腹痛は小児腹部手術の最も重要な症状の一つであり.急性腹症の主な症状である。腹痛の原因は多岐にわたり.メカニズムも複雑なため.一般的な腹部外科疾患だけでなく.消化器系.呼吸器系.神経系.泌尿器系などの多くの小児内科疾患でも腹痛を伴うことがある。腹痛をいかに客観的に正しく分析し識別するか.特に急性腹症における腹痛の特徴は.小児科医や多くの保護者が注意すべき重要な課題である。 (1) 腹痛はその発生時期によって.急性腹痛と慢性腹痛に分けられる。急性腹痛では.急性腹症による腹痛が最も重要で.次のように分けられる。1.発作性腹痛発作性腹痛は.急性機械的腸閉塞の典型的な症状で.腸の遠位端の抵抗を克服するために.近位腸が激しい蠕動運動を起こし.腸の蠕動運動の頻度に応じた間隔で痛みが生じ.例えば急性腸重積で起こる発作性腹痛のようなものです。発作性腹痛に加え.完全な腸閉塞では排便が停止し.疲労困憊して腹部膨満を伴う。疼痛発現時に過敏性腸音や気腹音を聴取することがある。閉ループ腸閉塞では.腹部の著しい圧迫痛を伴う腸管の限定的な拡張を認めることがある。腸管病変が重症化しやすく.血流障害が生じて絞扼性腸閉塞に至ると.発作的な増悪を伴う激しい持続性腹痛が生じ.急速に病状が悪化して緊急手術が必要になることがあります。間欠性疝痛は.胆道アスカリスによる胆道疝痛や尿管結石から起こる疝痛など.腹腔内閉塞後の管壁平滑筋の強い痙攣性収縮による症状で.耐えがたく.腹部検査で固定圧点が認められることが多い。また.捻転を伴う卵巣嚢腫や腸間膜血管塞栓症でも上記のような激しい腹痛が起こることがあります。 2.持続的な腹痛 持続的な腹痛は.臓器や腹膜の炎症を示し.最初は軽く.後に徐々に悪化していきます。病変が漿膜や腹膜に及ぶと.疼痛部位が固定化する傾向がある。例えば.急性虫垂炎では.まず臍周辺の持続的な痛みとして現れ.虫垂の炎症が進行すると.主に右下腹部に痛みが生じ.臨床的には典型的な転移性右下腹部痛として表われます。虫垂の化膿や穿孔が起こると.反跳痛や筋緊張などの腹膜炎の変化を伴う持続的な腹痛として表出します。外傷性腸管穿孔や胃十二指腸潰瘍穿孔など.さまざまな原因による消化管穿孔では.激しい腹膜炎を起こすことがあります。腹腔内には遊離ガスや滲出液が存在することが多い。外傷性腹腔内臓器破裂・出血は.直接・間接暴力によるものが多く.特に交通事故の発生率は年々増加し.小児腹部外傷症例の多くを占め.肝脾破裂や腸間膜血管破裂・出血など.外傷・出血性ショック症状の臨床歴.腹膜刺激症状は明白で.穿刺により非凝固性の鮮血を抜くことができます。 3.他の内科疾患による急性腹痛 内科系疾患による腹痛は.通常.最初の症状ではなく.発熱や嘔吐の後に現れることが多く.痛みはより中等度で部位は固定されていない。例えば.急性胃腸炎では.腸の蠕動運動が促進されるために.嘔吐や下痢として現れ.発作的な腹痛を伴いますが.これは急性腸閉塞とは異なるものです。腸間膜リンパ節炎では.発熱などの感染症の兆候に続いて.固定した圧痛点や腹膜の炎症症状を伴わない腹部全体の痛みがあり.超音波検査などの画像診断で腹部リンパ節の腫大が示唆されます。慢性腹痛では.年長児や慢性虫垂炎などの慢性・亜急性の腹部外科疾患に多く見られ.頻繁に症状を繰り返し.検査では右下腹部に深い圧迫痛を感じます。その他.消化性潰瘍.