妊娠中の甲状腺ホルモンの変化 妊娠中の甲状腺関連ホルモンと甲状腺自己抗体の対応する変化が.妊娠中の甲状腺疾患の発生.発症.治療を生理的にユニークなものにしています。 妊娠中は血清チロキシン結合グロブリン（TBG）が増加し.クリアランスが減少する。TBGの増加は必然的にTT4濃度の増加をもたらすので.TT4は妊娠中の正確な循環甲状腺ホルモンレベルの指標とはならない。TBGは排卵後20日目から増加し.20-24週でピークを迎え.産後数週まで維持される。TBGレベルは非妊娠時の1.5〜2倍とされる。 血清TT4とTT3が増加し.血清TT4値は非妊娠時の1.5-2倍となる。 胎盤からの絨毛性ゴナドトロピン（hCG）の分泌は妊娠初期に増加し.通常8-10週でピークに達する。 hCGはTSHと類似したサブユニットを引き起こすため.甲状腺刺激作用があり.増加した甲状腺ホルモンがTSH分泌を一部抑制し血清TSH値を低下させる。 一般に.hCGが10,000IU/L増加するごとにTSHは0.1mIU/L減少します。血清hCG値の増加とTSH値の減少は.妊娠8週から14週の間に起こり.妊娠10週から12週の間に最も減少しやすくなっています。 また.胎盤のII型.III型デイオジナーゼ活性が上昇し.ヒト胎盤ではII型とIII型デイオジナーゼが共存してT4からT3あるいはrT3への移行が完成する。 甲状腺機能低下症やヨウ素欠乏症で母体のT4が減少すると.胎盤でII型デイオキシナーゼの活性が高まり.T3の安定性が確保されて.妊娠中の甲状腺ホルモンの必要性が調節されるのです。 一方.妊娠中は糸球体濾過量が増加し.ヨウ素の腎クリアランスが増加するため.ヨウ素の損失が増加します。 妊娠中期になると.母体の無機ヨウ素プールは胎児に移行し.ホルモン産生と胎児の発育を確保するために.大量のヨウ化物とヨウ素化甲状腺酸が胎児に移行します。 母体の強制的なヨウ素喪失は悪化し.その結果.母体の甲状腺は利用可能なヨウ素がさらに制限され.母体の血清無機ヨウ素濃度は低下することになります。 このため.WHOは妊婦の食事におけるヨウ素摂取量を.一般成人よりも多くすることを推奨しています。 自己免疫性甲状腺疾患がなく.ヨウ素欠乏症もない人では.妊娠初期（1〜3ヶ月）にエストロゲン値が上昇すると.甲状腺結合グロブリン（TBG）が約2倍に増加し.妊娠中期（4〜6ヶ月）でプラトーとなる。 一方.TT4濃度は妊娠初期（1〜3ヶ月）に急激に上昇し.妊娠中期（4〜6ヶ月）頃に妊娠前の1.5倍まで上昇し定常状態となる。hCGには甲状腺刺激作用があり.妊娠8〜10週でピークとなりTSH抑制が起こる。妊娠初期にはTSHが抑制されることを反映して.TT4.FT4濃度の軽度の上昇を認める。 が上昇し.その後.妊娠末期までFT4値は徐々に低下する。 妊娠中の甲状腺量とサイログロブリンの超音波検査は正常です。 妊娠中は.非妊娠時と比べて甲状腺ホルモン値が大きく変化します。 一方.妊娠初期には胎児に甲状腺ホルモンの分泌はなく.母体の供給に完全に依存している。 妊娠中の臨床的甲状腺機能低下症の診断基準 妊娠中の臨床的甲状腺機能低下症の診断基準は.血清TSH＞妊娠基準値上限（97.5th）.血清FT4＜妊娠基準値下限（2.5th）である。 また.FT4が低下しているかどうかにかかわらず.血清TSH>10mIU/Lであれば臨床的甲状腺機能低下症と診断される。 妊娠中の臨床的甲状腺機能低下症は治療しなければならない 妊娠中の臨床的甲状腺機能低下症の有病率は.非妊娠中の対照群と比べて高い。 中国での有病率は1.0％と報告されています。 臨床的な甲状腺機能低下症の原因としては.自己免疫性甲状腺炎が最も多く.約80%を占めます。 その他の原因としては.甲状腺の手術や131ヨード治療などがあります。 妊娠中の臨床的甲状腺機能低下症は.子孫の神経・知的発達を損ない.早産.流産.低体重出生.死産.妊娠高血圧症候群のリスクを高め.治療が必要であることを証明するものである。 妊娠中の臨床的甲状腺機能低下症は.治療すれば子供の精神発達に影響を与えず.追加の監視を必要としない。 妊娠中の潜在性甲状腺機能低下症の発症率は.非妊娠時の対照群と比較して.特に妊娠初期に有意に高いことが知られています。 潜在性甲状腺機能低下症は.妊娠中の有害事象や子孫の神経知能発達障害のリスクを高める。L-T4コンプライアンス治療は.