目的 血液透析患者の動静脈瘻血栓症に対する局所ウロキナーゼ血栓溶解療法の有効性.治療に影響を及ぼす因子.血栓溶解療法レジメンを検討する。 方法 動静脈瘻血栓症の血液透析患者28名を対象に，ウロキナーゼの経皮的局所注入を行い，平均（49.82±25.46）万uの局所血栓溶解を行った． 投与前後に血管カラー超音波検査.肝・腎機能.プロトロンビン時間（PT）.血漿フィブリノゲン（Fib）を測定し.副作用を観察した。 結果 28例で合計44回の血栓溶解療法が行われ，32例で血栓溶解が認められた（72.7%）。 血栓症になるまでの時間は，血栓溶解療法実施例が失敗例に比べ有意に短く，壁血栓の発生率は失敗例に比べ有意に高かった． 血栓溶解療法群における再エンボリズムの発生率は，側副血栓の発生状況や原疾患と関連しており，糖尿病患者における再エンボリズムの発生率は，非糖尿病患者よりも高かった． 血栓溶解療法群では，81.3％がウロキナーゼ投与量60万u以下，96.9％が36時間以内，1例が72時間以降に血栓溶解を行った．血栓溶解療法群の2例は血栓溶解後16～48時間で再エンボリズムとなり，再度ウロキナーゼ点滴を行い再エンボリズムとなった． ウロキナーゼ血栓溶解療法でよく見られる副作用は.皮下出血.鼻出血.歯肉出血ですが.その発生率は非常に低く.消化管出血や脳出血などの重篤な合併症は認められませんでした。 結語 透析アクセス血栓に対するウロキナーゼ溶解療法は，簡便で侵襲性が低く，成功率72.7％であり，臨床応用価値が高い。 血栓溶解療法の効果は.血栓形成時期.付着血栓の有無.糖尿病と関連しています。 血栓溶解に使用するウロキナーゼの量は60万u以下とする。血栓溶解のタイミングは内瘻孔塞栓術後24時間以内.36時間以内とし.血栓溶解の観察時間は72時間以上でなければならない。 血栓溶解療法後のウロキナーゼと低分子ヘパリンの維持療法は.血栓溶解療法後の塞栓症の再発を予防することができます。 血液透析患者における動静脈瘻の不具合の主な原因は.動静脈瘻血栓症です。 これまでの治療では.塞栓を回収するために動静脈内瘻孔切開術を行い.その後動静脈内瘻孔形成術を行うことがほとんどで.効果ははっきりしていましたが.血管へのダメージが大きく.放棄する血管が多く見られました。 近年.動静脈瘻血栓症の治療法として.経皮的カテーテル血栓溶解療法.バルーンカテーテル血栓除去術.静脈内血管形成術.ステント治療などが開発され[1, 2].低侵襲で有効ですが.費用や手技が複雑になっています。 1980年代以降.動静脈瘻血栓症に対するウロキナーゼの使用が文献的に報告されているが.その成績や治療プロトコルは一貫しておらず［3.4.5］.予後や経過観察の治療プロトコルがほとんど報告されていないのが実情である。 本稿では，2002年1月から2007年2月までに当院に入院した血液透析患者28名に対してウロキナーゼ局所注射を行った動静脈瘻血栓症44例の臨床データを検討・解析し，動静脈瘻血栓症に対するウロキナーゼ局所注射の有効性と血栓溶解に要するウロキナーゼ量，予後，影響因子，治療選択肢について考察を行った． I. 対象者 局所ウロキナーゼで治療した動静脈瘻血管血栓症患者28例は.すべて当院の維持透析患者である。血管内血栓症は44例で.すべて血管超音波検査と臨床確認により診断された。 内痔核血栓症の診断基準[2]は.臨床聴診で内痔核雑音がないこと.触診で振戦がないこと.超音波で血流が途絶えること.内痔核血栓症があることとした。28例は.活発な出血または出血傾向がなく.活発な肝臓病がなく.重症高血圧がなく.血圧は94～180/65～100mmHgを維持。 II. 方法 内痔核血栓症の方法：生理食塩水に100000uのウロキナーゼを加え 瘻孔先端の局所圧が高く.患者が苦痛を感じる場合は.血栓の動脈側端から2.0cmの位置にある針に交換し.針の先端を瘻孔側に向け.0.5h以内にポンプインすることも可能です。 ポンピング中に50万ウロキナーゼが溶解した場合.50万ウロキナーゼをポンピングし続け.ポンピング24時間後に10万u/dを7日間投与し.低分子ヘパリン40mg/12時間を皮下投与し.3日後に低分子ヘパリン40mg/dに切り替え.合計5～7日間投与します。 50万ウロキナーゼポンプで溶血しない場合は.24時間後にウロキナーゼ10万u/dを1～3日間点滴し.低分子ヘパリン40mg/12hを3日間投与.それでも溶血しない場合は中止します。 血管内瘻孔に対する血栓溶解療法の基準：血管内瘻孔に可聴性雑音.触知可能な震動があり.超音波検査で血管内瘻孔の血流が継続している.血栓溶解後に少なくとも1回の透析が可能.