胃腸腫瘍VS胃腸内視鏡 – マジックの世界 マジシャンの剣を飲み込むパフォーマンスにヒントを得て.ドイツの学者が1868年に世界初の胃カメラを開発した。 この胃カメラは金属製の直管でできており.燃料ランプの反射光を利用していた。 以来.100年以上にわたって改良が続けられ.セミフレキシブル内視鏡.光ファイバー内視鏡.そして現在の電子内視鏡に至るまで.鏡の本体はますます細く柔らかくなり.鼻腔から挿入して検査操作を行うこともできるようになり.検査の不快感の度合いが大幅に軽減された。 同時に.拡大鏡や色素内視鏡などの技術の絶え間ない発展により.内視鏡による消化管病変の識別能力は絶えず向上している。 それに対応する高度な電子大腸内視鏡技術の発展により.大腸スクリーニング検査はますます受け入れられるようになった。 耐容性の低い人には.意識下鎮静法や静脈麻酔法を含む苦痛の少ない胃カメラや大腸カメラ技術が近年開発され.被検者の快適性を向上させるために広く臨床で使用されている。 消化管の病変が疑われる場合.内視鏡検査で生検や組織検査を行い.病変の性質をさらに詳しく調べることもできる。 現在.消化器内視鏡技術を有する医療施設では.胃カメラと腸内視鏡は日常的な診断手段となっている。 最近開発された小腸内視鏡技術は.湾曲した細長い小腸の内視鏡検査を可能にし.カプセル内視鏡検査（ワイヤレス内視鏡としても知られる）は.従来の内視鏡検査の概念を打ち破り.小腸病変が疑われる場合の診断に選択的に適用される。 内視鏡と超音波技術の完璧な組み合わせにより.体腔内の超音波検査が可能となり.検査部位の非常に高い解像度で鮮明な超音波画像を得ることができ.体外超音波検査の欠点の一部を補い.超音波診断のレベルを向上させることができる。 過去20年間における経内視鏡的インターベンション治療の急速な発展により.低侵襲治療の概念が大幅に強化され.従来の外科的概念の一部が変化した。 多くの複雑で独創的な治療アクセサリーの助けを借りて.賢い消化器内視鏡医は.経内視鏡的消化管ポリープ切除術.粘膜下腫瘍切除術.早期消化管癌切除術.消化管狭窄拡張術.経内視鏡的止血術.食道底静脈瘤の内視鏡治療など.様々な消化管病変に対する低侵襲治療を行うことができ.従来の外科的処置を必要とせず.自然な消化管プロセスを通じて患者を治療することができます。 患者は伝統的な外科手術を受ける必要がなく.自然な消化管を通して低侵襲的な治療を受けることができるため.最小限の外傷で最短の回復を実現することができる。 消化管内視鏡検査はマジックの世界から生まれ.めまぐるしく変化する急速な発展を経て.診断から低侵襲治療へと飛躍した。 そして今.内視鏡は私たちをもう一つの魔法の世界.NOTES消化器腫瘍VS内視鏡医-新たな警察物語 消化器腫瘍を犯罪者に例えるなら.内視鏡医は妥協なき警察官である。 消化管腫瘍を犯罪者に例えるなら.内視鏡医は警察官である。 鷹の鋭い目（従来の内視鏡検査）で被疑者を発見し.”色眼鏡”.”拡大鏡”.”顕微鏡（マイクロ内視鏡検査）”.”超音波プローブ”.”超音波プローブ”.”超音波検査 “を駆使して被疑者を発見するのが我々の任務である。 “超音波プローブ “で尋問し.鋭利な狙撃手のような正確さで証拠（生検）を得る。 しかし.私たちの手にかかれば.彼は「容疑者」としか呼べない。 本当に「犯罪者」のレッテルを貼り.判決を下す（治療の原則を決める）ことができるのは.私たち検察官や裁判官（病理医）なのである。 消化管腫瘍の内視鏡管理で最も重要なことは.自分の仕事をすることである！ 警察官である以上.いくら事件の発見や処理に自信があっても.その権限を踏みにじって被疑者を有罪にし.判決を下すことはできない。 被疑者（疑わしい病変）を鋭く発見し.犯罪の全容を可能な限り把握し（病変の正確な範囲を特定し）.証拠（生検組織）を正確に抽出して検察官に送るのが私たちの職務です。 がんが「早期」と認められた場合.逮捕（EMRorESD）を実行する権限が与えられます。 最終的には.