膀胱がんは.米国では前立腺がん.肺がん.大腸がんに次いで男性で4番目に多い悪性腫瘍であり.2008年にはこの病気による新規患者数は68,810人.患者死亡数は約14,100人と推定されています [1]. そして.中国では.膀胱がんは泌尿器系の悪性腫瘍の中で最も多いものです。 膀胱がんは.すべての悪性腫瘍の中で最も再発率が高く.経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）後12カ月以内に再発する患者は10％～67％.手術後5年以内に再発する患者は24％～84％です。 しかし.膀胱腫瘍は悪性度が低く.生存期間が長いという特徴もあります。 また.再発を繰り返すため.何度も手術を受け.何度も検査を受ける患者さんも多く.高額な医療費やつらい検査だけでなく.精神的な負担も深刻なものとなっています。 例えば.米国では.前立腺がんが一般的ですが.膀胱がんは前立腺がんの2倍以上.最大20億2千万ドルもの費用がかかっています。 また.再発が多く.生存期間が長く.経過観察率が高いため.腫瘍の再発パターンを探る上で貴重な情報が豊富に蓄積されます。 膀胱癌の再発は.様々な臨床的要因に関連しており.最も重要なのは腫瘍の悪性度と病期分類である。 その他の要因として.腫瘍の数.腫瘍の大きさ.過去の再発率.in situ癌の併発の有無なども.再発に影響を及ぼす重要な要因である。 これらの要因に基づいて.膀胱がんは.低リスク群：単発.TaG1.直径3cm以下.高リスク群：T1G3.多中心.または高再発.Cis.中リスク群：その他のすべての腫瘍型.Ta-1.G1-2.多重.直径3cm超に分類されます［2］。 膀胱がんの再発リスクはリスクレベルによって異なり.1年再発率は15～61％.5年再発率は31～78％と言われています。 そのため.臨床膀胱鏡検査.手術.病理検査において.上記の要因を正確に詳述するように注意を払う必要がある。 例えば.膀胱腫瘍の経尿道的切除術では.切除標本に筋層が含まれていなければ.腫瘍の病期をTa.T1.T2と特定することができません。 大きな腫瘍では周囲にin situ癌が存在する場合があり.腫瘍周囲粘膜を別途切除して検査する必要があります。 大きな腫瘍の3つの切除部分（腫瘍組織.粘液腫組織.腫瘍周囲組織）は.検査のために別々に送られるべきである。 切除の際には.できるだけ焼灼を避けるべきである。 1973年の膀胱癌の組織学的分類は.癌細胞の分化度合いに基づいて.高分化.中分化.低分化の3段階に分類され.それぞれgradel.2.3が用いられた。2004年には.尿路上皮腫瘍を低悪性傾向尿路上皮乳頭状腫瘍.低悪性度および高度尿路上皮腫瘍に分類する新しいWHO分類体系を発表した。 uroepithelialのcarcinomaである。 WHO（2004）分類は多くのガイドラインで推奨されており.腫瘍のグレード別に新たな再発率は報告されておらず.この分野の研究を強化する必要がある。 膀胱腫瘍は多遺伝子異常であり.その発生は様々な遺伝子と関連し.その遺伝子は腫瘍の再発にも影響する。 TP53.P15.P16.RB.erb-b2.p21-ras.c-myc.c-junの変異が膀胱がんの発症に関連することが分かっています。 さらに.3.5.9.7.11.17番染色体の異常やマイクロサテライトの不安定性も腫瘍の再発に影響します。 膀胱腫瘍抗原や核マトリックスタンパク22など.尿中の以下の腫瘍マーカーを検出することで.早期診断や腫瘍の再発を早期に発見することができます。 テロメラーゼ.サバイビン.ヒアルロン酸・ヒアルロニダーゼ.ムチン-7.核マトリックスタンパク（BLCA-4）.マイクロサテライト配列解析.一塩基多型解析などの腫瘍マーカーは近年発見され.膀胱がん診断のための研究で高い感度と特異性を示し.腫瘍の経過観察や再発診断に活用できる。 膀胱腫瘍の発生や再発は.複数の遺伝子の変異が関係している可能性があり.単一の遺伝子や腫瘍マーカー検査では腫瘍の診断や再発の予測には限界があり.組み合わせて使用する必要があり.遺伝子チップ技術が良い解決策となる可能性があります。 VEGF.PCNA.MVDなどの指標の検出は腫瘍の再発を予測することができる。 単一の指標では価値が低く.包括的に分析する必要がある。 最初の電気手術後の腫瘍の残存の程度が異なることを確認した研究が多くある。 腫瘍再発の要因としては.不完全なTUR.放置された病変.術中の腫瘍移植.顕微鏡的病変のサルコイド病変への発展という4つの可能性があります。 ある報告で再TURの腫瘍残存率を包括的に分析したところ.33-76％であり.腫瘍病期が上昇したのは2-29％であった [3] 。 ルーチンの再TURを提唱する著者もいるが.反対派は.再TURは腫瘍の移植をもたらし.筋肉層への腫瘍の進行や血液やリンパへの転移率の上昇につながる可能性があると主張している。 腫瘍の残存率は.TURの技術を向上させることで減少させることができる。 EAUのガイドラインでは.最初のTURが不完全であった場合.再TURを再考すべきであるとされています。 例として.より大きな腫瘍.多発性腫瘍.筋肉組織を含まない検査用検体.高グレードの非筋肉浸潤性腫瘍.