現代の科学技術の急速な発展は.一方で医療診断・治療技術の進歩を促し.他方で.一般の人々の医療相談に対する需要も著しく増加している。医師は.患者がしばしばこの言葉にすがっていると感じている。フィルムや超音波.CTまで撮ったのに.なぜ腹痛の原因すらわからないのか。そこで.このような混乱をある程度緩和し.急性腹症の医学的診断過程に対する理解を促進するために.私は大多数の患者さんや友人たちに.急性腹症の診断についてできるだけ共通した言葉で話し.医師がどのように急性腹症を診断・分析するかを伝えたいと考えています。武漢連合医科大学病院救急医療科 張錦祥氏
急性腹症は一般的に「胃痛」と呼ばれ.臨床的には非常に一般的で.「急性腹症を主な臨床症状とする様々な疾患の総称」と定義され.腹部外科患者の約25％以上が発症すると言われている。一般的な平素の患者さんと比較して.その特徴は.発症が早い.変化が激しい.診断や治療が遅れるとかなり深刻な.あるいは致命的な結果をもたらすことがある.ということです。
医学の世界では.急性腹症を様々なカテゴリーに分けることが多いです。
1.原因によって：外傷性急性腹症.非外傷性急性腹症。
2.治療方法によって：手術性急性腹症（主に手術が必要）.内科性急性腹症（手術は禁止）。
3. 診療科別：外科系急性腹症.内科系急性腹症.婦人科系急性腹症.小児科系急性腹症.その他（神経科.皮膚科.眼科など）の急性腹症。
4.病因によって.感染性・炎症性.急性腔臓器穿孔.出血性.腔臓器閉塞.血管塞栓症などに分けられる。
5.また.巻き込まれた腹部大動脈の動脈瘤によって生じる激しい腹痛など.危険でありながら分類しにくい急性腹症も稀に存在する。
急性腹痛は.複数の医学分野や全身疾患の症状として現れることがあり.急性「胃痛」の患者さんが「胃」の外にある疾患を抱えている可能性があることは明らかです。したがって.急性腹症の診断には.総合的な臨床知識と患者さんの全面的な協力と理解が必要です。つまり.腹腔内の病変を理解するだけで.全身のシステムを総合的かつ深く把握していない医師は.急性腹症の診断を誤る可能性が高いのです。社会の進歩と現代医療技術の発展により.医療の専門化はますます深化し.膵炎や血管塞栓症など急性腹症の一部の疾患の診断レベルは著しく向上し.良い結果が得られていますが.急性腹症は多くの種類の疾患を含み.臨床症状も多様で特異性がないことが多く.現代の治療機器に完全に依存できないため.急性腹症の誤診はまだ多くみられます。医療技術が発達した現在でもこのようなことがあるのか.患者さんにとってはより理解しがたいことだと思います。そこで.急性腹症の診断と鑑別診断について.専門家の立場から以下のように考えてみたいと思います。
急性腹症の診断に当たる医師は.まず最も中心的な重要事項を把握する。
1.まず.急性心筋梗塞.糖尿病性高浸透圧昏睡.造血器クリーゼ.腹部大動脈瘤破裂などの生命を脅かす病態が存在するかどうかを判断する。これらの状態が存在する場合.根本的な原則はまず命を救うことであり.実施されるプログラムは救助と診断を同時に行うことである。このレベルで誤診が発生すると.患者の生命を著しく危険にさらし.事故死にもつながりかねない。
2.手術性急性腹症と非手術性急性腹症を区別すること。
3. 手術性急性腹症の場合.緊急手術の適応（特定の診断名がないにもかかわらず.直ちに外科的処置が必要であること）があること。
医師が急性腹症の診断と鑑別診断を行う具体的なプロセス。
急性腹症の診断と鑑別診断のプロセスは.患者を診察した瞬間から始まり.3つの基盤と1つの分析が含まれる。土台1：詳細かつ正確な病歴の収集.土台2：包括的かつ詳細な身体検査.土台3：妥当かつ必要な臨床検査および特殊検査。この基礎の上に.「単発性病因」（単発性というのは.この腹痛エピソードのすべての症状が一つの原因によって引き起こされるという意味です）が分析され.説明されます。
急性腹症に至る疾患の多くは.急性虫垂炎.急性腸閉塞.急性膵炎.急性胆嚢炎.潰瘍性疾患の急性穿孔など.救急外科で毎日遭遇するようなありふれた頻度の高いものであるので.急性腹症の診断と鑑別は.医師が歴史.身体診察.補助的診察の3側面に従って行う.すなわち.上記の基本作業を完了する。 これらは.次の通りである。
