帝王切開率の上昇に伴い.子宮破裂.前置胎盤.胎盤着床.帝王切開跡妊娠（CSP）.不妊.腹腔内臓器癒着などの臨床トラブルが懸念されるようになりました。 CSPは.帝王切開を受けた女性における最も重要な妊娠初期合併症の一つであり.過去の帝王切開の傷跡や憩室に妊娠嚢が着床することは.特殊な子宮外妊娠と考えられるため.新しいタイプの産科・婦人科救急疾患であると言えます。 CSPは「新しい病気」としてかつてないほど注目され.学術論文の発表数も国内外で増え続けています。 論文の種類も.初期の症例報告から.症例数を増やした最近の一連の研究へと変化しています。 帝王切開率の高い中国の歴史的背景から.中産階級の発生は特に深刻であると思われ.中産階級の周産期医療の水準と質を向上させるために.学者による綿密な調査と総括を継続し.中国の特徴に合った業界規範を構築することがより一層急務であると言える。 本稿では，妊娠後期の胎盤着床ではなく，妊娠初期から中期にかけてのCSPと胎盤着床の問題点に焦点を当て，この重大な産科合併症に対する臨床的認識を高めることを目的としている。 これは.この深刻な産科合併症に対する臨床スタッフの理解を深め.臨床現場での早期認識と適切な管理を可能にするためです。
I. 着床胎盤の初期病変としてのCSP
帝王切開の既往がある妊娠可能年齢の女性が増えると.胎盤の着床異常（癒着胎盤.着床性胎盤.貫通胎盤）の患者数も著しく増加します。 本稿では.上記の3種類の胎盤着床異常の総称として.「胎盤着床」という言葉を使用します。 米国のデータによると.胎盤着床は1930年から1950年には30,000人に1人の割合で発生し.まれであったが.1950年から1960年には19,000人に1人.1980年代には7,000人に1人となり.1994年から2002年には7,000人に1人になったということである。 1980年代には1/7,000出生.1994年には1/2,500-1/2,000出生.2002年には1/333出生と上昇し.2010年以降は1/333出生と推定されている[1-3]。 CSPの発生率の増加は.帝王切開の割合の増加と密接な関係があることが示唆されています。
さらに.帝王切開の遠隔合併症であるCSPと胎盤着床については.帝王切開率の上昇に伴い両者の発生率が上昇しており.胎盤着床とCSPの密接な関連も推定される[4]。 胎盤着床とCSPは共通の病態を持つ。 いずれも絨毛細胞が子宮瘢痕で増殖し.子宮筋層に侵入したものである。 帝王切開を複数回経験した患者さんでは.胎盤着床のリスクが有意に高くなります。 高解像度超音波検査により.CSPのごく初期に子宮瘢痕の憩室の奥に絨毛性絨毛細胞が存在することが確認された。 胎盤絨毛はニタブチ層のメタプラズマを通過し.子宮瘢痕に入り込む。 また.胎盤が子宮瘢痕に付着し.局所的な低酸素ストレス環境が細胞栄養細胞の子宮筋層深部への浸潤をさらに促進することが明らかになっている。 トロフォブラストは子宮内膜細胞よりも細胞外マトリックスへの親和性が高く.この現象はマクロファージが細胞成分で覆われていない露出した瘢痕組織に引き寄せられる傾向があることを説明できる [5]． 帝王切開後の子宮瘢痕憩室形成は.CSP発症の素因となるはずである。 この解釈は.胎盤の着床場所が術後の子宮瘢痕に多く発生することと臨床的に一致する。帝王切開分娩の回数が多いほど.CSPと胎盤の着床の可能性が高くなるのだ。 もちろん.胎盤着床の発生には他の側面もあるが.共通する特徴は.メタプラズムがない場合に絨毛細胞が子宮腔の表面に侵入する能力が高まることである。 掻爬.帝王切開.手による胎盤除去.子宮内感染.子宮の手術歴などはすべて.局所のメタプラズマ症を引き起こし胎盤着床異常を誘発する可能性がある。
