I.
概要
臨床症状を伴わず.脳波に現れるだけのてんかん様放電は発作と呼ぶことはできませんが.自然発作が慢性反復発作に発展した場合はてんかんと呼ぶことができます。
病因としては.早期てんかんは脳挫傷.陥没骨折.急性脳浮腫.くも膜下出血.頭蓋内血腫などに伴うものが多く.一時的なものが多い。後期てんかんは脳膜瘢痕.古い陥没骨折の圧迫.脳膿瘍.頭蓋内異物.慢性硬膜下血腫などによるものが多く.持続的なものがほとんどである。
また.一般人口におけるてんかんの発症率は0.5～2％.外傷後てんかんの発症率は2～2.5％.脳貫通外傷の発症率は50％といわれています。
また.頭蓋開放性外傷後の発症率は20～50％.閉鎖性外傷後の発症率は0.5～5％.銃器による開放性外傷と非銃器による開放性外傷ではそれぞれ42.1％と16.4％となります。
早期てんかんは小児に多くみられますが.後期てんかんの発症率は成人より小児で有意に低くなっています。
傷害後てんかんを引き起こす関連因子として.以下のものがあります。
受傷部位
海馬や扁桃体などの大脳皮質運動野や側頭葉内側に近いほど.てんかんが起こりやすいとされています。
早期てんかんの発生率は.硬膜下血腫.脳内血腫で30～36％.硬膜外血腫.前頭骨・頭頂骨の陥没骨折で9～13％.神経症状のない軽度脳損傷でわずか1～2％とされています。
外傷性脳損傷後の早期てんかんの発生率は5歳未満で高く.持続性てんかんになりやすい。外傷性てんかんは主に若年者に集中し.女性よりも男性に多い。
開放性脳損傷かどうか
神経障害や皮質損傷を伴う重症頭部外傷は発生率が高く.特に硬膜が破裂した場合は注意が必要です。
貫通型脳損傷は非貫通型より高い（5～10倍）。
開放性脳損傷後の発生率は20～50％.閉鎖性頭蓋脳外傷後の発生率は0.5～5％であり.銃器による開放性損傷では42.1％.非銃器による開放性損傷では16.4％とされている。
外傷性脳損傷後の早期てんかん発作
初診時の限定神経障害.投射脳損傷.前頭葉損傷.脳内出血.広範囲脳挫傷.受傷後の長期健忘症状.陥没骨折.皮質-皮質下損傷など。
病的な脳波異常の発現があること。
抗てんかん薬などの薬物由来因子が低血圧を引き起こし.血行動態が不安定になり.脳損傷部位の組織への血流がさらに減少すること。
顕微鏡的には.軸索の破断と伸展.二次的な密球形成.グリオーシス.損傷した脳組織の変性（灰色で硬い感触）.繊維組織含量の増加.黄色がかった組織.筋状組織.脂肪様組織.肉芽腫性組織.小嚢や空洞形成.空洞内の血液・液体・膿の蓄積.脳回・小脳回などの多発などです。
また.50％の患者様でてんかんが自然寛解していることは.発火モデルでは説明できません。
一般に.外傷後てんかんの形成過程において.閾値下刺激として作用する因子や細胞の興奮性閾値の低下をもたらす因子としては.外傷後の細胞内外の生化学的環境の変化.神経原線維ネットワークにおける鉄含有ヘマトキシリンの沈着.外傷後脳損傷後に残る瘢痕.励起性アミノ酸レベルの上昇.軸索終末部のずれなどが考えられています。
具体的には.外傷性てんかんの主な仮説は以下の通りである。
外傷性脳損傷後のグリオーシスや瘢痕形成などの退行性変化.神経細胞数の減少や消失が外傷性てんかんの病態の根底にある。
脳組織傷害の生化学的機構
脳損傷や皮質裂傷により.赤血球の血管外遊出や溶血.ヘモグロビンの神経網への沈着.ヘモグロビンやトランスフェリンからのカルシウムイオンの遊離が起こり.これらはヒトにおける外傷後てんかんの病理組織的特徴である。
