I. 慢性咳嗽とは何ですか？
慢性咳嗽とは.4週間以上続いている咳で.胸部レントゲン写真に目立った異常がないものを指します。 急性咳嗽は.4週間以内の連続した咳のことです。
II.小児における慢性咳嗽（胸部X線が正常）の一般的な原因。
1.咳変形喘息。
2.上気道咳嗽症候群
3.感染後の咳
4.胃食道逆流性咳嗽（がいしょくどうぎゃくりゅう）。
5.異物吸引。
6.心因性咳嗽（しんいんせいがいそう
(i) 1.咳の変型喘息。
咳嗽型喘息は.咳嗽が唯一または主要な症状である特殊な喘息です。 4週間以上持続する咳で.しばしば夜間や早朝に発生し.運動や冷気にさらされると咳が悪化し.感染の臨床徴候がない.または抗生物質を長期間投与しても効果がない場合。 気管支拡張剤による診断的治療により.咳の症状は大幅に緩和されます。 肺換気は正常で.気管支の興奮テストは気道過敏性を示唆する。 このグループの小児は.薬剤アレルギーを含むアレルギー性疾患の既往があることが多く.アレルギー性疾患の家族歴も陽性であり.アレルゲン検査が陽性であれば診断の助けになります。
(i) 2.咳嗽型喘息の治療と予後。
アレルゲンに触れないようにする。 典型的な喘息と同様の治療方針を採用する。 吸入ホルモンの治療は.6〜8週間以上続ける必要があります。気道好酸球増多が認められた場合.ロイコトリエン受容体拮抗薬の追加投与を検討する。 咳の症状があるお子さんの大半は治療により消失しますが.薬をやめると咳が再発するお子さんもいますし.30％は典型的な喘息に変化します。
(ii)1.上気道咳嗽症候群。
各種鼻炎（アレルギー性.非アレルギー性）.副鼻腔炎.慢性咽頭炎.慢性扁桃炎.鼻ポリープ.アデノイド肥大などの上気道疾患は.慢性咳嗽を引き起こします。 鼻汁後遺症と診断されたことがある。つまり.炎症性の鼻汁が後鼻孔から咽頭.さらには気管に逆流し.その咳受容体を刺激して慢性的な咳を発生させるというものだ。
鼻づまり.鼻水.異物感を伴う喉の乾燥.咳払いを繰り返し.咽頭後壁に粘液が付着する感じなどを伴うことが多く.まれに頭痛.めまい.微熱を伴うこともあります。 診察では.副鼻腔部の圧迫痛.副鼻腔開口部からの黄白色の分泌物.後咽頭壁の毛包の著しい過形成.石ころ状.時には粘液状の後咽頭壁への付着がみられます。 抗ヒスタミン薬やロイコトリエン受容体拮抗薬.鼻用グルココルチコイドなどの標的治療が有効である。 副鼻腔炎の場合.副鼻腔X線写真やCTフィルムで対応する変化が見られることがあります。
(ii) 2.上気道咳嗽症候群の治療法。
アレルギー性鼻炎による上気道咳嗽症候群では.初期治療として抗ヒスタミン薬＋充血除去薬が最もよく使われ.作用発現に1週間以上かかる。 抗ヒスタミン剤が有効でない場合は.ロイコトリエン受容体拮抗薬を追加することがあります。 アレルゲンをできるだけ避け.必要であれば減感作を行う。 鼻用グルココルチコステロイドは.アレルギー性鼻炎の制御に最も有効な薬剤であり.一般に.症状がコントロールされた後.徐々に必要最小限の量に格下げして一定期間維持することが勧められています。 小児の慢性副鼻腔炎は.現在でも長期間の抗生物質治療が主体となっています。 治療期間は4～6週間.あるいはそれ以上かかることもあり.一般的には1週間以上症状が治まるまで必要です。 鼻腔洗浄や充血除去剤の鼻腔吸入は良い補助となる。 副鼻腔内視鏡手術.アデノイド切除術も可能です。 小児では.鼻炎と副鼻腔炎が合併していることが多く.鼻副鼻腔炎と呼ばれています。 副鼻腔炎の多くは.アレルギー性鼻炎が先行しており.副鼻腔の開口部の炎症により水はけが悪くなり.細菌の二次感染を引き起こすため.抗アレルギー治療の追加や.必要に応じて鼻腔吸入ホルモン療法が必要となる場合が多くあります。
(iii) 1.感染後の咳。
感染によって気道上皮の完全性が損なわれ.粘膜下神経終末が露出し.冷気や煙などのさまざまな刺激に対する感受性が高まる。 気道粘膜上皮が修復され炎症が治まると.気道反応性は正常に戻り.咳は自然に治まる。この過程は主に1〜3週間かかり.4週間後に10％が慢性咳嗽に至る症状が残ることがある。
最近明らかな呼吸器感染症の既往があり.刺激性の乾いた咳や少量の白い粘液の痰があり.胸部X線に異常がなく.肺の換気が正常な場合.咳は通常自己限定的です。 咳が8週間以上続く場合は.他の診断を考慮する必要があります。
