頭蓋底陥没は.様々な原因により歯状突起が大後頭孔に異常に突出し.延髄の腹側を圧迫することで臨床症状を呈する傷害疾患である。 頭蓋頸部接合部は.複雑な解剖学的構造と生体力学的特徴から.その外科的治療は極めて困難です。 何十年もの間.古典的な経口的アプローチによる歯列切除術が標準的な手順となり.臨床の場で広く使用されています。 経口的アプローチは.歯列を直接露出させることができるという利点がありますが.多くの欠点があります。 例えば.マウスオープナーを使用するため.どうしても歯の損傷や舌の圧迫・腫れが生じる.軟口蓋や露出が不十分な場合は硬口蓋まで切開しなければならない.侵襲性が高く術後の発声に影響がある.術後に呼吸管が腫れるため気管挿管が長引く.気管切開も必要.術後の通常の食事ができず経鼻栄養が必要となり患者の痛みが増す.口内唾液中の細菌により術後の感染リスクが高い.視野が深くなる.などが挙げられます。 また.口腔内の唾液に含まれる細菌によって術後感染のリスクが高まること.視野が深くなり視野が狭くなることなどが挙げられます。 近年.神経内視鏡技術の急速な発展により.簡単な内視鏡的歯根膜切除術で延髄の腹側圧迫を解除できるようになった。 しかし.この手術はまだ始まったばかりで.国際的にも数少ない医療機関でしか行われていません。 歯根端切除術における内視鏡的経鼻アプローチの利点として.①術野を広角のパノラマで近づけることができるため.手術のデッドスペースがなく.術者はよりクリアな視野で手術ができ.より安全で低侵襲な手術ができることを臨床例を通じて実感しています。 (2)手術切開位置が鼻咽頭であり.口腔からのアプローチによる粘膜切開（中咽頭）よりも高い位置にあるため.食事の理に影響せず.術後早期から胃ろうによる経鼻栄養を必要とせず.普通に食事ができること。 術後2日目には全員が普通に食事ができるようになり.術後の痛みも軽減されました。 (3) 従来の経口的アプローチでは.軟口蓋の切開やレトラクターの使用が必要で.術後に舌や中咽頭粘膜などの上気道が腫れやすく.気管チューブの早期抜去に影響し.患者によっては気管切開が必要になり.さらなる苦痛が生じる。 一方.内視鏡的経鼻アプローチでは.呼吸器への影響が少なく.術後早期に気管チューブを抜くことができるため.患者さんの苦痛を大幅に軽減することができます。 (4) 経口的アプローチの切開部が中咽頭部にあり.常に唾液が浸潤しているため.術後創部感染が起こりやすい。 内視鏡による経鼻切開は.鼻咽頭に位置するため.唾液による汚染を避け.術後感染の可能性を低くすることができます。 (5）従来の経口的アプローチでは.軟口蓋や硬口蓋の露出が不十分なため.切開を要することがあり.外傷が増える。 経口的アクセスを受けた患者さんでは.術後に治癒した咽頭や軟口蓋の瘢痕が発声障害の原因となることがあります。 内視鏡的経鼻アプローチ手術の文献的報告は少なく.我々の経験では.（1）副鼻腔を開口せず.中耳甲介を切除しないことで.中耳甲介と中耳甲介の完全性が保たれています。 解剖学的ランドマークが確認された。 私たちの考えでは.このアプローチは主に中耳甲介の高さで行われ.両側の中耳甲介を温存しても手術スペースを損なうことはなく.中耳甲介を温存することで鼻腔内の層状の空気の流れを促進し.鼻腔を湿潤に保ち.術後の創部痂皮が少なくなると考えています。 また.術中ニューロナビゲーションにより.翼状片洞の前壁を開くことなく.重要な解剖学的ランドマークを確認することができます。 これにより.より低侵襲な手術が可能になりました。 (2) 両鼻孔アプローチでは.骨中隔の後下方から少量の骨を切除して広いアクセスを確保することで.必要に応じて「2人4手」の手術が可能となり.より満足度の高い手術スペースと柔軟性を確保することができます。 手術の始めに中波長と中隔の間に鼻腔拡張器を置き.操作のためのスペースを確保した。 しかし.筆者の考えでは.片方の鼻孔を使用し.鼻腔を広げる器具を使用することが.手術スペースを狭くする原因であると考えます。 顕微鏡内視鏡の利点の一つは.鼻腔の自然な空間を利用して手術空間を確保することですが.鼻腔スペーサーは内視鏡操作の柔軟性を損ないます。 (3）歯状突起による硬膜の圧迫が強い場合.歯状突起の後ろの靭帯や硬膜が弱くなり.硬膜裂傷や脳脊髄液の漏出が起こることがある。 内視鏡下頭蓋底手術では.内視鏡的経鼻アプローチによる硬膜の効果的な縫合が困難なため.脳脊髄液漏出が常に問題になっていました。 当院ではこれまで.鞍上第三脳室頭蓋咽頭腫.鞍部下垂体腫瘍.斜面腫瘍に対して内視鏡的経鼻アプローチを行い.頭蓋底再建に多くの経験を積むとともに.術後の脳脊髄液持続排出法を用いて脳脊髄液漏の予防と治療に効果的に取り組んでいます。 この方法の有効性は.この例2でよく示されています。 (4) 深部に位置し.重要な解剖学的構造物が近接しているため.高度な手術精度が要求される。 術中ナビゲーションとX線Cアームスキャナーの組み合わせは.重要な解剖学的構造を特定し.手術の方向を誘導し.歯列切除の範囲を決定するために不可欠です。 内視鏡的歯根端切除術には.経鼻的アプローチのほか.その他の外科的アプローチもある。 マイクロサージャリーという概念が脳神経外科に革命をもたらしたように.内視鏡技術の開発は必然的に多くの伝統的な考え方や外科的アプローチに影響を与え.変革することになるでしょう。 いずれにせよ.内視鏡手術技術の普及が前提になるでしょう。 また.陥没した頭蓋底変形に対する外科治療の発展として.後頸部後頭骨固定術のみで.歯列を前下方へ再配置し.延髄の腹側圧迫を緩和し.多くの患者を前頸部歯列削除の苦痛から解放することができるようになりました。 新しい脳神経外科技術の開発により.頭蓋底陥没の外科的治療はより低侵襲で簡便なものとなっており.患者さんの状況に応じた合理的かつ個別的な治療計画を立案するためには.これらの新しい方法・技術を習得することが必要です。