容疑者とすべての証拠が裁判官に提出され.有罪判決と判決が下される。重大犯罪（進行がん）の場合は.死刑（手術）が量刑に加えられる。 診断キーワード：早期.正確.定位武器：通常の内視鏡検査 色内視鏡検査：染色.NBIなど 拡大内視鏡検査 微小内視鏡検査：エンドサイトスコピー.共焦点内視鏡など 超音波内視鏡検査 ヒント：変化する消化管新生物に直面して.通常の内視鏡検査は常に最も重要な戦略的プラットフォームである。 慎重かつ良心的なルーチンスクリーニングを基礎に.色素.拡大.超音波.マイクロ内視鏡などの先進的な武器の助けを借りて.腫瘍を早期かつ正確に検出することができ.定性的（良性対悪性.早期対末期）および定量的（範囲.深さ）を含む包括的な診断を行うことができ.内視鏡治療の必要性.可能性.実現可能性をさらに評価することができます。 -消化管腫瘍の内視鏡診断の基本原則。 キーワード：低侵襲.早期回復.機能温存 武器 (a)内視鏡的高周波電流治療 1.内視鏡的高周波治療の原理は.約500kHzの高周波電流を採用し.生体への温熱効果を利用するため.局所組織が急速に温まり.組織蛋白.特に結合組織の蛋白が変性.乾燥し.凝固壊死する。 局所組織の温度が約0.1秒で100℃以上に上昇すると.ガス化放電が生じ.ポリープなどの腫瘤が切断される。 組織を流れる電流による温度変化で.組織断面の断面積は組織を流れる電気の流れに反比例し.通電時間と組織を流れる電流の抵抗は比例する。 2.高周波電流波形はカット波.凝固波.混合波3を持っています。 切断の波形の流れ: 連続的な正弦波に.各波形ティッシュを切るのに必要とされる有効な力があります。 主に組織の切断に使用される。 但し.切断の波の小さい力はティッシュの脱水.凝固しか作ることができないが.切断の効果を達成できない。 切断波形電流は組織を急速に切断するが.凝固は十分ではなく.出血が起こりやすい。 凝固波形電流：不連続減衰波.つまり高ピーク電圧から低ピーク電圧減衰波形への正弦波形。 対応する切開波電流よりその出力電力は約1/3少なく.切開に必要な有効電力の一部だけで.その他は波形の有効電力より少なく.組織の熱凝固に主に使用される。 しかし.高出力の凝固波形も切開の機能を持つことができます。 組織損傷範囲の凝固波形電流は深くて広く.穿孔を起こしやすい。 混合波形電流：凝固用減衰波と切開用非減衰波の組み合わせで形成され.切開と同時に適切な凝固層が形成され.特定の状況に応じて切開と凝固の比率を調整することができ.最高の治療効果を達成し.高い安全性を確保する。 3.高周波電流による組織脱水の効果：組織と熱産生による電流は.熱は組織水分を出すことができます 切断：電流出力電力が大きくなると.影響を受けた組織急速脱水と乾燥.電流抵抗が上昇し.周囲の空気中のイオンがあるので.電流が隣の濡れた組織に飛び火し.電気火花を発生させることができます。 火花による熱は.組織を流れる電流の本来の抵抗よりも大きく.2種類の熱が一緒になって発生した熱は.組織細胞を破裂させ.切断効果を生む。 電気焼灼：電極が組織に近いが接触していない場合.電気火花が電極表面から組織表面に飛び火し.電気焼灼を生じることがある。 これによってまず表在組織が凝固し.続いて深在組織が壊死し.最終的には硬く黒い痂皮が形成される。 その波の範囲は.切断よりも広い。 高周波電流の内視鏡治療への臨床応用 高周波電流は.外部加熱治療法として.凝固作用と切断作用の両方を持ち.消化管ポリープの治療.粘膜下腫瘍の治療.早期消化管癌の粘膜切除など.消化管腫瘍の内視鏡治療の一般的な手段となっている。 (内視鏡マイクロ波凝固療法(Endoscopicmicrowavecoagulationtherapy,EMCT)は.人体組織を熱源とする体内加温法の一種であり.高周波電気とレーザーの中間の電磁波周波数を持つマイクロ波が生体の局所組織に作用することで.ごくわずかな範囲の高温で凝固療法の目的を達成することができます。 目的 凝固過程はゆっくりで安全です。 