慢性不完全腸閉塞.大腸ポリープ.腹部腫瘍などでは.腹痛の病歴が長くなることがあります。 (2) 腹痛の原因により.内臓性腹痛と感音性腹痛に分けられる。内臓性腹痛は交感神経の求心性線維に支配されており.痛みの感覚が曖昧で.痛みの性質や場所を正確に表現することが容易でないのが特徴である。腹部臓器と神経支配の関係から.上腹部痛は胃.十二指腸.胆管.肝臓から.腹膜周囲痛は小腸.虫垂.尿管などから来る。例えば.急性虫垂炎では.虫垂は右下腹部にあるにもかかわらず.臍のあたりに痛みを感じる。下腹部痛は.結腸.直腸.骨盤内臓器の病変が原因となることがある。誘発痛は.腹部に隣接する臓器や組織の病変の痛覚が腹部に伝わるものである。例えば.胸膜炎や下葉の肺炎は上腹部の痛みや不快感を引き起こします。胆嚢の炎症や肝臓の病変による痛みは肩甲骨周辺に.尿管結石の場合は同側の鼠径部に放散することがあります。 (3) 腹痛の随伴症状 腹部手術の重要な症状として.腹痛は単独ではなく.原疾患の異なる随伴症状とともに出現することが多い。腹痛に伴う主な症状は以下の通りです。1. 悪心・嘔吐 腹痛の随伴症状として最も多いのは.腸閉塞などの消化管の機械的閉塞により消化管内容物が逆流し.激しい嘔吐を伴う患者では腹壁に消化管蠕動波形を確認することができることである。肥厚性幽門狭窄症で起こるような吐出性嘔吐。急性虫垂炎の初期に起こる嘔吐のように.消化管閉塞を起こさないものの.消化管への刺激により反射的に嘔吐する急性腹症もある。嘔吐物の内容物の性状から.消化管閉塞の部位と程度を判断することができる。非胆汁性嘔吐は十二指腸上部の閉塞で多くみられ.トルコ石色の胆汁性嘔吐は閉塞部位が十二指腸遠位や空腸近位にあり.腸管回転不良などは腸管閉塞高位の典型例.嘔吐物が黄色がかった茶色や糞便様の場合は閉塞部位が低いことを示しています。 2.排便 腹痛と同時に.腹痛に伴う排便に注意する。発作性腹痛で排便が停止し.疲弊している場合は腸閉塞の存在を示唆し.発作性腹痛にジャム状の血便を伴う場合は急性腸閉塞の兆候であり.断続的に古血便を伴う腹痛を繰り返す場合は腸管反復奇形や消化管ポリープの可能性に注意が必要で.腹痛と腹部膨満感に洗濯板状の水様便が見られる場合は急性壊死性小腸炎に特徴的であると言えます。肛門指診は重要な検査手段である。 以上.小児の腹痛は腹部外科疾患の非常に重要な症状であると同時に.多くの臓器病変の共通の症状である。一般に腹痛は急性腹症の初期症状あるいは主症状であり.急速に発症し徐々に悪化し.腹痛の後に発熱や嘔吐が出現する。腹部診察では明らかな圧迫痛があり.痛みの部位は固定されていることが多く.病気が進行すると痛みが増し.腹部全体に拡大し.筋肉の緊張や反動痛を伴うようになります。小児では.卵膜の発育が不完全なため.炎症の限局性が弱く.炎症が急速に広がります。逆に.最初に発熱や嘔吐などの症状があり.その後に腹痛を発症した場合は.内臓疾患の可能性が大きくなります。後者による腹痛は軽度であったり.腹痛部位が固定されていないことが多く.診察時に腹部が柔らかく.圧迫を拒まず.腹膜炎の兆候も見られません。したがって.腹痛の発生時期.性状.部位.随伴症状などを臨床的によく分析し.特に嘔吐.排便.倦怠感などの消化器症状を伴うものは.複雑な臨床症状から虚偽を取り除き.原因を明らかにする必要があります。