<目的下ふくらはぎと足の組織欠損を修復するための腓骨神経栄養血管逆行性フラップの臨床効果を理解する。 方法 1997年6月から2007年8月にかけて.筆者は腓骨動脈から供給される腓骨神経栄養血管逆行性アイランドフラップ（46例）または筋皮弁フラップ（10例）を用いて.ふくらはぎ下部および足部の組織欠損を有する患者56例の創傷を修復した（ふくらはぎ下部の軟部組織欠損0例.外傷性感染症.脛骨・腓骨骨折露出.骨壊死38例.足部の組織欠損.付着骨紫斑.骨髄炎8例。） 10例）であった。 フラップの面積は5cm×4cmおよび22cm×16cmであり.ドナー部は直接引き寄せまたは遊離移植により閉鎖した。 55例において.フラップは完全に生存し.創傷は治癒した。 患者は3～6ヵ月間経過観察されたが合併症はなく.フラップの質感も良好で外観も満足できるものであった。 患者は正常に歩行したが.フラップの知覚機能の回復は良くなかった。l患者は治療中.下肢の長さを保つため.壊死した脛骨の一部を切除しなかった。 術後1ヶ月で皮膚は破壊され.再手術により創は治癒した。 結論 腓骨神経栄養血管逆行性アイランドフラップまたは筋皮弁移植は.下腿ふくらはぎと足の軟部組織欠損を修復するためのより良い方法である。 ふくらはぎ下部と足部は.皮下軟部組織の量が少なく.血液供給が乏しいため.一度損傷すると修復が困難である。 1976年に吻合血管を用いた橈骨神経表在枝遊離フラップ移植術の最初の症例が報告されて以来.ヒト皮膚神経の血液供給に関する国内外の多くの研究が系統的に行われ.皮膚神経とその栄養血管を用いた逆行性アイランドフラップ.腓骨神経とその栄養血管を用いた逆行性アイランドフラップなど.皮膚神経の血液供給に基づいたフラップが登場し.四肢外傷の修復に多く用いられている。 筆者は1997年6月から2007年8月まで.56名の患者の下腿ふくらはぎと足部の軟部組織欠損創の修復に腓骨神経栄養血管を用いた逆行性アイランドフラップと腓骨動脈穿通枝を供給源とする筋皮弁フラップを使用し.その治療効果は満足のいくものであった。 1.データと方法 1.1 臨床データ このグループの患者は男性49名.女性7名で.年齢は6～78歳であった。 全例が他の診療科で早期剥離・縫合術を受けた後.あるいは内固定術を受けた後.あるいは深部外傷の修復が困難であったため.自修丹病院熱傷科に転院してきた患者である。 外傷による軟部組織欠損は48例.電気熱傷は8例であった。 その内訳は.ふくらはぎ下部の単純軟部組織欠損が10例.外傷性感染.脛骨・腓骨骨折露出.骨壊死が38例.足部（踵を含む）の組織欠損.貼付骨瘢痕.骨髄炎が8例であった。 1.2 大きな皮膚欠損のある創に対しては.手術中に感染および壊死した軟部組織を徹底的に切除した。 皮膚欠損の小さい創傷や副鼻腔管に対しては.手術の24～48時間前に副鼻腔管にメチレンブルー溶液を注入し.手術中に青く染まった壊死組織を徹底的に除去する。あるいは.副鼻腔の画像診断で示唆された病変に応じて病変を切除し.死んだ骨や周囲の炎症組織を削り取り.副鼻腔管周囲の硬化病巣を健康な骨組織までノミで削り取り.副鼻腔管周囲の瘢痕を切除する。 長期間膿に浸かっていたり露出していたりした脛骨壊死部については.X線フィルムを手がかりに.病変組織を正常な骨まで完全に除去した。 創部は等張食塩水.3％過酸化水素水.ポビドンヨード液で灌流した。 感染創の内固定を除去。 片側外固定ブラケット固定に切り替える。 1.3 フラップデザインは.術前に超音波ドップラー血流探知機で調べ.外くるぶし後上穿通枝が出る位置（外くるぶし上3～5cm）の腓骨動脈最下部を決定し.これを回転点とした。 踵窩の中間点からアキレス腱と外くるぶしの中間点までの線をフラップの軸とし.フラップの両側でふくらはぎの内側と外側の中間線まで.上側では踵窩の下部まで.下側では腓骨動脈穿通枝までフラップを伸ばすことができた。 外傷の大きさや形状に応じて.アイランドフラップや筋皮フラップがデザインされる。 1.4 フラップの切断は逆行性に行う。 まず.小伏在静脈と内側腓骨皮神経がフラップにアクセスできるように.フラップ上部を横切開し.神経と栄養血管の方向に合わせてフラップの位置を調整する。 フラップの上方で神経を切断し.血管を結紮し.フラップ周囲の皮膚を切開して深筋膜下に到達させ.フラップと神経血管の先端を深筋膜下から逆行性に持ち上げ.先端には伏在静脈.腓骨神経.筋膜組織内の栄養血管のみを含ませる。 フラップは上部が広く下部が狭く.回転点は2cmで.フラップには腓骨動脈から血液が供給される。 ふくらはぎ中上部では.皮神経は腓腹筋の内側頭・外側頭内または筋内を走行しており.血流を改善するために.フラップを切断する際には神経と筋（筋カフ）をフラップ内に取り込む必要がある。 筋皮弁を切断する際には.腓腹筋に注意し.神経血管先端とフラップが分離しないようにする。 フラップの大きさ.先端の組織の量.