Timor-Tritschら[5]は.妊娠初期にCSPと診断された10名の患者の妊娠経過について報告し.10名全員が子宮摘出となったが.いずれも病理学的に貫通性胎盤着床が確認され.CSPと共通の病理的特徴を有していることを報告した。 著者らは.通常妊娠後期に見られる胎盤着床とは対照的に.CSPに続発するこの状態を「胎盤早期着床」という言葉で表現した。 さらに.CSPは胎盤着床の前駆病変であり.最終的に胎盤着床に至ることが示唆されている[6]。 CSPから胎盤着床まで連続した疾患があり.通常.前者は妊娠初期に限られ.後者は妊娠中期・後期を対象とする。 臨床症状は異なるものの.病態のメカニズムは両者とも同じである。 しかし.現在までのところ.世界的に両者の明確な定義はなく.臨床での使用や論文の発表も統一されていないのが現状です。
CSPに続発する胎盤早期着床の臨床的特徴
CSPに続発する胎盤早期着床は.自然子宮破裂と帝王切開の子宮切開部への胎盤着床による出血という2つの重大な結果をもたらすものである。
さらに重要なことは.通常の胎盤着床とは異なり.このタイプのCSP関連胎盤早期着床は.妊娠初期および中期に症状を呈し.生命を脅かす臨床的結果をもたらすことさえあることです。 1例は.妊娠20週で突然の膣からの大量出血により子宮摘出術を行ったもので.全例に子宮摘出を行い.2例には内腸骨動脈にバルーンを留置して圧迫止血を補助したが.それでも大量出血が続いていた。
出血のほとんどは.新生血管と骨盤内臓器の癒着に起因するものであった。 胎盤剥離に伴う出血の頻度が高いが.自然子宮破裂は少数例である。
Timor-TritschとMonteagudo [4]は.文献に報告されている早期および中期に発生した胎盤着床の47例を要約し.そのうち15例は.開腹検査.子宮動脈塞栓術.あるいは子宮摘出を必要とする腹腔内出血を伴う自然子宮破裂であり.子宮破裂の平均妊娠週数は18.1週であった。 妊娠初期の子宮破裂は.ほとんど必ず絨毛細胞が子宮瘢痕に侵入して起こることが示唆されている[6]。 すでに薄くなっている子宮瘢痕の子宮筋層が.絨毛膜の侵入が続くことによって弱くなり.妊娠後期早期または中期早期に自然子宮破裂を起こす主な原因になっているのではないかという仮説が立てられる。 もちろん瘢痕化していない子宮でも胎盤着床で自然破裂することはありますが.瘢痕化した胎盤着床では子宮破裂のリスクは高くなります。
上記のような胎盤早期着床の重大な結果は.産科合併症の診断のプロトコルを変更する必要がある。 胎盤着床の早期かつ確実な診断.病歴の知識.そして胎盤着床の大半が前回の帝王切開の子宮瘢痕の位置にあるという知識から.胎盤着床の早期または中期に注目されるようになったのです。
CSPに続発する胎盤早期着床の診断について
胎盤早期着床とCSPの診断は難しく.子宮下部妊娠.子宮頸部妊娠.流産と誤診されることがあります。 しかし.子宮瘢痕部での妊娠嚢の着床は.超音波で検出できる胎盤着床の最も早い臨床的証拠である可能性が示唆されている。
Timor-Tritschら[5]は.CSPに続発する胎盤早期着床の患者10人の妊娠初期（5週＋4〜9週＋2）の画像診断基準を次のように報告した。
(1) 子宮腔は空であった (2) 胎盤または妊娠嚢は子宮切開創の欠陥の中または上に位置していた (3) 妊娠8週未満の妊娠嚢では.三角形は完全に子宮切開創によってできた憩室に埋め込まれていたが.妊娠8週以上では丸または楕円であった (4) 妊娠嚢と膀胱の間の筋層は薄く（1〜3mm）なったか.消失さえした (5) 頸管が閉じているか空だった (6) 胎芽と卵黄は.子宮腔の中にあった (7) 妊娠検査が陽性である場合.子宮瘢痕内または子宮瘢痕上に豊富な血流があること。 これら10名の患者は.妊娠中期から後期にかけて超音波検査で胎盤着床の典型的な徴候を示した。