最初のTURでT1期と診断された腫瘍が挙げられる。 2回目のTURは術後再発を抑えることができるが.1回目のTURをより重視すべきである。深層筋まで確実に切除し.周辺切除も十分であれば2回目のTURは必要ない。顕微鏡的に筋層組織を確認することが難しい場合は.術中の筋層生検で基底筋組織を確認し.術後2回目のTURは必要ない。 術後3ヶ月の定期検診により.様々な原因による腫瘍の再発を診断や治療の遅れを招くことなく.早期かつ十分に発見することができます。 膀胱腫瘍の再発を予防するために.膀胱灌流化学療法を行うことができます。 術後すぐの膀胱灌流化学療法.術後早期の膀胱灌流化学療法と維持膀胱灌流化学療法.BCG膀胱灌流化学療法などがあります。 中・高リスクの非筋肉浸潤性膀胱癌では.術後24時間以内の即時膀胱灌流療法後.週1回4～8週間の継続膀胱灌流化学療法.その後月1回6～12カ月の維持膀胱灌流化学療法が推奨されます。 灌流の期間については.まだ議論の余地がある。 筋層非浸潤性膀胱癌に対する維持灌流療法は.6ヶ月以上では腫瘍再発の確率を低下させ続けることはなく.1年間の維持灌流が膀胱腫瘍再発の確率を低下させるとする研究もある。 膀胱灌流化学療法によく使われる薬剤は.アドリアマイシン.エピルビシン.マイトマイシン.ピラルビシン.ヒドロキシカンプトテシンなど。 医師によって選択が異なり.どの薬剤が最も効果的か.最適な薬剤濃度はどれくらいか.統一されたプロトコルはありません。 再発リスクの異なる腫瘍の患者さんに対して.どのような薬剤を.どのような治療コースで投与すべきかを最適化するためには.さらなる研究が必要です。 膀胱がんデータベースを構築し.フォローアップを強化し.膀胱がんの再発パターンを探り.膀胱がん手術後の再発を防止する必要がある。 膀胱腫瘍の多施設発生を考慮し.膀胱腫瘍のフォローアップの際には上部尿路の腫瘍の可能性も考慮し.適切な調査を行うべきである。 どのような膀胱腫瘍が上部尿路腫瘍になりやすいのか.どの程度のリスクがあるのか.どの程度の頻度で見直すべきなのか.どのような検査を行うべきなのか.さらなる検討が必要です。 再発膀胱腫瘍の早期診断において.腫瘍マーカーのスクリーニング.特に複数のアプリケーションを併用することは大きな価値があると思われます。 複数のマーカーは異なる価値を持つが.どのように組み合わせ.いくつを選択するかは.さらに検討する必要がある。 膀胱鏡検査は.膀胱腫瘍のフォローアップにおいてかけがえのない価値を持つ。5-アミノレブリン酸（ALA）透視検査は.通常の膀胱鏡検査では発見が困難な小さな腫瘍.異型増殖.あるいはin situ癌を発見できる。 膀胱鏡検査の推奨は.少なくとも1936年までさかのぼると.月1回.その後3ヶ月に1回というのが最も初期のものでした。 3ヶ月ルールの理由は.文献では特に報告されていない。 米国泌尿器科学会は.膀胱鏡検査を3年間は3～6カ月ごとに繰り返し.その後は毎年行うことを推奨している[4]。 同様の推奨は.National Comprehensive Cancer Networkによってもなされている。 低悪性度ステージTa腫瘍の場合.腫瘍が完全に切除され.3ヶ月後の膀胱鏡検査が陰性であれば.見直しの頻度を適切に減らすことができることが示唆されている。 再発のリスクに関係なく.すべての腫瘍患者に同じフォローアッププロトコルを採用することは明らかに不適切であり.個々に応じたフォローアッププロトコルを確立するために.さらに詳細な研究を行う必要がある。 膀胱癌の再発メカニズムについては.以下のようないくつかのメカニズムがある。 (1)多中心病変説。 (2) 腫瘍の移植説。 (3) 免疫抑制説。 (4) 残留病変説。 手術後の膀胱がん再発の原因として.これらの要因に加えて.尿中の発がん性物質による刺激も直接的な原因として考えられる。 膀胱がんを誘発する尿中発がん物質についてはほとんど知られておらず.膀胱がん患者の尿中発がん物質に関する研究を重視・強化し.膀胱がんの発生・再発のメカニズムを探り.患者の尿組成を変化させて膀胱がんの再発を予防することが必要です。 分子生物学の発展や検査方法の向上とともに.人類は医学の中で多くの新しい混乱に直面している。 分子生物学の発展や検査方法の向上が病気の治療に革命的な進歩をもたらすわけではなく.新しい思考の巨視的視野で.私たちに寄せられる何千もの複雑な情報に対処し.科学的結論と決断を下さなければならない。 中国泌尿器科学会は.膀胱癌共同研究グループと腫瘍フォローアップデータベースを設立し.大規模な多施設共同無作為化対照前向き研究の基礎を提供し.患者情報の包括的利用の可能性を提供している。 データベースに基づく人工ニューラルネットワークは.膀胱鏡検査と細胞診の間隔を固定するのではなく.患者の再発リスクに応じて調整することで.費用対効果の高いフォローアッププログラムを提供することができる。 このような経験的モデルは.成功した非線形フォローアップ戦略を提供するために使用されている。 ニューラルネットワークは.腫瘍の再発や進行のリスクを予測し.診断ツールを改善し.治療を最適化し.従来のフォローアップ戦略を変更することができます。