潜在性甲状腺機能低下症妊婦の子孫の知能を著しく改善する。 妊娠中の潜在性甲状腺機能低下症の診断基準は.血清TSH＞妊娠特異的基準値上限（97.5th）.血清FT4が基準値範囲（2.5th〜97.5th）となっている。 V. 妊娠中の臨床的甲状腺機能低下症の治療 妊娠中の臨床的甲状腺機能低下症における血清TSHの治療目標は.T1で0.1～2.5mIU/L.T2で0.2～3.0mIU/L.T3で0.3～3.0mIU/Lです。 この治療目標をできるだけ早く達成すべく臨床的甲状腺機能低下症と判明したらすぐに治療を開始することです。 妊娠中の臨床的甲状腺機能低下症に対するレボチロキシン（L-T4）療法を選択する。 TPOAbが陽性の妊娠中の潜在性甲状腺機能低下症もL-T4で治療する必要があります。 しかし.TPOAbが陰性の潜在性甲状腺機能低下症は.治療せずに放置されることがあります。 妊娠中の臨床的甲状腺機能低下症に対する完全補充量は.妊娠中の非臨床的甲状腺機能低下症に対するものよりも多くなっています。 L-T4として50～100μg/日から開始し.患者さんの忍容性により増量し.早期に目標値に達するようにします。 重度の臨床的甲状腺機能低下症の患者では.甲状腺外T4プールをできるだけ早く正常化するために.治療開始後数日以内に補充量を2倍に増量する。 心臓病を合併している場合には.ゆっくりとした増量が必要である。 妊娠中の潜在性甲状腺機能低下症の治療.治療目標.モニタリング頻度は臨床性甲状腺機能低下症と同じであり.L-T4の投与量は臨床性甲状腺機能低下症より少なくて済む場合があります。 L-T4の開始用量は.TSH上昇の程度に応じて選択することができ.TSH＞妊娠特異的基準値上限の場合.L-T4の開始用量は50μg/日.TSH＞8.0mIU/Lの場合.L-T4の開始用量は75μg/日.TSH＞10mIU/Lの場合は100μg/日である。 100μg/日 TSH の治療目標値に応じて L-T4 の投与量を調整する。 妊娠中は母体や胎児による甲状腺ホルモンの需要が増加します。 健康な妊婦は.視床下部-下垂体-甲状腺軸の自己制御により.内因性甲状腺ホルモンの産生と分泌を増加させます。 母体の甲状腺ホルモン必要量の増加は.妊娠4週から6週にかけて起こり.徐々に上昇して妊娠20週で定常状態となり.出産まで維持されます。 したがって.甲状腺機能低下症の治療を継続している女性では.妊娠後にL-T4の投与量を約30〜50％増加させる必要があります。 甲状腺切除術や131ヨードアブレーションによる臨床的な甲状腺機能低下症では.より高い投与量が必要となる場合があります。 GDや甲状腺腫の治療を受けている患者は.他のサブグループに比べてL-T4の必要量が非常に多い。 甲状腺機能低下症の女性が妊娠したらすぐにL-T4を増量した方が.妊娠初期のTSH値を下げるのにかなり効果的である。 患者は.妊娠した時点でL-T4の投与量を増やす（2倍または3倍）ことに無作為に割り振られた。 妊娠後の臨床的な甲状腺機能低下症の女性では.L-T4補充量を約25〜30％増やす必要があります。 上記の血清TSH治療目標値に応じて.速やかに投与量を調節すること。 妊娠を予定している臨床的甲状腺機能低下症の女性には.甲状腺ホルモンレベルを正常に戻すためにL-T4補充療法が必要です。 この2つのコントロールレベルの間で妊娠転帰に差はないが.後者では妊娠初期の軽度の甲状腺機能低下症のリスクがさらに低下する。 臨床的甲状腺機能低下症が確立していて.妊娠を計画している女性は.妊娠前に血清TSHを0.1〜2.5mIU/Lのレベルにコントロールする必要があります。 妊娠中の臨床的甲状腺機能低下症において.甲状腺ホルモンの需要が増えるのは.妊娠そのものが原因です。 したがって.母体の血清TSH値は出産後6週間で妊娠前のレベルまで下がり.それに応じてL-T4の増量分を減量する必要があります。 臨床的な甲状腺機能低下症の妊婦では.産後のL-T4投与量を妊娠前のレベルに戻す必要があります。 中国の国情に合わせ.本ガイドラインでは.中国国内で甲状腺疾患のある女性のスクリーニングを行うことができる立場にある病院や母子保健部門において.妊娠初期の甲状腺疾患女性のスクリーニングを支援し.スクリーニング指標は血清TSH.FT4.TPOAb.スクリーニング時期は妊娠8週以前.できれば妊娠前が選択されています。