この鉄塩と不飽和脂肪酸あるいはフェリチンの細胞内オルガネラ構造は.フリーラジカルオキシダントや非酵素的脂質過酸化反応の生成につながり.細胞機能の障害につながる可能性がある。
脳損傷の細胞機構
脳損傷は.神経細胞膜のイオンチャネルの密度や分布の変化.細胞膜のイオン透過性の変化を引き起こし.細胞外のカリウムイオンが増加.カルシウムイオンが減少して細胞性脱分極ドリフト（PDS）を反復して起こします。
細胞内過分極の制動機構が狂うと.発作間から発作時放電までの神経細胞活動の同期が低下し.局在化することがある。
病態生理学的メカニズム
脳循環の変化.髄膜瘢痕やグリオーシスによる力学的影響.血液脳関門の破綻と神経グリア関係の破綻.軸索側副制御系の破綻.細胞代謝や神経化学の不安定化などが主な要因である。
外傷後の神経細胞における「即時型遺伝子」（C-fos.C-junなど）の転写亢進は.軸索伸長やシナプスの再編成を引き起こし.神経興奮性をさらに増大させて発作に至る。
リスク評価
侵入性外傷性脳損傷.頭蓋内血腫.出血性挫傷.皮質裂傷.頭蓋骨直線骨折または陥没骨折.24時間以上の昏睡.局所神経症状.5歳以下の小児。
貫通性外傷性脳損傷.頭蓋内血腫.出血性挫傷.皮質裂傷.陥没性頭蓋骨骨折.24時間超の昏睡.発症が早い。
分類
負傷後3～4日以内.5歳未満.特に2歳未満に多く.脳挫傷.くも膜下出血.頭蓋内血腫.急性脳浮腫が誘因となることが多く.持続性てんかん状態になりやすい。
受傷後数日から3ヶ月以内.主に貫通外傷や陥没骨折のある小児にみられる。
受傷後3ヶ月以上経過し.主に局所的な髄膜脳瘢痕形成.脳室貫通異常.脳萎縮.水頭症.局所頭蓋内異物貯留.晩発性感染などを伴うもの。
一般的な全般発作の種類としては.アトニック発作.ミオクロニー発作.間代発作.強直発作.強直間代発作があります。
焦点性（部分）発作は.発作症状と発作の初期脳波から.脳波発作が片半球の特定の神経領域に限局していることがわかるタイプの発作で.意識障害のない単純部分発作と意識障害のある複雑部分発作に分けられ.いずれも強直間代性痙攣を伴う本格的な発作に進行することがあります。
中枢・頭頂葉の病変では対側四肢の運動発作や感覚発作が.側頭葉の病変では精神運動発作が.後頭葉の病変では視覚発作が発現することが多いようです。
小児の外傷後早期てんかんは.軽微な脳損傷でも発作が誘発されること.一次外傷性脳損傷が重症でなくても持続的なてんかん状態が起こりやすいという2つの特徴を有しています。
晩期発作は.遅くなるほど持続しやすくなります。外傷後5年経過すると.貫通外傷を除き.発作のリスクは正常レベルに低下します。
外傷以前にてんかんの既往がなく.てんかんや熱性けいれんの家族歴がない。
脳腫瘍や中枢神経系感染症など.てんかんの原因となる他の脳・全身疾患がないこと。
頭蓋レントゲン写真で陥没骨折.骨折片.金属異物が認められる。
脳波検査では.典型的なスパイク.スパイクと徐波.発作性徐波.小児ではスパイクとスパイクと徐波が多いが.陽性率は40%に過ぎない。
低酸素症.代謝異常.頭蓋内占有.飲酒.精神薬.三環系抗うつ薬の使用など.てんかんを誘発する他の因子を除外すること。
Todd症候群は.部分発作または全般性強直間代性発作後の局所神経障害であり.発作後24～48時間の一時的な機能障害である。
運動障害.感覚障害.言語障害が出現する外傷後発作に注意する。
軽度の頭部外傷後遺症とは不釣り合いな症状（てんかん発作や錯乱等）を有する者は.他の脳内病変の有無を引き続き検査すること。
