重症熱傷の治療では.水と電解質のバランスを保ち.体内環境を安定させることが基本であり.特に重度の吸入損傷.肺感染症.心不全や腎不全を併発している場合は.より正確な体液バランスの維持が不可欠となります。
傷の大きさを大まかに推定できたとしても.傷の種類.時期.被覆の種類.さらに敗血症などの合併症の有無が体液量に大きな影響を与える。
体液の喪失量は.期間.種類.傷の種類.敗血症などの合併症の有無によって大きく影響されます。
したがって.重症熱傷患者における体液の摂取と排泄のバランスを経験的に理解し.その変化パターンを発見することは.重症患者の治療にとって非常に重要な臨床的意義を持っています。
Li
Feng
中国人民解放軍総医院第一付属病院熱傷形成外科
1.材料と方法
1.1
臨床データ
2005年から2009年の5年間に入院したTBSA70％以上の熱傷の成人患者28人と完全データを検討し.生存グループと死亡グループに分類した。
患者は吊り下げベッドで入院し，日常的な水分補給と抗ショック療法を受けた．受傷後3-5日目に四肢と体幹に痂皮切除，自家微粒子皮膚移植，大きな同種移植皮膚被覆を行い，最初の痂皮切除と皮膚移植の2-3日後に同種移植後の断続的皮膚移植で残傷を閉塞した．
治療中は.室温または局所温度を26～30℃程度に保ち.室内の湿度は特に調整しなかった。 生存群は17例で，男性10例，女性7例，年齢は21歳から64歳，平均（35.6±10.9）歳，熱傷面積はTBSA80％から99％，平均91.3％±7.4％，そのうち，3度熱傷面積はTBSA40％から85％で，平均67.3％±20.4％とされた． 死亡群では11例，男性10例，女性1例，年齢は19歳から52歳，平均（34.3±11.7）歳，熱傷面積は90％から100％TBSA，平均95.6％±3.5％TBSA，そのうち3度熱傷は45％から99％TBSA，平均79.0％±22.8％とされた． 年齢.熱傷面積.第三度熱傷面積は.両群間に統計的な有意差はなかった。 入院1日目から7日目.10日目.13日目.16日目.19日目.22日目.25日目.28日目.31日目.34日目.37日目.40日目の患者の摂取.排出および摂取と排出の差を記録した。 1.2
統計方法
統計ソフトウェア
stata
7.0
を用いて
t
検定を行い.P
<
0.05
をもって統計的に異なるとした。
結果はX±Sで表した。 2.結果
2.1
生存群と死亡群との摂取量の比較：各時点での摂取量に統計的な差はなかった。 2.2
生存グループと死亡グループの比較：1～5日目および10日目を除き.生存グループの体積は死亡グループの体積より有意に大きいことが示された。 2.3
生存群と死亡群の体積差の比較：6.7.13.22.25.28.31.40日目では.生存群と死亡群の体積差は死亡群より有意に小さかった。 考察
大やけどの後.体液の漏出により体内の水分・電解質代謝のバランスが大きく崩れる。
受傷直後は.血管透過性の亢進により.血漿成分が体内でありながら循環器系の外にある組織間質へ大量に移行し.大きな容積差が生じる。ショック期から長い間.皮膚バリア機能の低下と外傷面からの水分蒸発により.目に見えない水分喪失が進み.敗血症などの合併症では毛細管漏出と合わせて.やはり大きな容積差をもたらすことがある
特に.心臓.肺.腎臓.その他の臓器の合併症がある場合は.摂取と排泄を厳密に制限する必要があり.外傷による水分喪失を推定することが難しいため.重症熱傷患者の体液バランスを保つことが困難になることがよくあります。 ショック期以降.外傷性滲出液による目立たない水分損失は体液バランスに影響を与える重要な因子であるため.これまでの研究では単位面積当たりの外傷性滲出液量を測定することが主目的であった。
しかし.外傷面積をより正確に推定するこの方法は.周囲の温度.湿度.外傷の深さ.外傷の種類（新鮮外傷か肉芽外傷か）.外傷の被覆の有無や被覆の種類など.外傷の滲出液の量に影響を与える要因が多いため［2.3.4］.第二に.受傷後早期は比較的容易に外傷面積を推定できるが.それに対して
は.移植後の時期によって皮膚片の生存率に大きな差があり.特に移植皮膚が傷口を覆った後は.傷口を覆って滲出を抑える効果もそれに応じて変化するはずである。
したがって.外傷非浸透性水分損失のさらなる算出を.現存する外傷部位の正確な推定に基づいて行うと.かなりの主観が入り.感染性因子による血管漏出による水分移動を含めることができず.臨床での応用に限界がある。逆に.大火傷患者の経過の異なる段階での入出量のバランスを全体として統計的に分析し.その発見を行うとすれば
逆に.大やけどを負った患者の経過の各段階における変化のパターンや意義を発見し.経験的理解を確立するために.全体として統計解析を行えば.臨床治療の直感的な参考となる可能性が高くなります。 本研究では.受傷後早期の患者の体積差は10,000mlを超えることもあり.その後急速に減少した。
受傷後6日以降.生存者群の体積差はほとんどが2,500ml程度であるのに対し.死亡者群では4,500ml程度であり.生存者群は死亡群よりも有意に小さいことが確認できた。
初期の体積差が大きいのは.血中酸素低下性ショックと大量の体液蘇生によるものであり.後期の体積差は主に血管漏出と敗血症などの合併症による創面からの蒸発によると考えています。
また.敗血症で死亡した人や外傷性ショック状態の人でも.体液バランスが著しくプラスになることがある[5,
6]。大規模熱傷患者と一般外傷や敗血症の患者との大きな違いは.外傷の持続性であり.炎症性の滲出に加えて外傷性の滲出による体液喪失が.アクセスバランスに影響を与える重要な因子である。
これまでの研究で.移植皮膚で覆われた傷口からの蒸発量は.露出した傷口と比較して約3/4に減少し.正常な皮膚からの蒸発量に非常に近いことが分かっており.Youth氏の研究などでは.移植皮膚で覆うことで傷口からの蒸発量を大幅に減少できることが示されている。
滲出液に対する同種移植皮膚の被覆効果は.同種移植皮膚に血流を確立させる必要がなく.術後8時間で明らかになる。
本研究では.生存グループと死亡グループの体積の差は.観察されたほとんどの時点で有意に小さくなっていた。
血腫.感染.基部壊死組織.同種移植片自体の生存率の低下などにより.同種移植片が完全に除去されないと.創傷を効果的にカバーできず.創傷からの血漿成分の喪失をさらに防ぐことができず.また敗血症などの合併症を起こしやすく.炎症性滲出液をさらに悪化させ.体液のプラスバランスを拡大させることになります。 結論として，本研究では，大火傷患者の受傷後の異なる時期における入口体積と出口体積の差の変化パターンを観察し，患者の体液バランスを維持するための経験的根拠とすることができた。生存群の入口体積と出口体積の差は死亡群よりも有意に小さいことが判明したが，その理由はまだ不明で，外傷面が小さく有効に覆われていなかったことと関係していると思われる．