甲状腺機能亢進症の外科的治療の目的は.十分な量の甲状腺組織を切除することによって.甲状腺機能を正常に戻すことです。 周術期管理のポイントは.手術前にできるだけ正常な甲状腺機能を回復させ.外科治療のリスクを減らすことです。包括的な周術期管理には.甲状腺ホルモン（TH）の合成と放出の抑制.末梢組織でのTH変換の抑制.全身的な機能不全の是正.恒常性の回復が含まれる。 術前の甲状腺機能亢進症（ハイパーサイスロディズム）は.甲状腺手術.非甲状腺手術にかかわらず.手術のリスクを高め.積極的な介入を必要とします。 また.患者さんの希望も治療法の選択には重要な要素です。 甲状腺機能亢進症の患者の中には.外科的緊急事態のために甲状腺以外の手術を必要とする人が少なからずいる。 周術期管理のポイントは.手術前に臨床的にも生物学的にも甲状腺の機能をできるだけ正常に戻し.外科的治療のリスクを軽減することである。 1.術前管理：甲状腺機能亢進症患者における甲状腺切除術のリスクを減らすため.術前管理の目標は.第一に甲状腺機能を正常化すること.第二に肥大した甲状腺組織を小さく硬くして手術による出血を抑えることである。 術前の薬物療法は.通常.患者の甲状腺中毒症の原因および重症度に基づいて行われる。 甲状腺組織への血流を減らし.甲状腺からのTH放出を抑え.末梢のT4からT3への変換を阻害するために.手術前に10日間のヨード療法も必要である。 甲状腺機能が正常または正常上限に達する前に手術の予定を立て.ヨード療法を開始しないこと.ヨード療法開始後にATDを中止しないことが重要です。術前段階の甲状腺機能の主な指標はFT3.FT4.TT3.TT4ですが.TSHは長期間分泌が抑制されていることが多いので.正常以下でも手術禁忌とは言えません。 従来の甲状腺摘出術の術前準備としては.ATDの塗布とルゴール液による10日間（最長2週間）の手術前処置が行われてきました。 手術を受ける患者のほとんどは重度の甲状腺機能亢進症か.かなりの甲状腺腫があるので.正常な代謝状態が回復して甲状腺機能が回復するまで.TH合成を急速に抑制して甲状腺のTH貯蔵量を枯渇させるために比較的高用量のチオ尿素剤（プロピルチオウラシル200mg 1日3回）やイミダゾール（メチマゾール 15-20mg 1日2回）の内服をお勧めします。 正常値または正常値上限を示す。 メチマゾールは半減期が長く.効き目が強く.1日40mg以下の用量では顆粒球減少症を起こすことはほとんどないが.プロピルチオウラシル（PTU）は1日600mg以上の用量で末梢組織におけるT4からT3への変換を阻害し.より迅速に血中T3値を低下させることが容易にできる。 甲状腺機能が正常または正常上限に達した後.術前まで10日間ATDを継続した上で.化合物ヨード液1日3回5滴または飽和ヨウ化カリウム液（SSKI）1日3回1～2滴を開始する。 また.レボチロキシンを手術の2週間前から1日100μgで術前まで開始する場合.THと併用してATDを使用する人もいます。 術前準備としてATDとヨウ素の併用は.患者の甲状腺機能を正常にするために少なくとも数週間.数ヶ月かかることが多い。 β遮断薬の併用は基礎代謝量を減らし.甲状腺機能亢進症の症状.特に頻脈.不整脈などの循環器系の症状をコントロールできるため.術前準備に使用でき.過去にはプロプラノロール単独で迅速に術前準備を行った報告もある。 プロプラノロールは末梢組織におけるT4からT3への変換を阻害することができるが.より長時間作用型のβ遮断薬であるアテノロールや短時間作用型のエスモロールやメトプロロールはT4からT3への変換を阻害しないため.プロプラノロールは今でも最も広く使われているβ遮断薬である。 プロプラノロールの投与量は.患者の状態の重症度と治療に対する反応に応じて決定されるべきである。 甲状腺機能亢進症の患者では.β-ブロッカーの代謝クリアランスが加速されるため.より大量の投与が必要となり.通常プロプラノロールとして10～60mgを6～8時間ごとに経口投与される。 気管支喘息や慢性閉塞性肺疾患など.プロプラノロールの禁忌がある場合は.選択的β1-ブロッカーを使用する必要があります。 経口投与ができない方や.重度の甲状腺機能亢進症.心房細動などの不整脈のコントロールが不十分な方には.メトプロロールやエスモロールなどの速効性製剤を点滴治療で使用することが可能です。 房室ブロックやII度以上のうっ血性心不全の場合は.これらの薬剤を禁忌とする。 重症甲状腺機能亢進症では.ヨーパン酸などの経口放射性ヨード造影剤（IRCA）にATD.グルココルチコイド.βブロッカーを併用し.甲状腺中毒症を速やかにコントロールすることが報告されています。 IRCAは.甲状腺からの甲状腺ホルモンの放出を抑制するだけでなく.肝臓.脳組織.甲状腺でT4からT3への変換を阻害するI型.II型5’デイオジナーゼを競合的に阻害し.T3レベルを急速に低下させる。 重度の甲状腺機能亢進症の術前管理では.ヨーパン酸.デキサメタゾン.βブロッカー.時にはATDを併用し.甲状腺機能を迅速にコントロールした。 