発作による頭蓋外傷は外傷性てんかんとみなさない。
典型的な症例は.頭部外傷の既往歴.臨床的発作特性.類似発作の既往歴から概ね診断可能であるが.非典型例や外傷後長期に初発した例では.詳細な病歴に加え.臨床症状.電気生理検査.画像検査などを組み合わせた総合診断が必要である。
第1段階では.まずヒステリー発作や神経症などの心因性発作.失神.発作性の夜間非てんかん性発作（夢恐怖.睡眠時無呼吸）.錐体外路疾患.中毒などを除外します。
初期症状.年齢.発作と昼夜の関係.反応能力.反復性.運動・感覚症状.失語症.発作終了時の成績などを問診する必要がある。
CTで示される頭蓋内血腫や頭蓋内衛星病巣を伴う硬膜外血腫は外傷後てんかんと有意に関連し.結節性硬化症の診断にも有用である。
頭蓋MRIは.びまん性軸索損傷.内側側頭葉および下前頭葉挫傷の診断にCTより優れている。
代表的な画像所見は.くも膜下腔および脳室系の拡大.皮質萎縮.くも膜嚢胞.前側頭グリア症の病巣.側角軸に垂直な拡大薄層スキャンの結果から再発部分発作に伴う中心側頭葉硬化症を明らかにできることが多い。
機能的画像診断
発作期の局所的な低血糖や低代謝を認めることがある。
18F-蛍光デオキシグルコース（FDG）または15O陽電子放射断層撮影法（PET）は.発作間期の病巣で予想以上に代謝低下を示す。PETは側頭葉てんかんの診断に非常に正確だが.局在化が困難で手術成績の悪いてんかんには信頼性が低い。
SPECT（Single
Photon
Emission
Computed
Tomography）発作時検査は.発作時検査に比べ精度が低く.医療スタッフが24時間体制で放射性物質を患者に注入する必要がある場合が多い。
脳波検査（EEG）は.てんかんの診断のための主要な手段であり.てんかん原性の焦点の局在に関する情報を提供する。
標準的な検査
単発あるいは複数の徐波が見られることは.どのタイプのてんかんでも共通しているが.発作間期のより有意義な鑑別は.スパイク.スパイク-徐波複合.スパイク.スパイク-徐波複合などのてんかん様放電の形態であり.大脳皮質由来のてんかんは高振幅スパイク.スパイク.スパイク-徐波複合.深い病巣のものは低振幅波でスパイクまたはスパイク-徐波複合が多くみられる。
てんかん病巣の局在は.波形.振幅.位相に加え.波の同期に注意が必要です（両側性の発作性徐波は中枢性全身性発作の傾向があります）。
発作間の脳波が正常だからといって必ずしもてんかんではないこと.発作間の脳波異常放電の分布がてんかん焦点の局在を示さないことがあることに注意が必要である。多巣性てんかん様放電.片半球あるいは両半球に異常放電が広く分布する.片半球あるいは両半球内で異常放電が漂う（特に小児の）ことによりてんかん焦点を特定しにくい場合がある。
下前頭.中頭.前頭（再発部分発作の明瞭な可視化のため）.鼻咽頭（短期記録のみ）.頬骨下（挿入が容易.アーチファクトが少なく.装着後の痛みが少ない）.翼状電極（主に長期脳波ビデオ監視用）に電極を配置することができる。
複雑な側頭葉部分発作を記録する場合.発作期間中の異常放電の発現（および振幅）は翼状片電極で最も早く（および最大）現れ.頬骨下.前部.中部の順に遅延（および減少）する。
患者の状態が不十分なてんかんには過呼吸やフラッシュ刺激を用いることがあり.覚醒時脳波で診断がつかないがてんかんが強く疑われる場合には睡眠時脳波モニタリングが実施可能である。
てんかん手術の対象となる患者を最も正確に特定・選択する方法である。
