甲状腺機能亢進症（ハイパーサイスロディズム）は.20～50歳の女性によく見られる内分泌系の疾患です。 甲状腺機能亢進症の80～85％以上を占めるグレーブ病は.自己免疫疾患の一つです。 月経減少などの月経障害を引き起こし.排卵に影響を与え妊娠率を低下させることがありますが.治療と甲状腺機能の安定化により.ほとんどの患者さんが良好な妊娠経過で妊娠することができます。 甲状腺機能亢進症の患者さんの中には.甲状腺機能がコントロールされる前に妊娠してしまったり.妊娠によって心理的・肉体的負担が大きくなったり.赤ちゃんへの影響を恐れて薬を飲まなかったり.薬の服用が十分でないために活動的になり.早産.流産.低体重児.先天奇形.妊娠中の高血圧リスクの増加.さらには甲状腺クリーゼなどの妊娠合併症を起こし.お母さんと赤ちゃんの命に関わることがあるそうです。 その結果.甲状腺の危機を招き.お母さんと赤ちゃんの命が危険にさらされる可能性があります。 妊娠前および妊娠中の継続的なモニタリングと治療.そして適時の甲状腺機能亢進症のコントロールが.これらの合併症を著しく減少させることが.数多くの研究により示されており.特に妊娠中の甲状腺機能亢進症の治療において重要であることが示されています。
1.診断
妊娠中の複合型甲状腺機能亢進症の診断には.それなりの特徴があります。 まず.妊娠中の甲状腺機能亢進症は.一過性妊娠性甲状腺中毒症（GTT）と区別する必要があります。 多くの妊婦は.妊娠前には甲状腺機能亢進症がなかったが.妊娠初期に嘔吐.食欲増進.発汗過多.パニックなど甲状腺機能亢進症と同様の症状を呈し.臨床検査ではTT3.TT4の軽度上昇と血清TSH（特に妊娠第1期）の軽度低下が見られるが甲状腺ホルモン受容体抗体は陰性であった。 これらの変化は.妊娠中のHCGの増加.エストロゲンの増加によるTBGの増加に関連するもので.正常な生理的変化であり.通常は治療をしなくても妊娠中期.後期.または出産後に元に戻ります。
妊娠をともなう甲状腺機能亢進症の場合.妊娠前に甲状腺機能亢進症の既往があれば.診断は難しくありません。 妊娠中の甲状腺機能亢進症の場合.TSHのわずかな低下（O.1〜0.5mU/L）だけでは.甲状腺機能亢進症や潜在性甲状腺機能亢進症の診断にならない。 妊娠中の甲状腺機能亢進症の診断は標準化されていませんが.血清遊離T3（FT3）と遊離T4（FT4）の増加が正常指標の10％を超え.TSHが0.1mU/L以下と.非妊娠時の甲状腺機能亢進症の診断よりも緩やかにすべきです。眼症状.著しい甲状腺腫.TRAB(thyroid hormone receptor antibody) 陽性があれば鑑別診断に有用と考えられます。
2.治療
妊娠中の甲状腺機能亢進症の自然経過は.早期に悪化し.寛解が遅く.出産後に容易に再発するものである。 妊娠後期6ヶ月は免疫抑制状態にあり.必要なATDの投与量が減少する可能性があるからです。 出産後.免疫抑制が解除されると.甲状腺機能亢進症が再発しやすくなり.ATDの必要性が高まる可能性があります。 妊娠中の甲状腺機能亢進症の治療方針は.早期に治療を行い.妊娠中も出産後も治療を継続することです。 生後3ヶ月の甲状腺は未熟で.母親の甲状腺ホルモンに完全に依存しています。 特に妊娠初期に早期治療を行い.母体の甲状腺機能を正常またはほぼ正常な状態にすることが重要であることを理解していただくことが大切です。 甲状腺機能亢進症の未治療や治療の遅れ.不適切な治療は.母体や胎児に悪影響を及ぼす可能性があります。 妊娠中の甲状腺機能亢進症患者の中には.ATDの副作用を過剰に強調し.どんな薬も毒であると信じ込み.薬の服用さえ拒否して.甲状腺機能亢進症をコントロールできず.重度の妊娠高血圧症候群.心不全.甲状腺機能亢進症危機.死産.母体死亡に至ることもあります。 最近の研究では.妊娠中に甲状腺の状態がコントロールされた後.維持量の抗甲状腺剤を使い続けることは.甲状腺機能低下症や新生児の奇形の発生率を上げることなく.出生後の甲状腺機能亢進症の再発や増悪を防ぐのに有効であると結論づけています。
妊娠中の甲状腺機能亢進症の患者さんの治療には.主に抗甲状腺薬（ATD）内服療法と外科的治療の2種類があります。
(1)経口抗甲状腺薬（ATD）の選択について。