凝固を通して.腫瘍を直接破壊できるだけでなく.Thy-1依存性の抗腫瘍免疫を作り出し.腫瘍の治療に役立つ。 波長12cm.周波数2450MHzの電磁波を使用し.電力は一般に20W～60Wで.所要時間は使用する電力や治療目的によって異なる。 外部加熱を伴う高周波電気凝固やレーザー光凝固とは異なる。 マイクロ波電極：穿刺型-隆起の小さい病変.特に粘膜下腫瘍（くさび状の組織凝固ができる）に適している；接触型-短時間で広範囲の組織凝固ができ.隆起の小さい病変（IIb型.IIc型.III型胃がんの浅い病変など）に適しており.組織の凝固が浅いため.狭窄病変（IIb型.IIc型.III型胃がんの浅い病変など）の治療にも適している。 組織の凝固が浅いため.狭窄病変の治療や術後の狭窄予防にも適している。 (内視鏡的レーザー治療（Endoscopic Laser Therapy）とは.組織表面にレーザーを照射することで.組織の原子や分子を振動させ.光エネルギーを熱エネルギーに変換し.組織や細胞の温度を上昇させることができる。 外部からの加熱を利用する治療法で.温度上昇の度合いに応じて.水分の蒸発.組織タンパク質の凝固.照射組織の気化によって治療効果を得る。 内視鏡的レーザー治療で使用されるレーザーには多くの種類があるが.臨床ではNd:YAG（ネオジム添加イットリウム・アルミニウム・ガーネット）レーザーが主に使用されている。Nd:YAGレーザーの波長は1.06μmと近赤外光の不可視光であり.透過性に優れ.石英ライトガイドファイバー1本で伝送可能である。 正確な照射治療を行うため.照準光として同軸のヘリウムネオンレーザー（赤色光）を搭載している。 内視鏡的レーザー治療は主に.消化管の先端が広がったポリープや炎症性過形成ポリープの治療.消化管の不完全切除ポリープやポリープ切除の再発の治療.膨隆した腫瘍による消化管腔の狭窄や閉塞の緩和に用いられる。 ポリープの治療は.通常.1回0.5～1秒.出力50～70Wのパルス照射を約1cmの距離から行う。 小さなポリープは1回の照射で消失しますが.大きなポリープは治療目的を達成するために繰り返し均等に照射する必要があります。 大きなポリープは.3～7日の適切な間隔をおいて.数回に分けてレーザー治療を行うことができる。 治療中に腹部の膨満感や灼熱感を経験する患者もいる。 主な合併症は穿孔と疼痛である。 (D）内視鏡的アルゴンプラズマ凝固技術 内視鏡的アルゴンプラズマ凝固技術（Argonplasmacoagulation.APC）は.高周波電気凝固技術を改良したものである。 その装置はアルゴン源と高周波電源で構成され.ハンドコントロールシステムのアルゴンチューブ内の高周波電極は高周波電気機器に接続されている（ユニポーラの原理を使用）。 高周波電圧があるレベルに達すると.アルゴンガス流のイオン化とアルゴンなどの導電性イオンビームの発生により.高周波電極と筋肉組織との距離が適切となり.電極と組織との間に高周波電流が流れるようになり.高周波電流の熱作用が対応する組織に伝達されて凝固効果が生じ.凝固効果が均一となる。 凝固プロセスでは.電極は組織と直接接触しない。 アルゴンや他のイオンビームは.電極の軸方向の直線拡散だけでなく.横方向.あるいは「コーナー」拡散も可能です。 物理的な原理により.適用範囲内のアルゴンやその他のイオンビームは.凝固した部分（高インピーダンス）を自動的に避け.まだ出血している部分や完全に凝固していない部分（低インピーダンス）に流れます。 これにより.過剰な凝固が自動的に制限され.広い面積で均一な凝固が実現します。 浅部から深部まで.治療組織の乾燥.凝固.組織不活化をそれぞれ実現する。 アルゴンプラズマ凝固技術は.消化管の腫れの治療において.従来の高周波電気凝固法と比較して.多くの利点があります：腫れや外傷に直接接触しない.効果的に広範な出血を止める.凝固の連続性.外傷への高周波電流の流れが自動的にまだ凝固していないか.完全に凝固していない.