ケシャン病は.風土病型心筋症とも呼ばれる原因不明の病気で.1935年に黒龍江省ケシャン県で初めて発見されたことから.その名がつきました。 かつては死亡率の高い病気だったが.新中国建国後.積極的に予防・治療が行われ.発症率.死亡率ともに大幅に減少した。 1993年.全国克山病重点調査会議において.中国における急性.亜急性.遅発性急性発作の新規発生がないことが指摘され.潜在型は109例.発生率は1000人あたり4.2人.遅発型は6例.発生率は1000人あたり0.24人とされた。
1.流行地
この病気は.わが国だけでなく.韓国や日本でも報告されています。 中国では.東北から西南への過渡地帯.すなわち黒龍江省.吉林省.遼寧省.内蒙古自治区.河北省.河南省.山東省.山西省.陝西省.甘粛省.寧夏.四川.雲南.チベットなどの省・自治区で主に発症し.発症部位は遠隔地の丘陵.台地.草原の農村地域であるとされています。 都市部ではあまり見かけません。
2.発症の時期
この病気は発生する年や季節がはっきりしており.東北地方では寒い冬に急性型が多く.南西地方では暑い夏が好季節となる。
3.人口分布
主に農村部の若年・中年女性と小児に発症する。 東北・北西部では.若年・中年層の女性が男性よりも圧倒的に多くなっています。 四川省や雲南省では.2〜6歳の子供に多く見られます。 また.家族の何人かが次々と発症するケースもあります。 流行地での調査によると.農業人口では患者数が多いが.都市人口ではまれなケースである。
症状
主な症状は.急性および慢性の心不全.心肥大.不整脈.脳・肺・腎臓の塞栓症などである。
1.アキュートタイプ
健康な人が突然発症することもあれば.基礎疾患や遅発性疾患から急性に発症することもあります。 北半球では.急性型は主に冬に起こり.寒さ.過労.感染症.過食.出産などが引き金になることがあります。 発症は急激である。 重症例では.心原性ショック.急性肺水腫.重症不整脈が現れることがあります。 最初はめまい.窩洞の不快感.繰り返す吐き気と嘔吐.黄色い水.次いで落ち着きのなさがあります。 重症の場合.数時間から数日で死に至ることもあります。 身体検査では.顔色が悪く.四肢が冷たく.脈が弱く.体温が低く.血圧が低く.呼吸が浅く速いことがわかります。 通常.心臓は軽度に肥大し.心音は弱く.特に第1心音は拡張期のギャロップリズムと軽度の収縮期雑音が続くことがあります。 不整脈は一般的で.主に早発性心室拍動.頻脈.房室ブロックなどがあります。 急性心不全では肺のラッセルもよく見られ.肝腫大や下肢水腫も同様である。
2.亜急性期タイプ
発症は急性型に比べ軽度である。 患者さんの多くは幼児で.85％が2〜5歳です。 発症は春から夏にかけてが多い。 また.心原性ショックやうっ血性心不全が起こることもあります。 初期症状は.抑うつ.咳.息切れ.食欲不振.顔面蒼白.全身浮腫です。 また.心臓の肥大.ギャロップリズム.肝腫大が見られることもあります。 脳.肺.腎臓の塞栓症は珍しいことではありません。
3.遅発性
発症は遅く.ほとんどが無意識であり.また急性型.亜急性型.潜伏型がある。 臨床症状は主に慢性うっ血性心不全で.動悸.息切れを訴え.労作により増悪し.低尿.水腫.腹水などを伴うこともあります。 身体検査では.両側の心臓が著しく肥大し.心音は低く.軽度から中等度の収縮期雑音と拡張期ギャロップリズムが認められる。 重症例では.胸水や腹水が溜まり.心原性肝硬変になることもあります。 心室性早期収縮.頻脈.伝導ブロック.心房細動などの不整脈がよく見られます。
4.潜像型
健康な人にも.他のタイプの改善の段階として起こることもあります。 前者は無症状であることが多く.通常通り仕事や作業を行うことができますが.検診で発見されます。 その他の型では.動悸.息切れ.めまい.脱力感などがあります。 心電図では.ST-T変化.QT間隔の延長.早発が見られることがあります。 基礎となる心臓は損傷しているが.よく補正されている。 心臓は肥大していないか.軽度の肥大である。
