスカッションを行って記録し.麻酔のモードと手術のモードを決める（例：重症骨盤感染妊婦に腹膜外帝王切開を行うべきか.など）。
麻酔の選択とその注意点
妊婦や胎児の状態.医療機関の状況.麻酔の技術などを考慮して判断する必要があります。 帝王切開の麻酔方法には.脊髄内麻酔（くも膜下麻酔＋硬膜外ブロックの併用麻酔.連続硬膜外ブロック）.全身麻酔.局所浸潤麻酔等があります。
1.妊婦とその家族との麻酔前の会話：麻酔の必要性.麻酔の方法.起こりうる合併症などを紹介し.麻酔のインフォームドコンセントにサインをする。
2.絶食と水：麻酔の6-8時間前に絶食水。
3.麻酔前のバイタルサインモニター：妊婦の呼吸.血圧.脈拍のモニター.胎児の心拍数のモニターなど。
V. 子宮下部切開術の重要なステップ
1.腹壁切開の選択。
腹壁横切開法：縦切開法に比べ.横切開法では母体の違和感の発生率が低く.見た目も美しい。
腹壁横切開には.①Joel-Cohen切開があります。 切開は前上腸骨棘のラインのほぼ下方に両側から行う。
切開は直線的に行われます。 デメリットは.高さがあり.美観に劣ることです。 (ii) Pfannenstiel切開法。 切開位置は.恥骨結合の指2本分上です
または下腹部の皮膚のひだの高さよりやや上に.切開は浅く.両側とも前上腸骨棘に向かって湾曲しています。 低切開位置は審美性に優れ.切開部の緊張が少なく.術後の反応も穏やかで.切開部が治りやすいという特徴があります。
腹壁の縦切開：臍と恥骨部の間の白線に位置し.長さは10～300px程度.骨盤の露出がよく.把握しやすく手術時間が短いという利点がありますが.手術後の痛みが強く.切開部の治癒に時間がかかり.外観が美しくないという欠点があります。
2.膀胱の処置：一般に.子宮下部の形成が良好な場合.膀胱の腹膜反射を切断して膀胱を押し下げることは推奨されない。ただし.子宮下部の形成不良または膀胱と子宮下部の癒着がある場合は除く。
3.子宮切開の選択：下部子宮切片の上部中央3分の1の横切開.長さ約250pxが最も多く選択される。下部子宮切片が十分に形成されている場合は.子宮を開くための鈍的分離が推奨され.出血と分娩後出血の発生率を減少させることができる。 前置胎盤や着床胎盤のある妊婦は.胎盤付着部位を避け.適宜切開部位を選択する。
4.鉗子の適用：胎児頭部が娩出しにくい場合.鉗子を用いて娩出を補助することを検討する。
5.コントラクトの投与：胎児娩出後.子宮筋層への直接注入及び／又はコントラクトの10～20Uを投与する。
点滴に500mlの晶質溶液を加える。 子宮収縮を効果的に促進し.産後の出血を抑えることができます。
6.胎盤娩出：出血や子宮内膜炎のリスクを減らすため.フリーハンドの剥離ではなく.コントロールされた連続的な胎盤の引っ張りが推奨される。 分娩後すぐにフリーハンドで胎盤を除去することは.著しい活動性出血があるか.5分後に剥離の徴候がない限り.推奨されない。 出産後.胎盤や膜が完全な状態であることをよく確認する。
7.子宮切開部の縫合：子宮への1層縫合アプローチの安全性と有効性は不明である。 現在では.子宮切開部の閉鎖には二重連続縫合が推奨されています。 左右の子宮切開の側角の縫合に注意し.縫合は切開の側角の外側で行うこと
まず1層目の連続縫合.2層目の連続または断続マットレス縫合で切開部を埋めます。縫合距離.切開端からの縫合部の距離.縫合部の締め付けに注意してください。
8.腹壁の縫合：（1）腹腔内を洗浄し.出血が活発でないことを確認し.ガーゼや器具の数を数えること。 (2) 腹膜の臓側層と壁側層を適宜縫合する。 (3) 筋膜組織を連続的または断続的に縫合する。 (4) 適宜.皮下組織を縫合する。 (5) 皮膚への断続的または連続的な皮内縫合。
9.新生児の管理：へその緒の離脱.保温.気道確保.その他日常的な処置。
VI 帝王切開術の術後管理
1.術後の定期的なモニタリング項目。
バイタルサインモニター：術後
術後は30分おきに心拍数.呼吸数.血圧をモニターし.その後は母体の状態が安定するまで1時間おきにモニターしてください。 バイタルサインが不安定な場合は.モニタリングの頻度と時間を増やす。 硬膜外鎮痛ポンプを使用している女性には.薬を止めてから2時間後まで.1時間ごとに呼吸数.鎮静度.痛みのスコアをモニターしてください。
収縮と出血：術後15分.30分.60分.90分
子宮収縮と膣からの出血を監視し.出血が多い場合は.出血が正常レベルに安定するまで.必要に応じて監視回数を増やし.日常的に血液.尿.凝固.肝臓・腎臓の機能などを監視してください。
2.血栓症の予防：深部静脈血栓症の予防は真剣に考えなければならないことで.帝王切開後は母体の深部静脈血栓症のリスクが高まるため.予防策を講じることが推奨される。 早期の離床を促し.弾性ストッキングの着用.間欠的膨張装置の予防的装着.水分補給.低分子ヘパリンの皮下注射などの措置を.母親の血栓症リスク要因の有無に応じて個別に行うことができます。
3.授乳・吸水のタイミング：母体の授乳・吸水のタイミングは.麻酔のモードに応じて適宜調整すること。
4.尿道カテーテル抜去のタイミング：帝王切開の翌日.適宜カテーテルを抜去する。
5.術後切開部痛の管理：帝王切開後の切開部痛を緩和するために.オピオイド鎮痛剤を含む鎮痛ポンプを術後に投与しています。
6.術後インドシンの塗布：術後のインドシンの塗布は定期的に行う。
血液と尿のルーチンの見直し：血液のルーチンと尿のルーチンを適宜見直す。
7.排出基準
全身状態が良く.体温が正常である。
基本的な正常な血液と尿のルーチン。
切開部の治癒が良好であること。
子宮再生良好.悪臭も正常。
VII.帝王切開を減らすための対策
1.妊婦教育：経膣分娩と帝王切開の長所と短所.分娩の過程と注意事項を理解し.分娩前にシミュレーションを行い.自然分娩に対する妊婦の自信を高め.CDMRを減らすことができる。
2.陣痛時のヒューマンケア対策：継続的なサポートを伴うガイド付き伴走が帝王切開分娩率を下げる可能性がある。
3.陣痛誘発のタイミング：周産期死亡率と帝王切開率を下げるために.4週1日までの妊娠合併症のない妊婦には.陣痛誘発を行うべきである。
4.陣痛時の鎮痛：陣痛を軽減し.経膣分娩に対する母体の信頼性を高めることができる。