組織損傷の深さは3mm以内に制限され.肉薄の臓器の穿孔につながることは容易ではありません。 アルゴンは保護不活性ガスであり.無毒無害である。炭酸化現象がなく.創傷治癒を助長する。気化現象がなく.消化管の穿孔のリスクを低減する。煙現象がなく.視線に影響を与えない。 主な役割の消化管腫瘍の内視鏡治療におけるアルゴンプラズマ凝固技術：腫脹の組織の不活性化の消化管の小さいまたは平坦な成長;残留組織の不活性化後の腫脹高周波電気コイル切除;腫瘍組織の不活性化の空洞の成長に;ステント組織における過形成の不活性化をステントした後.ステント留置（e）機械的結紮治療腫脹のルートのナイロンまたはゴムコイルの結紮の使用は.腫脹虚血.壊死と腫瘤の除去を達成するように.落ちるように。 腫瘤を虚血.壊死.脱落させ.腫瘤除去の目的を達成する。 先端の大きなポリープの治療や.一部の粘膜下腫瘍の治療に用いることができ.前者は結紮後.結紮部に遠隔高周波電気メスを入れて治療することができる。 この方法の欠点は.腫瘍全体の生検ができないことである。 粘膜下腫瘍に対しては.結紮後にニードルナイフで腫瘍の粘膜を剥離し.病理学的根拠を得る目的で深部組織を切除することができる。 (VI)アルコール注入療法：内視鏡的に.腫瘍の基部に無水アルコールを1点につき0.5mlずつ注入し.白い丘状の隆起を確認する。 ポリープを壊死させ剥離させるには.複数回の注射が必要なことが多い。 広範なポリープの治療に用いることができる。 (VII)液体窒素による凍結療法は.硬性肛門鏡下でのポリープ治療に用いられています。 治療過程で蒸気が出て観察に影響するため.光ファイバー内視鏡や電子内視鏡での適用は困難である。 戦略 消化管腫瘍に対する内視鏡治療の選択肢：消化管腫瘍の場合.腫瘍の性質や増殖パターンなどに応じて内視鏡治療を選択することができる。内視鏡的切除.凝固.結紮.注入.凍結療法などを選択したり.さまざまな治療法を組み合わせて所望の治療効果を得ることができる。 切除は主に高周波電気開腹術で行われ.高周波電気針ナイフの応用と組み合わせることもできる。 凝固には様々な方法があり.一般的に使用される高周波電気凝固には.単電極高周波電気凝固.二重電極高周波電気凝固.アルゴンガスを応用したアルゴンプラズマ凝固などがあり.マイクロ波凝固やレーザー凝固技術を使用することもできます。 (I)消化管ポリープの内視鏡的治療 消化管ポリープがあると出血などの合併症が起こりやすく.ポリープが大きくなると消化管閉塞を起こすこともあり.重症の場合は悪性化することもある。 したがって.原則としてすべての消化管ポリープを治療する必要がある。 内視鏡治療が治療の第一選択となっており.全腫瘍生検でポリープの性質を明らかにすることができる。 一般に.内視鏡検査に禁忌がない限り.ほとんどのポリープは内視鏡治療が可能である。 いわゆる禁忌は相対的なものであることが多く.内視鏡技術と治療法の絶え間ない向上により.ポリープの内視鏡治療の幅は大きく広がっている。 具体的には.内視鏡医の技術レベル.内視鏡室をサポートする条件.ポリープの性質や大きさ.患者の体調などに応じて.合併症の発生を避けるために行います。 1.消化管ポリープの先端部 消化管ポリープの先端部には.一般的に高周波コイルスリーブ切除術を用いることができる。 トラップの位置は.安全性を高め.穿孔を防ぐために.できるだけポリープに近い部分の先端を覆い.残存する先端の長さを保つようにする。 ポリープの茎は腫瘍組織ではなく.ポリープに引っ張られた正常な消化管粘膜であり.ポリープ切除後.切り株は消失するまで徐々に引っ込むことができる。 この時.切り株はカラーで簡単に凝固させることができ.さらに電気凝固で凝固と止血の役割を果たすことができる。必要であれば.より良い止血効果を得るために.切り株の根元をチタンクリップで閉じるファッションを用いることもできる。 治療には混合電流が用いられることが多く.高周波発生器の種類によって出力が異なる。 