このグループは.治療7日後に甲状腺全摘術または亜全摘術を行いましたが.術後の甲状腺クリーゼ.永久副甲状腺障害.声帯麻痺.眼球腫脹の増加は認められませんでした。 もちろん.手術以外の治療を受けているバセドウ病の患者さんにはIRCAの適応はありません。 潜在性甲状腺機能亢進症は通常.甲状腺切除術の前に7〜10日間だけヨードで治療する。 甲状腺機能亢進症患者における甲状腺以外の手術の術前準備は.手術の原疾患の重症度によって決まる。 選択的手術の場合は.ATDとβ遮断薬を併用することもある。 甲状腺以外の手術は行わないので.準備にヨードを使用しないが.麻酔と手術は甲状腺機能が正常になってから行う必要がある。 治療前あるいは病態コントロール前の手術緊急時には.甲状腺機能亢進症の病態を悪化させ.次のように甲状腺機能亢進症危機と同様の迅速な準備を組み合わせて行うことができる：（1）プロプラノロール40mgを8時間ごとに経口投与.メトプロノール.エスモロール.ランジオロールなどの短時間作用性βブロッカーを静脈内投与して心拍数を90拍/分以内にコントロールできるようにします。 (2) PTU 200mgまたはメチマゾール20mgを4時間おきに経口投与.経口投与できない場合は直腸投与 (3) イオパノイン酸500mgを1日2回経口投与 (4) ハイドロコルチゾン100mgを8時間おきに経口または点滴.デキサメタゾン2mgを6時間おきに投与 上記の方法で.数日で甲状腺機能を正常に近づけることが可能です。 術中管理：甲状腺機能亢進症の外科治療の目的は.十分な量の甲状腺組織を切除して甲状腺機能を正常に戻すことであり.反回喉頭神経への手術による損傷や副甲状腺機能低下症を回避または最小にすることである。 従来の常識では.両側甲状腺亜全摘術を提唱していますが.甲状腺組織の保持量にはまだ議論の余地があり.片側5g.成人より甲状腺機能亢進症を再発しやすい小児では2～4gを提唱するものが多いようです。 さらに研究を進めると.甲状腺組織を多く切除するほど甲状腺機能亢進症のコントロールは良くなるが.甲状腺機能低下症の発生率は高くなることが分かってきた。 眼症の悪化.残存組織の悪性腫瘍.甲状腺機能亢進症の再発などの術後合併症が亜全摘術より起こりにくく.複合多発結節には甲状腺全摘術を行う方が安全なので.亜全摘術.あるいは全摘術を推奨する外科医もいます。 もちろん.全切除の場合は生涯サイロキシンによる補充療法が必要ですし.亜全切除の場合は一定の確率で甲状腺機能亢進症が再発しますので.手術前にさまざまな切除方法のメリットとデメリットを患者さんに説明し.患者さんやご家族と合意の上で手術を行うことが必要です。 術後の甲状腺機能低下症の発生を抑えるために.バセドウ病では亜全摘術を優先し.甲状腺機能亢進症が再発した場合は再手術を行うと合併症のリスクが著しく高くなるので.アイソトープヨード療法を優先すべきと提唱しています。 術中にランジオロールなどの短時間作用型β遮断薬を使用する場合も静脈内投与とし.心拍数を90回/分以内に抑える必要があります。 3.術後管理：一般に術後管理は.甲状腺機能亢進症の病因.重症度.術前のコントロール状態.手術のアプローチによって異なる。 T4の循環半減期は7〜8日であるため.術前に十分にコントロールされていない甲状腺中毒症は.甲状腺切除後すぐに治らないことが多く.術前の治療は術後すぐに中止するのではなく.ヨードやIRCAを除いて数日かけて徐々に減らし.中止すべきとされています。 ATDは主に甲状腺に作用するため.甲状腺全摘術後は直ちに中止する必要があります。 術前に甲状腺機能が正常になった患者さんでは.β遮断薬の投与量を2週間かけて漸減し.術後に中止することが可能です。 甲状腺非切除術を受ける甲状腺機能亢進症患者では.術前管理を継続し.ATDの消化管外投与経路がないため.ATD経口投与が回復するまで直腸内投与を行う必要がある。 グルココルチコイドは術後72時間以内に漸減させること。 甲状腺クリーゼは.術前準備が不十分で.甲状腺機能亢進症状のコントロールが不十分な患者に起こる。 クリーゼの発生は.下垂体-副腎皮質軸のストレス反応の弱化と関連していると思われる。 術後患者にデキサメタゾン10mg-20mg/dを2-3日間静脈内投与することをルーチン化することは.甲状腺クリーゼの予防に効果的である。 結論として.甲状腺機能亢進症の周術期管理はすべての段階が重要である。 甲状腺機能亢進症やその他の外科的治療に伴うリスクを回避または最小化するために.手術前に甲状腺機能を正常に戻す必要がある。 管理は.TH合成および放出の抑制.末梢組織でのTH変換の抑制.身体システムの代償性機能不全の修正.恒常性の回復などの治療手段を組み合わせて行う必要がある。 手術の緊急性を伴う甲状腺機能亢進症の管理には.術前の迅速な準備と短時間作用型β遮断薬の併用が不可欠であり.術後に甲状腺機能亢進症の治療を緩めるべきではありません。 さらに.甲状腺機能亢進症の周術期管理には.支持療法と重要な臓器機能の保護が不可欠である。