病因・病態
現在に至るまで.このことは解明されていません。 世界各地で行われた数多くの研究によると.土壌や水.栄養.感染症などの要因が関係している可能性があるそうです。
1.土壌・水・栄養の要因
調査によると.この病気は明らかに地域性があり.病気地域の土壌.水質.食品は人体が必要とするセレン.モリブデン.マグネシウムなどの特定の微量元素や関連栄養素が不足しているため.心筋の代謝が妨げられ.心筋または損傷を引き起こし.病気を発症します。
中国科学院克山病害対策グループが.病害地域と非病害地域の内外環境におけるセレンの測定を行ったところ.病害地域の水と食品のセレン含有量が著しく低く.病害地域の住民の血中および毛髪中のセレン濃度も低いことが判明した。 また.水や土壌中のセレン含有量が少ない発病地から.水や土壌中のセレン含有量が多い隣接地へ移動すると.食品中のセレン含有量が増加し.発病が減少することも調査されました。
長年にわたり.セレンの欠乏は一部の動物で心筋症を引き起こし.抗体産生の低下.抗原に対する反応の低下.食作用の低下など.細胞および器官の免疫機能の低下をもたらすことが分かっています。 適量のセレンは.セレン欠乏による心筋障害や抗酸化能に大きな保護効果を発揮します。 また.感染症に対抗する体の能力を向上させることもできます。 また.セレンは過酸化脂質を還元し.酸素ラジカルを除去する酵素であるグルタチオンペルオキシダーゼ（GSH-px）の構成要素でもあり.細胞膜の完全性を保護する。 また.最近の研究では.低セレン生体では亜硝酸ナトリウムが心筋のグルタチオンペルオキシダーゼ活性を著しく低下させ.セレンやビタミンEの補給がこの酵素の活性を守ることが分かっており.低セレン過剰に加え.ビタミンE不足がケシャン病の発症に関与している可能性が示唆されています。 セレン欠乏実験動物の心筋標本の電子顕微鏡および細胞化学的検査（チトクロム酸化酵素.酸性フォスファターゼ.Ca2+ATPase）では.さまざまな程度の心筋膜損傷.心筋酸化的リン酸化障害.低酸素利用.ATP合成の減少が確認された。 小器官のATP依存性がカルシウムによって異常に制御され.小器官と収縮成分に一連の変化が生じる。
最近の研究では.低マグネシウム（赤血球や血漿のマグネシウム含有量が著しく減少）が.この病気の原因の一つである可能性も報告されており.この病気とその不整脈のマグネシウム治療の必要性を提唱しています。
2.感染症
感染症.特にコクサッキーウイルス.エコーウイルスなどの心筋ウイルス感染による心筋炎や感染症アレルギー性心筋炎.マイコトキシンによる中毒性心筋炎が原因という説もあります。 コクサッキー病の病因における感染の役割は.まだ十分に検討されていない。 また.ウイルス感染は.発病地の土壌や水.栄養因子との相乗効果もあると考えられている。
結論として.この病気の病因は完全には解明されておらず.低セレンに基づき.様々な要因が相互に作用して病気を引き起こしている可能性があります。
病理学的変化
病変は主に心筋に見られ.変性.壊死.瘢痕形成が見られる。 目視観察では程度の差こそあれ.心臓が拡張しているように見え.正常の2～3倍にもなる場合もあり.重症の場合は心臓が球状になっている。 左心室の大部分は.右心室よりも拡張している。 心臓の約1/4の部屋に壁在血栓が存在するため.塞栓症が起こりやすくなります。 心臓の図では.特に中隔.左心室壁.左乳頭筋.心筋の内側に.大きさの異なる土色の壊死と灰白色の線維性の瘢痕が散在している。 顕微鏡的には.心筋の変性.筋原線維の肥大.心筋の線維性壊死が見られる。 電子顕微鏡で見ると.膨張.変性したミトコンドリアと.壊れたり大部分が失われたクリステーが観察される。 筋原繊維の破壊.破壊.溶解が広範囲に認められます。 核は変形し.核膜は破れ.筋小胞体は拡張し.心筋間円板はコイル状になる。 心筋の壊死に加え.他の横紋筋にも軽度の類似した病変が見られる。