混合切開電流と凝固電流の比率は2：1が多く.ポリープの大きさ.茎の太さ.コイルワイヤーの引っ張り抵抗などに応じて調整する。 まず凝固電流を使用し.その後混合電流で切開することが多い。 厚いポリープやポリープの分断切除の場合は.出血を避けるため.切断部位が十分に凝固するように.混合電流と凝固電流を繰り返し流す。 小さくて先端の長いポリープは.凝固電流だけで切除できる。 ポリープの先端にワイヤーをゆっくりと巻き付け.引っ張る。 締めすぎや引っ張りすぎは.機械的な切り傷や傷口の 出血の原因となるので注意する。 ループが適切な位置.適切な締め具合に調整されたら.ループ装置を静かに持ち上げ.ポリープが腸壁から離れ.瞬時電気凝固または切断の腸管内腔に浮遊するようにする。 また.通電前にコイルワイヤー.特にワイヤーの先端が腸壁に触れないようにする。 ポリープの大きさ.発育場所.腸の蠕動運動などにより.ポリープの懸垂が短時間であったり.困難であったりすることが多いので.治療は通電のタイミングを把握し.腸壁を火傷したり.穿孔を起こしたりしないように.適時電気を切ることに注意する。 大きすぎるポリープの場合.完全な懸垂と電気切除は不可能であるため.腸壁との接触面を増やすようにし.腸壁の縮小による単位面積あたりの電流量を火傷を避けるようにするが.それでも最高温度を作り治療目的を達成するためには.懸垂のトラップ部分にする必要がある。 頭部が大きすぎてトラップが完全にはまらない場合は.分割切除を行うことができる。 まずポリープの頭部を切除し.最後に残ったポリープのみを完全な包埋により切除する。 頭部を細分化する際には.出血を防ぐために凝固の強度を適切に上げる必要がある。 また.ナイロンロープでポリープの先端を縛って血流を遮断してからポリープの小切除を行うと.術後出血のリスクを減らすことができる。 2.脛骨以外の消化管微小ポリープ 脛骨以外の消化管微小ポリープの場合.トラップが困難であったり.機械的に切断しやすく出血しやすいことが多い。 この種のポリープに対しては.熱生検焼灼術は理想的な治療法であり.小さなポリープを理想的に切除できる一方.切除した組織を検査に送り.病理学的情報を得ることも容易である。 複数の小さなポリープの場合.単極または双極電気メス.あるいは熱生検ヘッド.あるいは少し伸ばしたコイルワイヤーを電気凝固のために電気化した後.ポリープに優しく触れることができ.アルゴンプラズマ凝固技術の適用条件は.より効果的で.より安全です。 3.消化管ポリープの直径約0.5-2.0cmの小さなポリープは.まだ治療のトラップ法の高周波電解の主な選択肢です。 トラップの前に消化管内の空気を吸引し.消化管壁を弛緩させ.消化管の蠕動運動を利用して.ポリープの腔にポリープがポリープセットの基部より少し上に突出したときに消化管腔にポリープをそっと持ち上げ.最初に凝固させ.次に混合電流でポリープを切断する。 ポリープ近くの正常組織をトラップに入れないように注意し.消化管壁を焼いたり.穿孔を起こしたりしないように.凝固しすぎないように注意する。 比較的大きな非脛骨ポリープの場合.必要に応じて.トラップ電気切除（内視鏡的粘膜切除アプローチ）の前にポリープを膨らませるために粘膜下注入を考慮することができ.電気火傷の固有筋層の消化管を減らすために.穿孔や合併症の発生などの消化管を減らすために。 4.非脛骨消化管大形ポリープ 消化管非脛骨大形ポリープの直径が2cm以上の場合.内視鏡治療による出血や穿孔のリスクが高くなるため.手術に注意し.適切な治療法を選択する必要がある。 根元が細い非脛骨部大型ポリープに対しては.高周波電気コイル切除術を慎重に選択することができる。 このようなポリープの切除には.出血を起こさないように十分な電気凝固を確保し.深く凝固しすぎて正常な消化管壁を傷つけないように注意する必要があり.この2つの程度をどのように把握するかが.肝心の治療の安全性を確保することになる。 ポリープの基部や側方に広く増殖している場合は.