臨床でよく使われる甲状腺の薬には.主にメチマゾールとプロピルチオウラシル（PTU）の2種類があります。 ATDは胎盤を通じて胎児の甲状腺機能に影響を与える可能性があるため.甲状腺機能亢進症のコントロールを達成するために.可能な限り少量のATDを使用する必要があります。 プロピルチオウラシル（PTU）は.半減期が60分と短く.胎盤や母乳への移行が少なく.胎児や新生児の甲状腺機能低下症を起こしにくいため.妊娠中の甲状腺機能亢進症の第一選択薬として推奨されており.PTUの初期投与は300mg/L.維持量は50-150mg/日で胎児に安全であるとされています。 実際.妊娠を告知された後でもメチマゾールをPTUに調整することは合理的である。 国内外の研究により.妊娠中のメチマゾールとPTUの安全性は同等であり.胎児の奇形や異常の発生を増加させないという結果まで出ています。 患者さんは定期的に甲状腺機能の検査を受ける必要があります（通常.爪の機能.血球数.肝機能は月1回）。 妊婦さん自身は甲状腺ホルモンが高いので.甲状腺ホルモンの目標値を正常値の10％以内に緩和することが可能です。
(2) 外科的治療
薬物療法で十分なコントロールができず.妊娠継続を希望する個々の患者さんや.抗甲状腺薬に対するアレルギーや白血球減少症の患者さんには.妊娠中期（4～6ヶ月）まで手術を選択することがあります。 妊娠初期や妊娠後期の手術は.流産や早産を引き起こす可能性が高いです。
(3) 母乳育児
ATDを服用している多くの女性は.薬が母乳に移行することを恐れて.赤ちゃんに母乳を与えることを躊躇しています。 メチマゾールの母乳中への移行量は経口投与量の0.1～0.17％ですが.PTUは0.0％に過ぎず.優先的に投与すべきとされています。 PTUは授乳直後に服用し.3～4時間以上間隔をあけてから授乳するのがベストです。 PTU 300mg/dは.一般に授乳中の胎児に対して安全であると考えられています。 母親が1日3回200mgのPTUを摂取した場合.母乳から乳児に移行するPTUの量は.乳汁中に入るPTUを0.025%として.1日あたり149mgとなります。 最近行われた7年間の前向き追跡調査では.PTUまたはメチマゾールで授乳している次世代の女性の甲状腺機能に悪影響はなく.同年齢の子供とIQに差がないことが示されました。 米国小児科学会は.PTUとメチマゾールのいずれも授乳中の使用に適していると結論づけています。
3.注意事項
(1)コントロールされた甲状腺機能亢進症患者において.妊娠は可能である。 一般的には.内服薬を適切な量に減らし（メチマゾールを10mgに減らすなど）.甲状腺機能がコントロールできれば.妊娠の準備をすることが可能です。 多くの患者さんや医師でさえ.甲状腺機能亢進症がある場合は妊娠は望ましくなく.妊娠の1年前からATD1の使用を中止して治療を安定させるべきであると考えています。 リスクを心配して医師の勧めで妊娠を中止する患者さんも多く.複数回の中絶を経験した患者さんもいらっしゃいます。 実際.海外では全く勧められず.治療でコントロールできない場合にのみ中絶が検討されます。
(2) 抗甲状腺薬にレボチロキシン錠（L-T4.ユージノールなど）を追加することは推奨されない。 以前は甲状腺機能低下症の予防のためにL-T4の添加が提唱されていましたが.L-T4は胎盤をほとんど通過できず.胎児の甲状腺機能低下症や産後の再発を予防できないどころか.母親のATD投与量が増えて胎児に有害なため.一般にはL-T4は添加されないようになっています。
(3)β遮断薬の併用に注意：β遮断薬は胎盤を通過して子宮の感受性を高め.子宮の連続収縮を引き起こし.胎児発育制限.徐脈.子宮内窒息の危険があると考える学者もいるので.併用は推奨されない。
(4) 海苔.魚介類などヨウ素を多く含む食品の摂取を禁止し.アイソトープ I131 の投与も禁止する。 ヨウ素の過剰摂取は病気を悪化させたり.長引かせたりするので.甲状腺機能亢進症の患者さんはヨウ素の摂取を制限した方がよいでしょう。 アイソトープI131治療は新生児に甲状腺腫や甲状腺機能低下症を引き起こす可能性があり.妊娠中はアイソトープI131治療は推奨されません。 女性患者がアイソトープI131で治療を受けている場合.妊娠は本剤の投与を中止して6ヶ月後にのみ許可されるべきである。
(5) 甲状腺機能亢進症の妊婦は.外来診療で定期的にフォローアップを行い.胎児モニタリングと出生前ケアを充実させるべきである。 胎児の定期的な超音波検査が推奨され.妊娠後期には胎児心拍モニタリングが推奨されます。 同時に.栄養を強化し.休息に注意を払い.妊娠中の精神的刺激や気分の落ち込みを避けることが重要です。特に.浮腫.血圧上昇.尿蛋白などの悪阻の兆候がある場合は.注意が必要です。 分娩方法の選択は.具体的な状況や産科医の勧告に従って行い.分娩時の甲状腺機能亢進症の発生を防ぐように注意する必要があります。 甲状腺機能亢進症との合併妊娠における帝王切開の発生率は.中国では30％と35.54％と高いことがあります。
（バセドウ病および妊娠中の新生児における甲状腺機能亢進症の有病率は1〜2％であり.一般に治療の必要はない。 時に.寛解しない重症例では治療が必要となります。