1. 医師は病歴を聴取する。
現在の病歴（今回の急性胃痛の発症）.過去の病歴（胃痛との関連・無関係を含む過去の病状）.外傷歴.最近の薬の使用状況.家族歴など.様々な角度から根気よく問診していきます。また.女性患者には.月経歴や婚姻歴などを問診する必要があります。わかりやすいところでは.若い未婚女性が性生活歴を隠していたり.薬物中毒者が薬物乱用歴を隠していたりといった特殊な状況にも注意を払い.患者さんのマナーにも気を配って.手がかりを見つけ.的確に判断しています。過去の病歴から危険性の高い基礎疾患の存在が示唆される場合.医師はこの点を中心に注意を払い.例えば高血圧性大動脈瘤の病歴がある場合.このような患者は危険性の高い急性腹症に含めて.できるだけ早く肯定するか排除するか.重点的に注意を払う必要があります。著名な外科専門家である夏水城教授は.「完全な病歴は.急性腹症の正しい診断の半分である」と指摘している。
現在の病歴の収集は.急性腹症を中心に.年齢層.職業分布.宗教観の違いによる痛みの反応・耐性の違いに注意しながら.痛み発現のきっかけや緊急性.腹痛の部位・程度・性質.放射線や転移の有無.随伴症状の種類などいくつかの側面から行う必要があります。もちろん.患者さんの立場からすれば.自分だけで判断して結論を出さないように注意しながら.率先して詳細な病歴を提供することが義務づけられているはずである。
2. 続いて.丁寧な身体診察を行う。
急性腹症の患者の診断は.受診した時点から始まることが多く.医師はこの時点から「視診」によって患者の歩行.姿勢.外見.体型.表情.話し方.精神状態などの情報を収集するが.この情報の変化が患者の状態の重大性を反映することが多く.非常に重要な手がかりとなる。さらに.体温.血圧.脈拍.呼吸.意識などのバイタルサイン.パルスオキシメトリーなどの検出が必要である。多くの場合.これらの簡単な身体検査だけで.急性腹症の患者が重症かどうか.直ちに蘇生処置を開始すべきかどうか.あるいは日常的な処置の精密検査を受けさせるべきかどうかが判断できるので.急性腹症の患者の検査中に呼吸・心停止の悪性事象が発生したり.事故死することを避けることができるのである。
患者が日常的な身体検査を受ける場合.医師は腹部徴候の包括的な収集を重視し.腹部全体を十分に露出し.さらには胸部.骨盤.腰部にまで拡大して検査し.特に鼠径部や骨盤底部のヘルニアによる腸閉塞や.腹部内臓の胸腔へのヘルニアの可能性がある場合.検査することにしている。利点は直腸診まで行い.女性患者の場合はダブル診察で骨盤内病変による急性腹痛の原因を十分に把握することでしょう。
もちろん.検査中は患者のプライバシー保護に留意すると同時に.病変の真の姿を客観的に対応するため.患者にも身体検査への協力を求めます。
3. 次に.各種ルーチン検査と対象となる補助検査を選択します。
ルーチンの3検査（血液.尿.便）は必須であり.アミラーゼ検査もほとんどの方が選択され.病歴.身体検査と合わせて重要な意義を持ちます。さらに腹部超音波検査.立位X線検査.あるいはCT/MRI検査などの画像診断手段や.内視鏡や腹腔鏡の手技を用いることも可能です。それでも困難な場合は.侵襲的血管造影.診断的開腹術または洗浄術.後胸部吸引術が行われます。例えば.CTA（CT angiography）は腸間膜血管塞栓症や門脈系血栓症などの腸管虚血病変に対して確実な診断価値を持ち.マルチスペクトルカラー血管超音波検査の欠点を補い.血管撮影にはない非侵襲性.非放射線撮影.迅速検査という利点を持ち.腸管虚血症の早期診断.治療に有益である。急性腹症の早期診断・治療.この種の急性腹症の死亡率を大幅に低下させることができます。
一般的な専門疾患が大規模な総合的補助検査に依存するのとは異なり.病歴聴取と身体検査は急性腹症の診断における最も重要な基礎であり.経験豊富な医師はほとんどの場合.以下のように診断する。急性腹症患者の急性臨床データ（病歴と身体所見）を収集した後.方向性のある予備診断を形成し.適切な補助検査を選択する価値は.そのほとんどが既に形成された予備診断の検証にある。 予備診断が形成されても.すべての補助検査は臨床の参考となることだけを念頭に置いておくことが重要である。これらはまだ専門性の高い記述であり.急性胃痛の診断過程は単純なものから複雑なものまであることを患者さんに理解していただくことが重要です。