一般的に内視鏡的粘膜切除術（Endoscopicmucoresectomy.EMR）法が用いられるが.ポリープの基部が膨らむように.高張食塩水や1/10000エピネフリン食塩水をポリープ基部の粘膜下注入に使用し.高周波電極の後にリングスリーブで病変の膨らみを覆い.病変が大きすぎる場合は切除片に分割することができる。 粘膜下注入液に少量のメチレンブルーを加えると.粘膜下層が水色に見えるので.病変の粘膜切除後の外傷状態の評価に役立つ。 電極切除後に水色の外傷が確認できれば.電極切除部がちょうど粘膜下層にあることを意味し.ポリープの完全切除という目標は達成できるが.深く切除しすぎて筋層を損傷したり.穿孔を起こしたりすることはない。 棒状のルーパーの使用により.ループ治療が容易になる可能性がある。 ダブルルーメン内視鏡を用いれば.病変の周囲にトラップをかけ.もう一方の内腔から把持鉗子で病変を持ち上げることで.トラップの難易度を下げることができる。 残存ポリープに対しては.アルゴンプラズマ凝固法で残存組織を凝固・不活化することができる。 粘膜切除を行う場合は.筋層への電気凝固傷害を軽減するため.純切断電流を選択することが多い。 (II) 粘膜下腫瘍に対する内視鏡的治療 粘膜下腫瘍に対しては.まず内視鏡超音波検査を行い.腫瘍が存在する消化管壁のレベルを明らかにし.腫瘍の性質を予備的に推定する。 平滑筋腫瘍.間葉系腫瘍.脂肪腫などの粘膜層および粘膜下層の病変に対しては.腫瘍の大きさがそれほど大きくなければ内視鏡的治療が可能である。 固有層の間葉系腫瘍に対しても内視鏡治療は成功しているが.穿孔の可能性が高いので注意が必要である。 大きくない粘膜下腫瘍で腔側へ成長しているものには.トラップを腫瘍底部に直接セットして腫瘍を腔側へ突出・牽引させ.腫瘍に電気を流して高周波電極焼灼を行う方法がある。 凝固しすぎて穿孔を起こさないように注意する。 比較的平坦な粘膜下腫瘍に対しては.粘膜下注入で粘膜層と固有筋層を分離し.内視鏡端に溝を設けた透明なキャップを用いて.腫瘍をキャップに陰圧吸引し.トラップによる高周波電極焼灼を行うことができる。 陰圧吸引の前に.ルーパーを透明キャップの内側の溝に巻きつけ.吸引が適切なときにルーパーを引き戻し.ルーパーの外側のチューブを前に押し出して腫瘍を完全に包囲する方法は.ナイロンロープによる食道静脈瘤結紮術と同様である。 トラッピング前に粘膜下注入を行うことで.術後の出血を減らし.消化管壁への過度の損傷を防ぐことができるが.注入後の粘膜隆起が粘膜下腫瘍の局在に影響することが多いため.注入前に十分な予測を行い.必要に応じて注入前に腫瘍を局在させる適切な方法を選択する必要がある。 病変部位の露出が十分でなく.内視鏡的粘膜切除が困難な粘膜下腫瘍.例えば腫瘍径1.0cm以下の症例に対しては.食道静脈瘤結紮術を行うことができる。これはゴムバンドやナイロンリングを用いて行うことができ.結紮後に腫瘍を壊死・剥離させて治療効果を得る。 結紮後.腫瘍は壊死して剥がれ落ち.治療効果が得られる。 必要に応じて.腫瘍上部の粘膜をニードルナイフで剥離した後.深部生検を行い.病理診断の基礎を得る。 内視鏡単独では切除が困難な大きな粘膜下腫瘍に対しては.HybridNOTESを腹腔鏡と併用し.二刀流で行うこともある。 (III）前癌病変に対する内視鏡的治療 高度異型過形成病変や扁平隆起性腺腫などの前癌病変に対しては.病変がより限定的であれば.内視鏡的粘膜切除術を行うことができる。 切除した組織はまとめて病理検査に回すべきであるが.病変の切除が完全であるか否かを判断するために.切除した組織の辺縁に注意を払うべきである。 (IV）早期消化管癌の内視鏡的治療 病変表面に明らかな潰瘍や潰瘍痕のない早期粘膜層癌に対しては.内視鏡的粘膜切除術（EMR）でほぼ完全切除が可能である。 腫瘍細胞が腺の基底膜（上皮内）または粘膜の固有層に限局し（粘膜内）.粘膜の筋層を越えて粘膜下層に達していない粘膜内がんに対しては.