脳損傷後のてんかん発作の危険因子が高い患者において.明らかな臨床症状を伴わない非けいれん性てんかん（NCE）あるいは非けいれん性持続状態てんかん（NCSE）を検出できる。また.外傷性脳損傷の昏睡患者におけるルーチン検査として.昏睡の程度や外傷性脳損傷の推定に役立ち.さらに脳挫傷後の二次脳出血や脳血管攣縮などの危機状態をタイムリーに観察するために使用されるべきである。
10-20システムおよび前側頭電極でてんかん病巣が確認できない場合にのみ翼状片電極を使用することが推奨されることがほとんどである。
大脳半球内でてんかん焦点の位置が特定できない場合（例：2葉間の位置特定が困難.てんかん焦点が皮質機能領域内またはその近くにある場合）に主に使用される。一般的に用いられる電極は楕円孔電極.硬膜下ストリップ電極.深部電極および硬膜下ラスター電極である。
主に覚醒下または軽い麻酔下での開頭時に.てんかん焦点と外科的切除範囲を決定し.術前・術後のコントロールとして使用する。
イソペントバルビタール試験
主に術前に.優位言語半球の決定と.対側大脳半球の記憶統合機能（てんかん焦点切除後の側頭葉機能残存等）のモニターに使用する。
プロラクチン測定
全身性強直間代性発作及び多くの複雑部分発作の20～40分後に増加することがある。
神経心理学的検査
性格検査（Minnesota
Multiphasic
Personality
Test）.記憶検査.言語機能.知能検査など.てんかん焦点の局在.特に左半球と右半球の識別のために初期に行われます。
抗てんかん薬（フェノバルビタール.フェニトインナトリウム.カルバマゼピンなど）の早期予防的塗布は.早期の発作のリスクを低減することができ.受傷後1週間以内に予防的に塗布すると最も有効ですが.後期の発作には有効ではありません。
病因別治療が必要な疾患の確認と除外
早期発作では原発性・続発性脳損傷や合併症の治療のために手術を必要とすることが多い場合.てんかん焦点の外科的除去を伴う晩期てんかんは脳損傷患者の予後を改善する可能性があります。
抗てんかん薬治療の適応の見極め。
抗てんかん薬による治療はできるだけ早期に行い.難治性てんかんは早期に診断し.他の治療や外科的治療へ変更する。
患者が鋭利なもの.熱いもの.動いている機械などで怪我をしないようにする。
強心剤を用いた気管挿管は.非常に複雑な大発作（特に血中酸素<85%またはgcsスコア<7）において実行可能である。
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持続性てんかん状態(強直間代性大発作)の管理
①気管挿管.酸素投与.人工呼吸器の準備.分泌物の除去.バイタルサイン.血糖値.血液ガスのモニター.無理のない体位・頭位保持を行う。
200mlを2ml/h未満でポンプインする。発作停止後にデパケン投入に変更し.初期用量800mg.その後濃度300～600mmol/Lを維持するために400mg/5%
GS
500mlを1～2ml
(kg?h)
で注入する。小児の患者にはロラゼパムが好ましい。
投与量は0.5mg/kgとする。
酸素分圧を
12kPa
以上.二酸化炭素分圧を
4.0-5.7kPa
に維持し.高熱症には物理的冷却を行う。
20ml）を静脈内投与することができるが.呼吸抑制に注意すること。
有効性
薬物療法の適応
1
週間以内に発作が早期に出現したもの
薬物療法の原則
単剤で開始し.長期維持のために低用量で毒性の副作用が少なく発作をコントロールできる薬剤.できれば低血清濃度の長時間作用型薬剤を使用することを目指す。