百日咳菌.結核菌.肺炎マイコプラズマ.肺炎クラミジア.サイトメガロウイルスなど.特定の病原体の感染によって慢性の咳が出ることがあります。 近年.肺炎マイコプラズマによる咳が多くなっていることが分かっています。 発作性の痙攣性乾性咳嗽で.夜間に強く出ることが多く.肺の徴候は異常がないことが多い。
(iii) 2.感染後の咳の治療。
主な治療は病原体に応じたもので.適切な対症療法で補完されます。 症状が顕著で持続する場合は.抗コリン剤.コルチコステロイドのネブライザーによる吸入.抗ヒスタミン剤.ロイコトリエン受容体拮抗剤の使用が検討されます。 子どもによっては.感染性の咳と感染後の咳の区別がつきにくく.適切な抗菌薬の投与が試されることがあります。 肺炎マイコプラズマやクラミジア感染症によるものには.アジスロマイシンなどのマクロライド系抗生物質を使用する必要があります。
(iv) 1.胃食道逆流性咳嗽。
胃食道逆流は乳幼児期の生理現象であり.健常児の発症率は40-65％.1-4ヶ月でピークを迎え.1歳までにほとんどが自然治癒する。 GERDは.症状を引き起こすか.胃食道機能障害を伴う場合に疾患となる。小児におけるGERDの有病率は約15％で.GERDは慢性咳嗽を伴う。
咳は発作的で.時に激しく.主に夜間に発生する。 症状の多くは飲食後に現れ.摂食が困難になります。 上腹部やみぞおちの下の不快感.胸骨の後ろの灼熱感.胸痛.咽頭痛などを感じる子どももいます。 咳が出るだけでなく.窒息.徐脈.反り腰の原因になることもあります。
(iv) 2.胃食道逆流性咳嗽の治療法。
症状が軽い場合は.食事や体位を変えることで治療が可能です。 薬物療法は.通常2-4週間という長い期間と十分な強度が必要である。 消化器症状を伴わない咳は.効果が出るまでに2-3ヶ月必要で.咳の終了後3ヶ月間治療を続ける：オメプラゾール.ラニチジン.モルフォリン。 外科的治療：3ヶ月間投薬が有効でない.または投薬中止後に再発した場合。
(v) 1.異物を吸引する。
異物吸引後の最も一般的な症状は咳である。異物吸引は1～3歳児の慢性咳嗽の重要な原因である。異物吸引の70％は咳を呈し.その他の症状には呼吸音の減少.喘鳴.窒息が含まれる。 咳は通常.発作的で激しい窒息性の咳として現れますが.閉塞性肺気腫や無気肺を伴う慢性咳嗽として現れることもあります。 咳の発症は通常.発熱を伴わない突然のものですが.時間の経過とともに感染し.発熱することがあります。 小気管支の下の部分に異物が入ると.咳が出なくなることがあり.これを「サイレントゾーン」に入ったといいます。
(v) 2.異物吸入の処置。
異物吸引による咳は.肺のCT.気道の3次元再構築.あるいはファイバーオプティック気管支鏡検査で明確に確認することができます。 治療はまず異物の除去から始まり.さらに併発した感染症がある場合は抗感染症治療が必要です。 ほとんどの子どもは.異物を取り除くとすぐに咳が治まります。 ただし.異物吸入による二次感染でも感染後咳嗽を起こすことがあり.適切な治療が必要です。
(vi) 心因性咳嗽と治療法
年長児に多く見られる。 咳は日中が主で.出来事に集中している時や夜間の休息時には消失する。 不安症状を伴うことが多い。 有機的な病気はありません。 チック症は除外する必要があります。 咳は行動介入や心理療法で著しく改善する。
III.慢性的な咳には咳止めを飲むべき。
慢性的な咳には.原因が特定されるまでは咳止めの使用は推奨されません。 コデインはすべてのタイプの咳の治療には禁忌である。 フィナステリドは.イライラ.幻覚.筋緊張の異常.無呼吸などの副作用を無視して.塗布すれば子供の泣き声が小さくなると親に誤解させることがある。
痰を伴う慢性的な咳は去痰薬として扱う必要があります。 咳を止めるだけでは.悪化したり.気道閉塞につながる可能性があるため.できません。 よく使われる薬としては.ムコソルバン（塩酸アミノグルテチミド）.イソップ（グアイフェネシン・グリセロールエーテル）.ジェノトーン（マートル油）.生薬の去痰剤などがあります。
IV.慢性の咳には抗生物質を飲むべき。
咳は.感染性の咳と非感染性の咳に分けられる。 アレルギー性疾患による咳や消化器系疾患による咳は抗生物質では治りません。 抗生物質には咳止め効果はない。 したがって.抗生物質は.咳が感染症によって引き起こされると考えられる場合にのみ必要となります。