病変部位で内視鏡的粘膜切除術を行うこともできる。 病変範囲が広い場合.または患者が手術に耐えられない場合は.内視鏡的多発部分切除術（EPMR）を行うことができ.手術瘢痕の形成を避け.再切除効果に影響する2週間以内に治療を終了する必要がある。 近年開発された内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)は.粘膜内癌を1回で一括切除する目的を達成することができ.切除標本の完全性が確保され.病変が完全に切除されたかどうかの評価が容易になる。 内視鏡的完全切除を達成するためには.術前に（超音波内視鏡の助けを借りて）病変の大きさと浸潤の深さを正確に推定し.複数の癌巣の存在に注意を払う必要がある。 メチレンブルー染色液やインジゴカルミン染色液による染色は.病変の範囲を決定するのに役立ち.拡大内視鏡観察とともに病変の同定を向上させることができる。 内視鏡による狭帯域画像や分光法の出現は.病変の観察と同定を容易にしている。 病変が完全に切除されているかどうか.病変の浸潤の深さを判断するためには.切断標本全体を平らにして固定した後.病理組織検査に送り.2mm間隔の連続切片で標本を調べる必要がある。 日本の専門家である宮崎氏は.内視鏡的に切除された粘膜標本に癌細胞がないことの判断基準として.①各切片の端に癌細胞が認められないこと.②どの切片の長さも隣接する切片の癌の長さより大きいこと.③切除標本端からの癌巣の端が高分化型管状腺癌では1.4mm.中分化型管状腺癌では2mmであることを提唱している。 一般的には.癌巣の端から切除標本端までの最短距離は2mm以上（切除標本端からの最短距離）とされている。 一般的には.完全切除の場合はがん病巣の端から切除端までの最短距離が2mm以上（正常管10本分以上）.不完全切除の場合はがん病巣の端から切除端までの最短距離が2mm以下.高分化型腺がんであれば内視鏡的に切除できるが.低分化型腺がんの場合は外科手術で治療する.切除端にがん細胞が残っている場合は遺残切除と呼ばれ.追加で外科手術を行う必要がある。 また.病理検査で粘膜下層への浸潤が示唆された場合は.追加手術が必要である。 消化管腫瘍の内視鏡的治療後.腫瘍の性質をさらに明確にするために.切除した組織標本をできるだけ取り出し.病理学的.組織学的検査を行うべきである。 微小ポリープは.焼灼後に熱生検で切除し.その標本を検査に送るべきである。 同様の多発性微小ポリープの場合.検査のために採取される標本は1-2枚である。 ポリープの種類や部位によって標本を分けることが適切である。 ループで切除した小さなポリープの場合.切除後にワイヤーを外筒に収縮させることができれば.ループを引き抜いた後に標本を採取し.検査に回すことができる。 大きなポリープや粘膜下腫瘍を切除した場合は.標本を内視鏡の先端近くまで引っ張り.トラップや把持鉗子を用いて内視鏡とともに消化管から引き抜くことができる。 透明キャップを用いて粘膜切除を行う場合は.術後に切除組織を透明キャップ内に吸引し.内視鏡から引き出して標本を採取する。 標本は通常ホルマリン液に浸して検査に回されるが.特殊な検査には特殊な処置が必要となる。 消化管腫瘍の内視鏡治療の合併症とその治療 消化管腫瘍の内視鏡治療の合併症は主に出血と穿孔である。 穿孔の発生を減少させるためには.深く切除し過ぎないこと.凝固し過ぎないこと.術後に消化腔内のガスをできるだけ排出することに注意する必要がある。 外傷性滲出血に対しては.電気凝固を用いることができ.特にアルゴンプラズマ凝固効果が高く.単極電気凝固よりも双極電気凝固の方が優れている。 ポリープの切り株からの出血には.切り株をトラップで覆ってから電気凝固を行うとより効果的である。 太い血管からの噴流出血には止血クリップを使用し.止血を行うことがより望ましい。 穿孔が生じた場合は.複数のチタンクリップやエンドループを組み合わせて.穿孔部位とその周囲を試験的に “縫合 “すれば.手術はほとんど回避できる。