診断名
クロイツフェルト・ヤコブ病の疫学的特徴.すなわち流行地域.流行時期.人口比率に加え.急性・慢性心不全.心肥大.不整脈の臨床的存在から.診断は難しくない。 東北地方や北西部の大骨や風土病の甲状腺疾患がある地域では.拡張型心筋症に似た症状も見られる場合.心臓の疾患は遅発性クロイツフェルト・ヤコブ病の可能性を考える必要があります。
クロイツフェルト・ヤコブ病の急性型は.ショック性肺炎.急性胃腸炎.急性心筋炎.急性心筋梗塞との鑑別が必要である。 慢性クロイツフェルト・ヤコブ病は.原発性心筋症.リウマチ性心疾患.心膜炎等と鑑別する必要があります。
1.血液検査
急性期および亜急性期では.総白血球数および好中球数が増加し.血沈が上昇することがあります。 血清中のグルタミン酸酢酸トランスアミナーゼ（SGOT）.クレアチンホスホキナーゼ（CPK）とそのアイソザイム.乳酸脱水素酵素（LDH）とそのアイソザイムは急性および重症例では程度の差こそあれ増加することがあります。 多くは発症後数時間で上昇し.1〜3日でピークに達し.1〜2週間後に徐々に正常値に戻ります。 近年.ヒト心筋ミオシンに対する重鎖モノクローナル抗体が作製され.心筋壊死の早期診断にも役立っている。 慢性型と潜伏型では.アルブミンの偏り.グロブリンの増加.血清蛋白電気泳動法a1.a2グロブリンの増加が見られる。
2.心電図検査
この疾患では.心肥大.心筋障害.不整脈など.さまざまな心電図変化が見られます。
(1) 汚染性心疾患：ST上昇または低下がみられ.心外膜または心内膜下の心筋障害を伴い.そのほとんどが急性期である。 まれに心筋梗塞に似たQS波やQr波が四肢や心前部リードに見られることがありますが.これは心筋壊死や心筋線維化に起因するものです。 さらに.低血圧.二相性または反転したT波.QT間隔の延長.低電圧もよく見られます。
(2) 不整脈：一般的なものとして.心室性早発.頻脈.心房細動などがある。 右脚ブロック.左脚ブロック.房室ブロックなどの伝導障害が見られることがあります。
3.X線検査
主な症状は.筋原性の拡張と脈拍の減少を伴う心臓の肥大である。 様々なタイプのうち.スロータイプは球状で全体的に肥大することがあり.肺うっ血を伴うことが多い。 基礎となる心臓は正常な大きさであったり.軽度の肥大であったりします。 クロイツフェルト・ヤコブ病の発見には.農村部でのX線検査が有効です。
4.心エコー図法
クロイツフェルト・ヤコブ病の慢性型および亜急性型では.左心房.左心室.右心室が拡大し.右心室および左心室の流出路が広がり.心室壁の大部分が薄くなり.心拍が弱くなります。 心室腔に血栓形成が見られる。 中隔が左心室後壁より厚いケースは少数である。 本疾患の心エコー図上の変化は.拡張型心筋症のそれと非常によく似ています。
5.収縮期時間間隔要件
この測定では.PEP/LVET（左室駆出時間に対する前駆出時間の比）が正常値より高く（正常値0.345±0.036）.この疾患における心筋の収縮力の低下を反映しています。
6.心内膜心筋生検
これは心臓カテーテル検査と組み合わせた生検法で.得られた心内膜の組織を病理切片で調べ.病気の診断に役立てるものです。
治療法
この病気は.複数の治療法を組み合わせて治療する必要があります。 心原性ショックの蘇生.心不全のコントロール.不整脈の修正など。
1.急性クロイツフェルト・ヤコブ病：早期発見.早期診断.早期治療という「三早」の実現に向け.できる限りのことを行う。
(1) ビタミンCの大量点滴：初回投与は5-10g.24時間の総量は15-30gとすることができる。一般に約1週間適用できる。 コエンザイムA.コエンザイムQ10.アデノシン三リン酸などの心筋代謝を改善する薬物を使用することができます。