血流180ml/min以上。 血管内瘻孔の血栓溶解療法失敗の診断基準：1.10万ウロキナーゼ静注後50万ウロキナーゼ圧入しても溶解せず.24h後に10万ウロキナーゼ/d静注1-2日.低分子ヘパリン40mg/12hを最大3日.それでも血管内瘻孔に血管雑音がない.超音波で血管内瘻孔に連続血流なし.2.超音波で血流あり.血管内瘻孔の血管雑音なし.超音波で血管内瘻孔の血管雑音なし。 2.血管内瘻孔に血管雑音がなく.血管超音波検査で瘻孔の血流が連続しているが.透析中の瘻孔の血流が150ml/分以下である。 いずれの症例も血管内瘻孔の溶解に失敗している。 III.統計解析 測定データは平均値±標準偏差（’x±s）で表し.群間比較にはt検定を用い.分散が不均一な2つの小標本の近似法にはt’ testを用い.計数データの比較には正確確率計算と統計記述法を用い.P60万u以上の皮下血腫4例と鼻出血2例.歯肉出血1例.胃腸出血なし.とした。 脳出血などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。 ウロキナーゼ血栓溶解療法に要した時間：12時間以内68.8％，24時間以内75.0％，36時間以内84.4％，36～48時間新規溶解1例のみ，48～60時間新規溶解3例9.4％，60～72時間新規溶解なし，72時間超溶解1例のみ（3.4%）である． 72時間を超えて溶血が増加したのは1例（3.1%）のみであった。 ウロキナーゼの半減期は15分で.24時間後には基本的にウロキナーゼの効果は消失するため.このグループはウロキナーゼの送液終了から24時間後にウロキナーゼ100000u＋生理食塩水100mlを継続して投与し.効果を定着させ.溶解後の血栓再形成を防ぐことを選択しました。 ウロキナーゼを90万uに増量しても72時間までに血栓溶解が完了せず，ウロキナーゼと低分子ヘパリンを中止して1日後（97時間）に血栓溶解が完了した症例がある． ウロキナーゼによる二次溶解後.ウロキナーゼと低分子ヘパリンを中止した症例が4例.溶解後16時間で塞栓を再閉塞し.溶解前に再度ウロキナーゼを静脈内投与した症例が1例であった。 溶解後にウロキナーゼと低分子ヘパリンを投与した24例では.溶解後48時間後に再封入されたのは1例のみで.ウロキナーゼ点滴後に再疎通された。 予後と影響因子 溶解した32例中15例は溶解後再脱出せず.17例は再脱出した（53.1％）。 再塞栓までの期間は.溶解後0.25～26カ月で.平均7.375±9.24カ月であった。 塞栓術32例のうち.30例（93.8％）では塞栓術後24時間以内にウロキナーゼ血栓溶解療法が行われ.塞栓術後24時間から36時間の間に血栓溶解したのは1例のみ（3.1％）であった。 血栓形成までの時間は.血栓溶解療法群が失敗群に比べ有意に短かった。 壁血栓症の発生率は，血栓溶解療法失敗群で血栓溶解療法群に比べ有意に高かった． 血栓溶解療法群における再エンボリズムの発生率は.付属器血栓症の発生と原疾患に関連しており.糖尿病患者における再エンボリズムの発生率は.非糖尿病患者よりも高かった。 再エンボリズムの発生率は糖尿病患者の方が非糖尿病患者より高かった。 考察 1980年代初頭に海外の学者が血管内血栓症の治療にウロキナーゼ血栓溶解療法を用いたことを報告して以来.動静脈血管内血栓症に対するウロキナーゼ血栓溶解療法の局所適用に関する文献報告が相次ぎ.成功率は30～70％となった［3, 4, 5］． ウロキナーゼは.ヒト腎尿細管上皮細胞が産生するセリンプロテアーゼであり.血漿中のフィブリノーゲン中の560位のアルギニンと561位のバリンとのペプチド結合を特異的に切断してフィブリノーゲンを活性化し.線溶酵素に変換して.フィブリンを加水分解し血栓を溶解することができます。 近年.中国では一部の学者が動静脈瘻血栓症に対するウロキナーゼ血栓溶解療法の局所適用を報告し[6, 7].その効果は明らかですが.血栓溶解に用いたウロキナーゼの用量.時間.影響因子.再塞栓.予後に関する研究はほとんど報告されていません。 今回，動静脈瘻血栓症に対する経皮的局所ウロキナーゼ血栓溶解療法を行った44例のうち28例の臨床データを検討・解析した結果，動静脈瘻血栓症に対する経皮的局所ウロキナーゼ血栓溶解療法の効果は明らかであることが分かった． 血栓溶解療法群では，ウロキナーゼの投与量が50万u以下では71.9％，60万u以下では81.3％が再疎通したが，70万u，80万uまで血栓溶解を継続すると18.7％と8.6％にしかならなかった。 