Ballasら[7]は.妊娠中期および後期に胎盤着床と病理診断された患者の妊娠初期の超音波検査の特徴をレトロスペクティブに分析し.以下のハイリスクな特徴を示唆した：前置胎盤.局所無エコー胎盤.異常子宮筋層境界.これらは妊娠初期に存在すれば胎盤着床に注意すべき兆候であり.低妊娠嚢位置もしばしば存在する Stirnemannら[8]は前向きに行った 妊娠11～14週で帝王切開の既往がある妊婦の超音波検査の特徴を分析し.子宮瘢痕と絨毛膜の関係から胎盤着床のリスクが高いかどうかを判断した。子宮瘢痕は子宮腔内に露出し妊娠嚢の最低点より上に位置しており.妊娠嚢は頸管の上部を占めていて低置胎盤がそれを覆っているとした。 妊娠中期から後期の患者における胎盤着床の超音波的特徴として.胎盤後血洞（ドップラー超音波で胎盤後方の血管の流れが不規則な部分）.胎盤後境界がはっきりしない.胎盤に覆われた筋層が薄くなる.膀胱境界が途切れる.胎盤が膀胱内に突出.ドップラーで血流量が豊富.などが挙げられます［9〜10］。 この基準における高リスク患者の胎盤着床率は9％から44％である。 MRIも胎盤着床の検出に役立つが.これらの検査の精度や感度はまだ不明である[11-12]。 胎盤着床は.かなりの割合で妊娠終了まで発見されない。 胎盤着床の診断は.帝王切開時に臨床的に.または子宮摘出後に病理学的に行われ.重篤な合併症を伴う可能性が高い[13-15]。
IV.妊娠初期のCSPは.必然的に胎盤着床に発展するのでしょうか？
Timor-Tritschら[5]は.CSPが妊娠中期に胎盤着床へと進行する組織学的証拠を示しており.CSPは胎盤着床の初期病変であることが示唆されている。 しかし.文献に報告されているCSPの転帰は.臨床的に重篤な影響を受けた症例のみが報告され.その他の予後良好な症例は報告されていないため.偏りがある可能性があります。
Vialら[16]は.CSPには2つのタイプがあり.1つは妊娠嚢が前回の帝王切開の子宮瘢痕に着床し.その後頸管や子宮腔に成長し.胎児はしばしば生存するが出血の危険がある場合.もう1つは妊娠嚢が帝王切開子宮瘢痕欠損部の深部に着床し膀胱や腹部に向かって成長し.自然子宮破裂が起きやすい場合だと指摘しています。 つまり.異常な場所に着床した胎盤の深さと発達の方向が.CSPの経過と転帰の主な決定要因になるのです。 しかし.初期のCSPは絨毛膜の異常浸潤を示すものであり.将来の方向性は予測できないとされています。 一部の学者は.「瘢痕より上」と「憩室内」の区別を提唱している[17-19]。 しかし.Timor-Tritschら[5]は.いずれの場合も後続胎盤が瘢痕に着床・固定され.子宮筋層に侵入し.子宮漿膜や膀胱まで貫通しており.妊娠嚢が大きくなるにつれ「瘢痕より上」「憩室内」でなく子宮腔に拡張すると指摘しています。 “憩いの場 “の中で 両者の区別は.胎盤着床の初期病変であるCSPのその後の自然経過の管理には役立たない。
Stirnemannら[8]のデータでは.帝王切開の既往が1回以上ある妊婦の5.8％が.妊娠12週目に高リスクの胎盤着床のタイプと一致する超音波の兆候を示した。 Millerら[20]は.帝王切開1回の患者において.胎盤着床が1回以上ある場合は.胎盤着床のリスクが高いことを示している。 胎盤着床率は35歳未満の妊婦では3.7％であったのに対し.35歳以上では9.1％であり.帝王切開分娩歴のない35歳未満の妊婦では2％.2回以上の帝王切開分娩歴のある35歳以上では38％であった。 また.前回の帝王切開分娩から今回の妊娠までの期間が短いと.CSPや胎盤着床のリスクが高くなることが示唆されている［20］が.Timor-Tritschら［5］の知見はこの結論を支持していない。
