慢性疾患の管理が重視されるようになり.多くの患者さんが生涯管理・生涯治療を意識するようになりましたが.時に降圧剤を1回服用しただけで.血圧が「高い」状態が続き.深く悩む患者さんもいらっしゃいます。 そこで.薬の組み合わせが最適となります。
しかし.クリニックでは「薬は三毒」と考える患者さんが多く.薬を飲めば飲むほど副作用や体への害が大きくなることを常に感じているようです。
1.薬剤の組み合わせの意義
血圧降下の効率化
本態性高血圧の患者さんの血圧上昇には多くのメカニズムがあり.既存の各クラスの降圧薬の効果では複数のメカニズムをカバーすることはできません。 配合薬は同時に複数のメカニズムに介入するため.降圧効果を高める役割を果たすことが期待されます。
血圧の安定化
降圧剤の種類によってピークや持続時間が異なるため.併用することで朝のピーク抑制や夜間高血圧の抑制など.24時間スムーズな血圧の低下が期待できます。
副作用を減らす.あるいは増やさない
異なるクラスの降圧薬の組み合わせは.薬物関連副作用を軽減または増加させないために適切に使用することができます。例えば.アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）とチアジド系利尿薬の組み合わせは.低カリウム血症の可能性を低減することができます。
高血圧患者にとって薬剤の併用は多くの利点がありますが.すべての高血圧患者が薬剤を併用する必要があるわけではなく.また.臨床現場において薬剤の併用は一定の適応を有しています。
2.併用薬の適応症
血液が160/100mmHg以上.または目標血圧より20/10mmHg以上高い臨床高血圧患者は.初期治療に2種類の降圧剤を適用するリスクが高い場合が多い。
血圧が140/90mmHgを超える場合は.最初に低用量の降圧剤の併用療法も検討します。 それでも目標血圧に達しない場合は.先発薬に加え増量したり.3剤.あるいは4剤以上の降圧剤の併用が必要な場合があります。
併用薬の利点と適応を明確にした上で.次のステップとして.多くの高血圧患者さんの関心事である併用薬との理解を深めること.つまり.併用薬は具体的にどのように組み合わせればよいのか？
3.薬物併用療法の方法と具体的な計画
高血圧患者に対して薬剤を併用する場合.2つの薬剤の降圧作用のメカニズムが補完的であると同時に.相加的な降圧効果を持ち.お互いを相殺したり.副作用を軽減できることが望ましいとされています。 高血圧の患者さんの治療の原則は.通常.症状に応じて初期治療に1剤を選択し.効果が不十分な場合は2剤の併用を検討し.それでも効果が不十分な場合は3剤の併用を検討する.といった具合に行われます。
中国で推奨される主な併用療法は.ジヒドロピリジン系CCB＋アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）.ジヒドロピリジン系CCB＋アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）.アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）＋チアジド系利尿薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）＋チアジド系利尿薬.ジヒドロピリジン系CCB-ARB.ジヒドロパイジン（ARB）-ACEIの5剤です。 + チアジド系利尿薬；ジヒドロピリジン系CCB + β遮断薬。
3剤併用とは.上記2剤に他の降圧剤を加えたもので.ジヒドロピリジン系CCB＋アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）やアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）＋チアジド系利尿薬のように3剤併用となり.臨床薬物療法としてもより一般的に使用されているものです。
4剤併用は.主に難治性高血圧の患者さんに使用され.上記の3剤併用に.β遮断薬.アルドステロン受容体拮抗薬.アミノプテリン.コリスチン.α遮断薬などの4剤目を追加することができます。
併用療法は数多くあり.適切な併用療法を選択するためには.患者さんの年齢.病態.その他の併存する症状や疾患などを踏まえて総合的に検討する必要があります。 様々な「ルール」が絡むため.多くの患者さんには「理解」してもらうことができません。 したがって.血圧のコントロールが不十分な場合には.速やかに専門医に相談し.適切な降圧剤を組み合わせて処方してもらうことが望ましいと考えられます。
参考文献
[1] なし.Liu L S, et al. 中国の高血圧予防・治療ガイドライン（2018年改訂版）[J]。 中国循環器学会誌,2019,024(001):33.
[2]Sun NL,Huo Y,et al. 高血圧治療薬適正使用の手引き（第2版）[J]． 中国医学最前線誌（電子版）,2017(7).