症例1：63歳女性.4ヶ月前に朝の歩行時に数秒間のめまい.ぐるぐる回る視界.吐き気・嘔吐を感じ.その後.頭を左右に回した時.またはその逆の発作が繰り返されるようになりました。 その後.眠気や歩行不安定を感じることがしばしばあったが.転倒エピソードはなく.頭痛もない。 病気の経過中.患者は睡眠障害.過度の夢想.自発的発汗.動悸.息切れがあり.めまいを非常に心配していた。 高血圧歴8年.冠動脈疾患.2型糖尿病歴3年.高トリグリセリド血症歴1年で.外傷手術歴は否定した。
検査：横臥位血圧正常範囲.NS（-）.前庭機能検査（-）.Dix-Hallpikeテスト：典型的な眼振は誘発されなかったが.めまいと吐き気があった。
外部補助検査：来院3日目：バルステスト（＋）-右後半規管の位置確認.電気聴力検査：両耳の軽度神経性難聴.頸部血管超音波検査：両内頸動脈硬化.頭蓋MRI：複数のラクナ梗塞.頭部頸部のCTA：右椎骨動脈が細長い（発達異常を考える）.心電図：STセグメント変化ありで洞調律。
血液検査：LDL 3.4mmol/L.頸部側面開口部X線写真：頸椎の退行性変化
症例2：48歳男性.会社員.2年前に腰椎椎間板ヘルニア手術後.発作性の自覚的不安定感があり.その後徐々に持続的に発症.運動時.天井観賞.スーパーでの買い物時に顕著.徐々に外出を控え.出勤停止となった。 複数の神経学的検査.耳鼻科的検査.画像検査.眼振検査.前庭機能検査.動的姿勢検査で特に所見はなく.HAMD=24′.HAMA=18’である。 片頭痛の既往歴が10年以上あり.月に1～2回の発作があり.予防的な治療を受けていない。
I. 基本的な理解
慢性めまいは.本来.前庭機能障害と心因性障害の相互作用から生じる病的代償であり.めまいの相互作用パターンに基づく概念である。 主な特徴は.3ヶ月以上持続するめまいまたは主観的不安定感.運動刺激に対する高い感受性.複雑な視覚刺激や細かい視覚作業に対する耐性が低いこと.活動性の前庭機能障害を伴わないこと.です。 不安は慢性めまいの心理生理学的モデルの中核構成要素であるが.不安の有無に最初に注目すると.患者のめまいが精神医学的原因であるという結論を早々に導き.共存する神経-耳鼻科的疾患を見落とす可能性があるため.不安は慢性主観的めまいの中核特徴に含まれない。
II.慢性自覚的めまいの臨床的類型化
分類
サブグループ
プレゼンテーションとクライテリア
不安障害
神経・オトロジック
器質的病態に伴う慢性的なめまいと不安感
心因性
不安障害の経過に伴う慢性的なめまい
インターカレント
精神病性不安障害者における一過性好転反応後の慢性的なめまいと不安障害について
その他の精神疾患
DSM-V身体症状障害.転換性障害
前庭型片頭痛
発作性めまいのある人は除外し.めまいのある人のみ選択する。
後遺症
脳震盪やむち打ち症の後に著しいめまいを起こしたものは除外する。
自律神経失調症
めまい.パニック.前兆.姿勢運動後の症状増悪
心不全
II. 診断の考え方
めまい：(1)運動幻覚.一般的な回転性めまいや真性めまいなどの「内耳性めまい」.(2)眼振.平衡障害.歩行不安定.吐き気.嘔吐を伴うことが多い.(3)半盲症や中枢神経系病変が示唆される。
めまい：(i)空間識の障害または損なわれた感覚であって.動きの誤ったまたは歪んだ感覚を伴わないもの (ii)頭が重い.震える感覚.綿を踏んだ.酔ったなどの記述 (iii) 前庭病理.内科疾患または精神疾患。
慢性めまいの分析：歩行障害ではなく「慢性めまい」を特定する.多因子解析：1つ以上のシステムの関与.遡及診断：過去に「真のめまい」があったかどうか.何らかの.臨床症候群の診断を確認するようにする。
頭か脚か.どちらを重視するかを明確にする
関連する症状
推定診断名
スクリーニング・オプション
頭部運動時の振動性幻覚
両側性前庭機能障害
ヘッドトステスト／ホット＆コールドテスト
持続的な振動の幻覚
垂直下向きの眼振
頭蓋内MRI
あらゆる記憶障害.尿失禁
水頭症／脳内小血管病変
頭蓋骨と脳のCTまたはMRI
下肢のしびれ.不器用さ.筋緊張の亢進がある場合
緊張感の向上
脊椎頚椎症（せきついけいついしょう
頸部のMRI
運動失調.構音障害
小脳性運動失調
頭部のMRI
いずれかの遠位四肢のしびれ・脱力感
末梢性ニューロパチー
筋電図.臨床検査
運動障害.振戦
パーキンソン病
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真性めまいの既往がある一般的な疾患：前庭神経炎.BPPV.メニエール病.片頭痛.脳幹梗塞など。
前庭機能の代償作用を阻害する他の要因の存在：視覚障害：斜視.白内障手術.固有感覚障害：末梢神経障害.変動性前庭障害：めまいの再発.骨・関節障害.転倒恐怖などの精神障害.年齢要因など。
III.臨床管理
1.心理教育は.慢性めまい患者の治療を成功させるための重要な第一歩であり.慢性めまいの身体症状や精神症状を熟知した医療スタッフと.所定の期間の心理教育を終えた患者によって行われます。
2.薬理学的治療.長期の前庭抑制剤を避け.薬理学的めまい/失神を重視する。
3. 前庭のリハビリテーション：基礎：バランスの制御は.複数の感覚情報の統合の結果である。 前庭補償はCNS機能の可塑的プロセスである。目的：前庭システムを刺激し.損なわれた前庭機能のCNS補償を促進する。方法：単純から複雑な眼球.頭部.姿勢の動きを含む。