V. 早期胎盤移植に続発したCSP患者の治療と予後
症候性CSPの患者さんでは.患者さんの最も緊急な臨床的要求に基づき.適切な臨床管理が行われます。 しかし.膣内超音波診断技術の発達により.より多くの無症状または最小限の症状のCSPが確認されており.CSPの診断を確定するための審査を経て妊娠を継続することを希望する患者さんのトレードオフの判断は困難であると考えられます。 早期終了が必要であるという証拠はないが.ほとんどの患者と医師は胎盤着床の重大な結果に対する懸念から.CSPの早期終了を好む。妊娠初期に選択的外科手術または薬物による終了を行った場合.重大な合併症や子宮摘出の確率が明らかに低くなる。 CSPの治療が成功した患者のほとんどは.その後.CSPの再発の可能性が低く.別の妊娠が可能であることを示す研究からの証拠は.妊娠初期のCSPの積極的な管理を支持している［21］。
一方.CSPを発症した妊婦の中には.妊娠が継続する人もいます。 この点で.CSPの胚または胎児は.多くの病的状態にもさらされており.その結果.妊娠初期の胚停止.自然吸収.妊娠中期死産.自然または医学的に誘発された早産となりうることを理解することが重要です [22-24]． 羊水減少.胎児心拍数低下.初期胎児発育制限を呈している患者さんでは.妊娠を継続するかどうか判断する前に1-2週間待つことが推奨される場合があります。 妊娠中期にCSPを発症した患者さんでは.胎児が助かるかどうか.子宮破裂は起こらないか.分娩時に子宮は温存されるか.CSPが膀胱や周辺臓器に侵入するリスクはどうかといった問題に正確な答えを出すことはできません。
また.妊娠初期に帝王切開分娩の既往がある妊婦は.ルーチンに経膣超音波検査を受け.妊娠嚢が前壁下部に付着していることが確認されれば.その後の超音波フォローアップでCSPの診断が除外されるまでCSPとみなすべきであるとする著者もいる[5]。 CSPと診断された患者さんは.妊娠の終了か継続かの選択を迫られることがあります。 妊娠を継続する場合.妊娠継続の問題点やリスクとして.胚の発育停止や子宮内死亡.早産.子宮破裂.生命にかかわる出血.子宮摘出による生殖能力の永久喪失.周辺臓器の障害.あるいは死亡などについて患者に説明する必要があります。
CSPや胎盤早期着床の具体的な管理方法には.薬物療法.手術療法.インターベンション.あるいはこれらを組み合わせた方法があり.その数は数十にのぼりますが.その効果を比較した臨床研究は不足しています。 胎盤着床症患者の外科的分娩時の胎盤管理については.産科領域で多くの研究がなされているが.結論は出ていない。 しかし.生命の安全を確保し.子宮の保存を目指し.周産期出血を抑え.末梢臓器の損傷を避け.病気や治療で起こりうる外傷を最小限に抑えるという一般原則は疑う余地がない。
結論として.CSPの自然経過と傾向は十分に理解されておらず.CSPの予後に関する利用可能な証拠は.患者が意思決定をする際に明確な指針を示すことができるほどにはまだ十分ではありません。 しかし.現段階では.産婦人科医が妊娠初期のCSPや胎盤早期着床に常に注意を払い.適時的確に発見・診断し.胎盤着床リスクの高い患者をスクリーニングし.患者の状態や出産希望を十分に理解し.合理的なアドバイスを行い.より緊密なモニタリングを実施し.急性・重篤疾患による母子の生命リスクを回避・最小化すべく早期出産や妊娠中絶の判断を正しく下すことが最も重要である。 目的は.母子の生命に関わるリスクを回避または最小化することです。