経頸静脈ルート肝内門脈ステントシャント（TIPS）は.門脈圧亢進症における出血性食道胃静脈瘤の治療に対するインターベンション技術の一つである。
20年以上にわたる基礎・臨床研究の結果.TIPSの臨床応用の価値については.比較的一貫した理解が得られています。 TIPSは.外科的治療（シャントや郭清）と比較して.侵襲が少ない.技術的成功率が高い.シャント管径をコントロールできる.静脈瘤を同時に塞栓できる.合併症率が低いなどの利点があります。
しかし.TIPSの利用については賛否両論がある。
特に.内視鏡技術の普及に伴い.内視鏡治療と比較して緊急止血成功率や長期成績の面でTIPSの優位性があるにもかかわらず.ほとんどの病院でTIPSの手術件数は減少する傾向にあります。
門脈圧亢進症の出血性食道胃静脈瘤患者に対して.内視鏡治療は本当にTIPSより優れているのか.またTIPSの使用を制限する「ボトルネック」とは何か？
TIPSの臨床的適応は？ 静脈瘤出血の内視鏡治療はTIPSより優れているか？
治療原理から言えば.TIPSはshunting（門脈圧を下げる）とdisconnecting（静脈瘤を塞栓する）の効果があり.内視鏡ルートの静脈瘤治療（流れを断つだけ）に比べて再発率が低く.長期成績も良いはずです。
臨床では.静脈瘤の内視鏡治療後.門脈圧は下がらない.あるいは上がるものの.出血がなくなり.肝機能に影響がないことが確認されています。 最近の研究では.門脈圧亢進症による静脈瘤は「有害静脈」と「無害静脈」に分けられ.前者は食道胃腸管の粘膜層に位置し.さらには静脈球の形で消化管内腔に突出しており.消化液による侵食や食物残渣による機械的損傷の後に破裂・出血しやすいことがわかってきています。
内視鏡治療により「有害な静脈瘤」を除去し.その後「無害な静脈瘤」を補正することで.消化管粘膜の静脈瘤が再発しないようにすることができます。 TIPSは非選択的シャントである
TIPSはシャント後の門脈の灌流低下により肝萎縮を起こすことがあり.TIPS後の肝性脳症は無視できない存在である。
門脈左枝は主に脾静脈還流を受けており.門脈左枝をシャントすることで術後肝性脳症の発生を抑制できると考える学者もいるが.中国や海外の学者の多くはまだこの考えを受け入れていないようである。 したがって.ほとんどの患者にとって門脈の左枝をシャントしても右枝をシャントしても実質的な差はなく.脾静脈還流が優位な少数の患者を除いては.門脈枝の穿刺のしやすさからシャント路を作成するのが一般的に適切であると考えられる。 狭窄と再狭窄
TIPS後の後期シャント狭窄は.病院後のフォローアップで見つかった臨床的に有意な狭窄と定義される。2005年以前に文献で報告されたベアメタルステントによるシャントサポート後の狭窄の発生率は15%から70%であり.この大きな変化は.フォローアップ期間.フォローアップ検査の方法.診断基準など.また使用した技術.ステントの種類.術後.術後の経過観察などに関連している。
また.手術の手技.使用するステントの種類.術後の抗凝固療法や抗血小板療法などとも関連します。
近年.オーバーラップステントによるシャント支持後の狭窄部閉塞の発生率は5～15％と報告されていますが.追跡調査は2年未満が多く.長期開存率は未知数です。 肝性脳症
TIPS
後の
HE
の発生率は.外科的シャント後よりも低い。
TIPSを適用した当初は.肝機能がChild
Cの症例が多く.HEの発生率も高かった（18％～45％）。
2005年の大規模サンプルによるいくつかのケーススタディ（シャント管を金属むき出しのステントで支持）では.HEの発生率は8～20％.ほとんどが軽度で.症状は内科治療で消失したと報告された。
近年.オーバーラップステントの使用によりシャント狭窄の発生率は低下しましたが.HEの発生率は低下せず.患者によってはシャントの遮断や狭窄により患者のHE症状を改善するための積極的な対策が必要となっています。 巨大脾臓による血行力学的門脈圧亢進症
巨大脾臓による血行力学的門脈圧亢進症は.内視鏡的治療とTIPSによる治療の両方で最も難しい臨床問題の1つである。
緊急止血に関しては.TIPSも内視鏡治療も即時止血の成功率は高いが.出血の再発率が高く.巨大脾臓や脾臓機能低下症が改善されないことが多い。
したがって.これらの患者さんには.現在.外科的治療が望ましい選択肢となっています。 TIPSの適応は.1）出血している食道胃静脈瘤破裂で.保存的治療（投薬.内視鏡治療など）を行った場合.2）出血している再発性食道胃静脈瘤で.内視鏡治療を繰り返してもコントロールできない場合.3）静脈瘤破裂・出血の既往にかかわらず内視鏡治療に適さない重度の静脈瘤.である。
中等度から重度の眼底静脈瘤で破裂の危険性が高い人は.緊急措置に限界がある場合は予防的TIPSを検討すべきである。4.肝移植を待つ間に破裂した静脈瘤出血の管理を必要とする人。 TIPSは.Child-PughグレードCの肝機能を有する患者.特に血清ビリルビン.クレアチニン.国際標準化比率が正常値の上限を超える患者には.緊急止血が必要な場合を除き禁忌であり.難治性腹水の患者およびBu-plus症候群の患者には慎重に選択されるべきものです。