発作を制御するために複数の薬剤の併用が必要な場合は.第二の薬剤を投与する。
毒性作用を軽減するため.できるだけ単回投与とする。
難治性てんかんには.ニモジピン.シプロフロキサシンなどのカルシウム拮抗薬が有効である。
薬物療法の期間
フェニトインナトリウムは.予防的投与の適応を有する患者ではより確実な効果が期待できるが.漸減前に少なくとも3～6カ月間血中薬物濃度を治療域に維持する必要がある。
薬剤の漸減は通常2-3ヶ月に1回必要であり.数年間の薬剤管理後の中止は.発作の種類や心理社会的要因と併せて.脳波モニタリングによる。
抗てんかん薬の禁忌
④
カルバマゼピン?BZ.バルプロ酸ナトリウム（肝性ポルフィリン症
④
DPH（非経口剤
向）
エトスクシミド.γ-ビニル-γ-アミノ酪酸（精神病の既往又はその傾向）
DPH.カルバマゼピン
原発性全身性自然発症のアカシジアてんかん。
薬物療法のモニタリング
モニタリング：発作の頻度.既往歴.発作の形態.身体的・精神的状態.脳波.臨床生化学値（肝機能.血糖値.抗てんかん薬濃度）.血液凝固状態.バルプロ酸ナトリウム投与群ではアモニアク.アミラーゼを測定する。
てんかん病巣の治療
(2)
手術は.薬剤抵抗性又は難治性てんかんの場合.臨床的.脳波学的及び放射線学的検査
により.明らかなてんかん原性局所（例：海馬又は扁桃体の萎縮.硬化）が確認される場合.
又は.切除後も既存の神経学的障害を引き起こしたり悪化させたりしない.発作が頻
繁な持続性制限てんかんの場合のみ検討すること。
IQが低く.情緒不安定で耐性のない神経症的な患者.社会に適応するための家族のサポートが得られない患者は手術すべきではない。
外傷後てんかんは自然治癒する傾向があり（約50％が5～10年以内に寛解し.2/3が抗てんかん薬で満足にコントロールできる）.多因子性であることが多く.主要病変を除去してもコントロールが不十分なままなので.難治てんかんの場合は注意が必要である。
手術の参考適応：難治性てんかんのうち.第一選択抗てんかん薬で2年以上系統的かつ定期的に治療しても効果がない場合.てんかん発作の原因であるてんかん原性焦点が明確に特定されている場合.術後に著しい機能障害を起こさないように配慮する場合.患者・家族が治療について十分理解し.手術を強く希望している場合.など。
術前診断
まず.てんかん原性の局在を確認し.次に.てんかん原性の局在が重要な機能領域（言語野.中枢野.記憶機能を担う脳領域など）にあるかどうかを明らかにする。
発作時の脳波の異常部位は.通常.てんかん原性焦点の部位となります。
手術の目的
症状の改善や除去を目的として.てんかん原性の焦点を除去したり.てんかん様活動の局
所的な広がりを遮断したりする。
脳梁切断術.多発性硬膜下横紋筋切除術（MST）.脳電気刺激法.脳定位外科的照射（ガンマナイフ.Xナイフ）.脳定位破壊などが含まれる。
50px）である。
半球切除術には.解剖学的半球切除術.修正解剖学的半球切除術.機能的半球切除術.白質を温存した半球切除術.大脳連結半球切除術がある。
大脳基底核と視床を温存し，片半球を丸ごと切除することを目的とする。皮質動脈の流れを徐々に遮断し，脳底動脈輪と視床基底核に分布する動脈を温存するよう注意しなければならない。
予後
終身寛解（治癒）または慢性難治性てんかんに移行する。
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