[概要】 目的：複雑な後尿道狭窄に対する経腹的・会陰的アプローチの併用効果を検討する． 方法：複雑な尿道後狭窄を有する患者48例に対し，経腹的会陰経路を併用した治療を行い，その臨床データをレトロスペクティブに解析した。 結果：直線吻合20例.曲線吻合22例の計42例が1回の手術で治癒した。 失敗例6例，術後会陰血腫感染1例，術前の会陰瘻・恥骨炎の管理不完全1例，人工肛門造設前の直腸瘻合併例4例であった． 結論：長大なセグメント，高位，度重なる手術失敗，重度の骨盤変形を伴う後部尿道狭窄の修復には，直接針吻合を伴う複合会陰経路は理想的な術式の一つである． [キーワード】 後部尿道狭窄，複合型；手術 複合型後部尿道狭窄は泌尿器科の難問の一つである。 1989年1月から2003年1月までに当院に入院した48例は開腹手術で治療し，満足のいく結果が得られている． 1.臨床データ このグループの48例は.6歳から71歳で.病歴は3カ月から27年である。 外傷性骨盤骨折による38例.院外での複数回の手術失敗による後尿道を巻き込んだ球状尿道狭窄症5例.砂粒保持を伴う後尿道砂銃損傷1例.肛門形成後による先天性肛門閉鎖症4例であった。 狭窄の長さは1.4～5.0cm，平均3.4cmで，そのうち完全閉鎖型が13，前立腺尿道狭窄が9，膜性尿道狭窄が21，球状尿道狭窄が5であった． 複合尿道直腸瘻6例.会陰瘻7例.偽管4例.憩室2例.尿道膀胱炎19例であった。 2.方法と結果 後部尿道狭窄瘢痕に対して腹側会陰部複合ルートで全48例を切除し.うち22例は直針法による末端吻合.26例は曲線による末端吻合で.術後2-4週目に尿道カテーテルを抜去した。 42例は1回の手術で治癒し，39例は6カ月から2年間の経過観察を行ったが，いずれも排尿は明瞭で尿線も太く，長期の定期的な尿道拡張術は不要であった． 尿道直腸瘻の6例では，瘻孔切開と直腸壁修復を同時に行った．小児3例と成人1例は腹腔鏡手術後に生じた瘻孔で，厳密な腸管準備を行った後，それぞれ曲線針と直線針の吻合，S状結腸術と膀胱切除術を用いた． 尿道周囲瘻と恥骨炎を合併した1例は直針吻合で治療したが，半年で2回の手術で感染が失敗し，結局3回目の手術で治癒した。曲線針吻合の1例は術後3日目に大きな会陰血腫を認め，会陰切開を開いて排液したが，二次感染が失敗し敗退した。 3.考察 複雑な後尿道狭窄は，その局所病変の複雑さと後尿道という解剖学的部位の特殊性から，臨床的に手術が困難であり，感染不全率も高く，泌尿器科領域の難問である。 手術前には.まず病態を明らかにし.その診断基準に従って総合的かつ詳細な検査を行い.十分な術前準備を行い.適切な手術ルート.手術アプローチ.タイミングを選択することが必要であることを学びました。 同時に.潜在的な感染因子を排除し.重篤な合併症の管理に注意を払うことが重要です。 (1)術前の感染因子の存在は.後尿道手術の失敗の重要な理由である。 厳重な整腸剤に加え.重度の会陰瘻.尿道膀胱炎.上部尿路液のある方は.膀胱と尿道を休ませ.潜在的な感染因子を効果的にコントロールするために1～2ヶ月の膀胱瘻を設置する必要があります。 (ii) 尿道直腸瘻や膿瘍の合併症に対しては.繰り返し掻爬し.薬剤の交換やドレナージが必要である。 複雑な尿道直腸瘻の患者さんでは.手術前に瘻孔の大きさや感染の程度を正確に判断することが困難な場合が多いのです。 複雑な後尿道狭窄の局所病態は複雑であり.後尿道狭窄の手術は一般に尿道外傷後3～6カ月で行うが.局所反応が強い場合や瘢痕の成長が硬く広範囲な場合は.まず局所理学療法や温熱.副腎皮質ホルモンによる治療や膀胱同時抜去を行い.局所反応が治まるか瘢痕が軟化してから手術に踏み切ると良いだろう。 術中吻合の成功率を高めるために，以下の点に留意する必要がある． ①瘢痕の切除を十分に行う． 後尿道狭窄・閉鎖の線維性瘢痕は豊富であり.完全に除去することは困難である。 人差し指の先端が元の尿道床をスムーズに通過できるようにし.盛り上がりやゲートを感じる部分は除去することが望ましいと考える。 信頼性の高い吻合。 吻合前の尿道両端は血流が良好であること.近位尿道は0.5cm以上フリーであること.外傷縁はよりきれいであること.外観は淡紅色であること.指触はより柔らかく.後尿道あるいは膀胱頚部に人差し指の先端が滑らかに挿入できること.遠位の尿道海綿体は適切にフリーとし尿道両断端を緊張なく近づけ.全外縫合すること.後尿道は先に吻合し数針かけて緊張度を軽減すること.が必要。 (iii) 人工器官との吻合を防止すること。 理論的には仮性包茎を切除して閉じる必要がありますが.実際には仮性包茎を完全に切除して閉じることは難しいので.仮性包茎をヨウ素で削って洗浄し.開いたままにしておけば十分だと考えています。 直腸瘻は厳重に修復する必要があります。 直腸前壁の瘻孔は正確に調査し.端から約0.3cmで切除し.直腸粘膜が術野に出ないように内側に縫合し.修復部の千鳥吻合部がその下約1.0cmとなるように直腸前壁を適切に解放し.瘻孔治癒促進のために内蔵肛門管とヨウ素布でドレナージを行います。 しっかりとした止血とドレナージの妨げにならないこと。 ルーチンの膀胱切開術では.尿道ステントチューブはあまり太くない方がよく.成人では16-18Fのシリコンバルーン尿道が好ましい。定期的にフラッシングとヨウ素滴下で尿道口洗浄を行い.尿道腔吻合周辺の血液や分泌物をタイムリーに排出・除去しやすく.感染を減らすことが可能である。 複雑な後尿道狭窄は.従来の手術経路や縫合糸では理想的な突合せ端吻合を達成することが困難な場合が多い。 Huang Ankangら（1991）は恥骨結合アプローチにより.尿道を直接視認しながら理想的な尻端吻合を実現したが.大きな手術創と術後のインポテンツの発生率が高かった。 Zhang Jiongら（1991）は尿道吻合術に恥骨下縁の会陰切除を併用し.重篤な合併症なく良好な結果を得たが.手術時間が長く.傷も大きかった。