(2) 冬眠療法：頻回の嘔吐や過敏症に適用される。 投薬後.体の代謝量が減少すると.心筋の酸素消費量が減少し.心機能の回復に寄与する。 成人はクロルプロマジン50mgを筋肉内投与（小児用量1~2mg/kg）.またはクロルプロマジン25mg.プロメタジン25mg.ペチジン50mgを筋肉内投与または静脈内投与する。 メトクロプラミドは.頻繁な嘔吐.酸塩基平衡異常や電解質異常の是正にも使用されることがあります。 ジアゼパムも使用されることがある。 十分な酸素供給にも気を配る。
(3) 血管作動薬；低血圧やショック患者にビタミンCや血液量を補充しても血圧が上がらない場合.ドーパミン.アラミン.ノルエピネフリンなどの血管作動薬を塗布する。 低血圧に左心不全を伴う場合は.強心剤のほか.ドブタミン.ニトロプルシドナトリウムを併用し.血圧に応じて薬剤の濃度や点滴速度を調整します。
(4)心臓刺激薬：急性・亜急性心不全には.ムラリンC 0.4mg.毒ムラリンK 0.25mgなどの急速ジギタリス製剤を希釈して静脈内注射することが推奨される。 上記の治療が有効でない場合は.ドブタミン.アミノピロン.メチルフェニデートを使用することができます。 また.血管拡張剤は急性および慢性心不全の治療に使用され.良好な結果を得ています。 肺水腫の場合は.タキヒヨーやブタヌル酸などの急速な利尿剤を使用することも可能です。
(5) 抗不整脈：頻発する心室性早発や心室性頻拍にはリドカインや硫酸マグネシウムの点滴・注射が有効で.基本制御後はメキシレチン.プロパフェノン.アミオダロン.プロピザミド.キニジン.βブロッカーなどの内服薬を維持に使用することが可能です。 上室性頻拍または急速な心房細動には.カプサイシンの静脈内投与が有効である。 心拍数の遅い高位またはグレードIIIの房室ブロックに対しては.副腎皮質ホルモン.アトロピン.イソプロテレノールなどによる治療や人工心臓ペーシング療法が必要となる場合があります。
2.慢性ケーシャン病
心不全や不整脈のコントロールを中心に.感染症や過労.風邪などの誘因を予防し.心臓への負担を増やさないようにすることです。 心筋梗塞治療薬は.一般に経口ジゴキシンとして.成人では0.125～0.25mg/日を.個別化の原則に従い.必要に応じて量を調節して使用します。 利尿剤は浮腫がある場合に適応となり.ジヒドロクロロチアジド.アンブリセンタン.フロセミドを断続的または毎日経口投与することが可能です。 水と電解質のバランスは常に観察し.修正する必要があります。 上記の治療が有効でない場合.特に難治性心不全の場合には血管拡張剤を使用することができます。 硝酸イソソルビド.プラゾシン.ヒドラジン.フェントラミン.カプトプリル.ニトロプルシドナトリウムが使用される場合があります。 ドブタミン.ドパミン.アムリノンなどの非コーディアック薬も使用することができる。 不整脈の治療は.急性クロイツフェルト・ヤコブ病と同じです。
3.亜急性クロイツフェルト・ヤコブ病
治療の原則は慢性型と同じですが.心原性ショックの場合は急性型と同様に治療する必要があります。
4.クロイツフェルト・ヤコブ病の可能性
感染症.過労.栄養不足を予防し.定期的にフォローアップする。
予防
1.総合的な予防対策
環境衛生と個人の衛生に気を配る。 水源を保護し.水質を向上させる。 特に妊婦.母子家庭の栄養状態の改善と偏食防止.タンパク質補給.各種ビタミン.マグネシウムやヨウ素などの必須微量元素の補給を強化し.大骨病.風土病の甲状腺疾患の予防と治療を行う。
2.流行地での予防投薬の推進
予防医学としてセレン酸ナトリウムの使用が長年推進され.その発症率を著しく低下させることが証明されています。 通常.10日に1回.1～5歳は1mg.6～10歳は2mg.11～15歳は3mg.16歳以上は4mgを経口投与し.非発症期には3ヶ月間中止することができます。
また.流行地ではセレン含有塩の使用が推奨されています。 農村部では.セレンを含む溶液に浸した種子を用いて植え付けを行っています。 セレンを含む肥料を植物の根に施し.作物中のセレン含有量を増加させる。