動静脈瘻血栓症に対する経皮的局所ウロキナーゼ血栓溶解療法で多い合併症は皮下血腫であり，本グループの血栓溶解療法44例中6例が皮下血腫，2例が鼻出血，1例が歯肉出血で，ウロキナーゼ投与量と血栓溶解時間の延長で皮下血腫を発症している． また.このグループには.消化管出血などの重篤な合併症は認められませんでした。 これまでの文献では，ウロキナーゼの血栓溶解量は25万～50万uがほとんどであると報告されているが，本研究では25万～50万uの用量で血栓溶解に成功した症例は34.4～71.9％に過ぎず，文献とは異なっている［8，9］． したがって，本研究では，動静脈瘻塞栓症の血栓溶解療法に用いるウロキナーゼの投与量は，血栓溶解の結果や副作用から60万uを超えてはならず，ウロキナーゼの投与量を増やすことで生じる合併症を回避できることを提言する。 血栓溶解を行った32例のうち，24時間以内に血栓溶解を行ったのは75.0％，36時間以内に血栓溶解を行ったのは84.4％，36時間と48時間の間に血栓溶解した例はわずか1例であった． 今回の血栓溶解法では.17.2～41.5時間のウロキナーゼ使用量は60万u.48～65.5時間の使用量は70万u。つまり.24時間のウロキナーゼ使用量が60万uであれば溶解率は75％.36時間では使用量は増えませんが.溶解した症例数は84％に増え.慢性腎不全患者におけるウロキナーゼの使用量は増加したことが示唆されます 慢性腎不全患者ではウロキナーゼの代謝が長く.ウロキナーゼ中止後も効果が持続するため.ウロキナーゼの使用量を増やさずに24～36時間の間に溶血症例数を増加させた可能性があります。 43hに血栓溶解時間を700,000uに延長したが，新たな症例は溶解しなかった。 したがって，ウロキナーゼによる血栓溶解時間は36hまでとし，36h時のウロキナーゼ使用量は60万uと推奨量と一致させた． 文献では.ウロキナーゼの効果は投与量の増加に伴って強まることはないと報告されており[4].本論文の結果は文献と異なっている。 我々のデータでは72時間後に溶解した症例が1例あった。したがって.ウロキナーゼによる溶解は72時間以上観察し.溶解したばかりの血管内瘻孔を穿刺で損傷しないよう.好ましくは一時的な血管アクセス透析を行うことが望ましいと考えられる。 我々のデータでは.ウロキナーゼの投与量が90万uでも不成功に終わった症例があり.ウロキナーゼと低分子ヘパリンを1日中止したところ.97hで溶血したことから.ウロキナーゼに対する反応には個人差があることが示唆されました。 本研究では.ウロキナーゼによる溶解後にウロキナーゼと低分子ヘパリンを中止した症例が4例あり.そのうち1例は溶解後16時間で再エンボリューションし.ウロキナーゼ点滴後に再エンボリューションしたが.溶解後にウロキナーゼと低分子ヘパリンを投与した24例のうち溶解後48時間経って再エンボリューションしたのはわずか1例であり.ウロキナーゼ点滴後に再エンボリューションが認められた。 このことから.溶血直後の再エンボリズムを防ぐためには.溶血後のウロキナーゼと低分子ヘパリンによる維持療法が必要であることが示唆された。 本研究では.リゾ化症例における有効性の定着と再エンボリズムの予防を目的に.ウロキナーゼ100,000u＋生理食塩水100mlを7日間.ウロキナーゼ送液終了24時間後に低分子ヘパリンを3日間継続することを選択した。 32例中.93.8％が塞栓後24時間以内にスロットルされ.1例（3.1％）が塞栓後36時間目にスロットルされ.36時間から48時間の間に新たにスロットルされた症例はない。 したがって.内瘻孔の血栓溶解療法のタイミングは.できれば塞栓後24時間以内.36時間以内が望ましい。内瘻孔塞栓後36時間以上の患者には.局所ウロキナーゼ血栓溶解療法単独は推奨されない。 血栓溶解療法の効果に影響を与える因子を分析した結果.血栓溶解療法の効果は血管内瘻孔の使用期間.年齢.性別.透析期間とは無関係であることがわかった。 糖尿病性血液透析患者は.動静脈瘻の再塞栓症例の76.47％.非再塞栓症例の26.67％を占め.糖尿病性透析患者は動静脈瘻の塞栓リスクが高く.溶血後に再塞栓しやすく予後が悪いことが示された。 今回のデータでは.溶解した症例の53.13％に再エンボリズムが発生しており.動静脈瘻の溶解後に再エンボリズムが発生しうること.再エンボリズムの発生率が高いことが示された。 血栓溶解療法成功32例のうち.壁血栓症が確認されたのは19例で.そのうち13例が溶解後に再エンボリズムを起こした（68.42％）のに対し.壁血栓症がない13例のうち再エンボリズムはわずか3例（23.08％）で.壁血栓症の患者における溶解後の再エンボリズム発生率は壁血栓症なしの患者より有意に高かった（P