急性腹痛の診断の確立
前述したのは関連データの収集であり.急性腹症の診断は鑑別診断が終了して（つまり医師が様々な可能性を十分に分析し除外して）初めて成立するもので.その過程では医師は医学知識の総合的習得に専念しなければならず.特に鑑別診断の際には一般的な急性腹症.特に典型的な急性腹症の特徴やその病巣.関連の病態生理変化などを詳細に理解しなければならないことが強調されます。重要な病歴や徴候.意味のある手がかりを見逃すことなく.十分に分析し総合的に検討するために.一般的には次のような手順で行います。
1. 腹痛が腹腔外の疾患によるものかどうか.すなわち急性腹症が気胸・大葉肺炎.急性心筋梗塞.帯状疱疹など腹腔内に原病変を持たない他の全身疾患の単なる病変や放散痛であるか.あるいは全身性エリテマトーデスなど全身疾患の腹部への発現であるかを明らかにすること。
2.内科的救急腹部であるかどうか.一般的に「一元論」の観点からは.発熱が先で徐々に起こる急性腹痛は.ほとんどが内科的救急腹部であり外科的治療の必要はないが.腹痛が先で発熱が後であれば.発熱は腹痛の随伴症状であり.ほとんどが外科的救急腹部であり外科治療を要することが多いとされる（b）。
3.婦人科救急腹部かどうか.女性患者の場合.子宮外妊娠.黄体破裂.卵巣嚢腫捻転.付属器炎.骨盤内炎症性疾患.妊娠子宮破裂など婦人科疾患の有無に注意する。
4. 小児急性腹症疾患の鑑別：小児患者の急性腹痛疾患のスペクトルは成人とは異なり.腸重積.急性虫垂炎.腸間膜リンパ節炎などの急性疾患に注意し.特に腹部紫斑病の誤診に注意する。
5.外科的救急疾患の鑑別：一般に外科的救急疾患は約30種類あり.その中で最も多いのは急性虫垂炎.急性腸閉塞.急性胆嚢炎または胆石症.急性潰瘍性疾患穿孔.急性すい臓炎などの順である。これらの疾患は外科的急性腹症全体のほぼ8割以上を占めています。これらの疾患は多岐にわたるが.外科的急性腹症は大きく分けて.①感染・炎症.②海綿状臓器の急性穿孔（自然・外傷性）.③腹腔内出血（自然・外傷性）.④海綿状臓器の閉塞.⑤臓器の虚血に分類することが可能である。それぞれの特徴から.典型的な病変は同定が難しくないが.難病の多くは非典型的で不十分な症状を呈し.診断が難しいため.一方では医師の注意深く根拠に基づいた分析.他方では経験のある医師の援助により必要な観察.対症療法.適切な検討（経過観察の追加.再診.特定の臨床検査や画像検査などの繰り返しなど）が必要である。一方.患者さんやそのご家族にもご理解とご協力をお願いし.特に観察の過程では.医師の診断や治療の過程を容易に妨げないようにし.医師と患者さん双方の協力を通じて.正しい診断と治療の目的を達成するようにします。
科学技術の発展と医学全体のレベルアップにより.急性腹痛で受診し.手術以外の治療で治癒または軽快する患者も多いが.未診断の患者もかなりの割合で存在する。(非脊椎性急性腹痛症.NSAP）。この点だけでも.急性腹痛の正確な診断が長年の問題であり.医学界の課題であることは明らかである。
最後に.医師の立場から.すべての急性腹症は「一元的」なアプローチで分析されるべきなのだろうか.ということを指摘しておきたい。特に高齢者の場合.複雑な基礎疾患を抱えている可能性があります。この急性腹症は基礎疾患の腹部症状であり.特別な治療を必要としないかもしれないが.逆にこのエピソードはまさに外科的緊急事態であり.既存の基礎疾患の悪化を誘発する.例えば海綿状器官の急性穿孔が患者の急性心事故（例えば心筋梗塞）を誘発し.患者の死に至ることさえあるかもしれないのだ。従って.型にはまった症例では.いわゆる正しい診断だけで満足するのではなく.全体像を把握し.総合的に分析することがより重要である。
以上.急性腹症の医学的診断の過程について.患者さんには一定の理解があるかと思いますが.診断・治療の過程を通じて患者さんの全面的な協力と理解を得ることを期待して.医師の根気強い問診.丁寧な身体診察.医学知識の習得への集中が重要であり.医師と患者さんの共同の努力により.患者さんは正しい治療を受け.一日も早く快方に向かうことを強調したいと思います。