回転点とレシピエント部位の間の皮膚の量に応じて.フラップを明るいチャンネルまたは皮下トンネルで移し替えるように決定する。 先端を歪めたり.圧迫したり.引っ張ったりしてはならない。 この症例群では.アイランドフラップ46例と筋皮弁フラップ1例が切開され.フラップ面積は5cm×4cmと22cm×16cmであった。フラップ面積のうち13例は直接引き合わせて縫合し.残りの43例は遊離植皮を行った。 1.5 術後の処置 ゴム製のドレナージストリップまたは陰圧吸引チューブをフラップの下に設置し.滲出液が少なければ術後48時間後に取り除くことができた。 フラップの微小循環を改善するために.低分子デキストランとプロスタグランジン（プロスタグランジンEl.カイザー.北京テッド製薬）を3～5日間塗布した。 皮膚フラップの温度は維持され.60ワットのベーキングランプで照射することができた。 2.結果 2.1全体的な状況 2.1 55例のフラップは完全に生存しており.術後は平面が治癒していた。 術後3～6ヶ月の経過観察で合併症はなく.フラップの外観は満足のいくも のであり.患者は普通に歩行しているが.移植片の局所感覚の回復は不良である。 2.2 典型的症例 35歳の男性で.右ふくらはぎを炭水車にぶつけられてから4年後に慢性副鼻腔炎を発症した。 入院後の診察では.右ふくらはぎ遠位部に広範な瘢痕が認められ.外くるぶし上約2cmに大豆大の慢性洞開口部が2つあった（図1）。 瘢痕組織の一部を外科的に切除したところ.アキレス腱の前外側に大量の石炭灰の粉末と炎症性肉芽が認められ.これを除去したところ.入り口に4cm×2cm大の空洞が形成され.その深さはほぼ対側の皮下まで達していた（図2）。 患者のふくらはぎ後面に15cm×7cmの腓骨神経栄養血管逆行性アイランドフラップをデザインし.腓腹筋の一部を切除した。 フラップを外傷部に移植し.腓腹筋を手術腔に充填し.ドナー部を皮膚移植で閉鎖した。 術後2週間で抜糸し.フラップと移植片は良好に生着した。 この患者は.右足と足首の外傷後に形成された慢性副鼻腔を4年間患っていた2。 下腿下部と足部の軟部組織は薄く.皮下組織と脂肪は非常に少ないため.外傷や感染によって組織欠損や深部組織の露出.骨感染を起こしやすい。一方.この部位の血液供給は主に前脛骨動脈.後脛骨動脈.腓骨動脈の終末枝とそれらの交通枝.吻合網で構成されているため.血液供給不足や骨離断.骨壊死.骨損傷を起こしやすく.それをどのように修復するかということになる。 血液供給不足や骨軟骨壊死を起こしやすく.それをどのように修復・再建するかが臨床的な問題である。 従来.露出した骨に対しては.骨穿孔を行い.肉芽組織の成長を待ってから皮膚移植を行うという治療法が多く用いられてきたが.時間がかかる上に.骨の露出が長引くことによる虚血壊死や二次感染を起こしやすく.また.手術の適応も複雑で限界があるため.クロスレッグフラップやフリーフラップなどに限られていた。 局所血液供給動脈とその吻合ネットワーク構造の解剖学的研究が深まるにつれ.主動脈を損傷しないふくらはぎ遠位端組織フラップ移植術は.ドナー部位の損傷が少なく.レシピエント部位のカバーが良好で.手術が簡単で.生存が容易であることから.近年.臨床で広く用いられ.下腿ふくらはぎや足部の組織欠損の修復の第一選択となっている。 腓骨動脈穿通枝供給腓骨神経栄養血管逆行性島フラップや筋皮フラップもその一つである。 このグループの患者は.ほとんどが粉砕骨折を伴う重篤な一次外傷であり.さらに.全員が他の診療科から転院してきた患者であったため.脛骨・腓骨骨折後の下腿の腫脹が明らかであったにもかかわらず.切開・整復を行わなかったというような早期の管理ミスがあった。 その結果.骨・筋膜コンパートメント症候群を引き起こし.神経や筋組織の壊死につながった。また.皮膚剥離後に単純な剥離と縫合のみを行い.真皮の逆移植を行わなかった。 このため.剥離部の皮膚壊死.開放骨折や閉鎖骨折の術後感染などが起こり.最終的にはふくらはぎや足の大きな軟部組織欠損.腱.靭帯.変形性関節症.大きく露出した骨折部.粉砕骨折も感染死骨に発展する。 ふくらはぎ部の多数の筋肉が壊死または間質性であることが一般的で.受傷後数ヶ月経過しても浮腫が明らかであるため.局所的な筋フラップ移植による外傷の修復は不可能である。足部の広範な軟部組織の欠損は局所的な修復を不可能にし.腓骨神経栄養血管逆行性島フラップの腓骨動脈穿通枝が好ましい修復方法の一つとなっている。 壊死組織は感染源となり.コントロールが難しい。 徹底したデブリードマンは手術の成功を保証する重要なものである。 このグループの患者の壊死組織の程度は.X線検査.副鼻腔開口部へのメチレンブルーの注入.副鼻腔造影検査などを用いて.外傷性欠損の大きさや副鼻腔管の有無によって判断することができる。 感染創の内固定は緩みやすく.炎症組織に囲まれていることが多いので.創の長期感染を引き起こす可能性があり.片側外固定フレームに変更すべきである。