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要旨: 血液疾患のある患者が発熱.咳.喘鳴で外来を受診した。 外来での治療は原因がよくわからず決して満足できるものではなく.当院に転院した時には呼吸不全を伴う重症肺炎を発症し.危篤状態であった。 一連の検査の結果.最終的にニューモシスチスの一種である肺炎と診断され.薬と酸素による積極的な治療を行った結果.発熱.咳.喘鳴の症状が改善し.肺の炎症も徐々に吸収されて.無事に退院することができたのです。
[基本情報】男性・38歳
疾病の種類】カリニ肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia
病院】天津海河病院
相談日】2020年1月
治療方針】高流量酸素＋投薬（メロペネム注射液.ボリコナゾール注射液.カスポファンギン酢酸塩注射液.スルファメトキサゾール錠剤.メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム注射液）
[治療期間】21日間入院.1ヶ月間フォローアップ
治療効果】発熱.咳.喘鳴が改善し.肺の炎症が吸収され発症前の状態に戻った。
I. 初回面接
10日前から発熱.咳.喘鳴があり.救急外来に入院した男性です。 患者は半年前にリンパ性白血病と診断され.過去に3回化学療法を受け.骨髄抑制が数回発生したが.白血球増加剤による治療により消失した。 化学療法前の準備期間に.39℃の発熱を伴う咳と息切れが発生した。 ピペラシリン・タゾバクタムナトリウム注射液とカスポファンギン酢酸塩注射液で5日間抗感染症治療を行ったが.発熱が持続した。 この患者は当院に入院し.さらに診察と治療が行われました。
(外部病院から胸部CTを導入し.診察・管理のために入院した)
II.治療歴
入院時.呼吸数28回/分.体温38.7℃.心拍数104回/分.血圧118/83mmHg.指尖酸素量88％無酸素.意識.体型の衰えを診察した。 低酸素状態のため.緊急に静脈アクセスを開き.濃度60％.ガス流量50L/minの高流量酸素を鼻から投与した。 すぐに酸素濃度は93％に上昇した。 緊急に血液ガス分析が行われ.その結果.重度の低酸素血症が確認された。 以上の検査を総合して.患者は当初.呼吸不全を伴う重症肺炎と診断され.高流量酸素療法を継続し.抗感染症治療としてメロペネム注射剤とボリコナゾール注射剤を併用した。
患者の家族とコミュニケーションをとり同意を得た後，入院2日目にベッドサイドで気管支鏡検査を行い，鑑別診断のために肺胞洗浄液を病原体検査として保持した． 入院後3日連続で発熱し.いずれも38.5℃以上で.活動後も喘鳴.咳.痰が改善されなかった。 カルシトニノゲンは0.3μg/mL.（1,3）-β-Dグルカンの検査結果は102pg/mL.CRPは155mg/Lと正常より高値でした。 これらの検査結果はいずれも.真菌感染を排除しない.著しい炎症反応を示していることを示唆するものでした。
肺炎を評価するため，胸部CTを再撮影したところ，両肺に有意な滲出性病変の増加が認められた． 低酸素血症を併発していたため，肺の滲出を抑えるためにメチルプレドニゾロンサクシネート注射剤を追加投与した． 5日目.肺胞洗浄NGSでニューモシスチス・ジロベシが検出され.肺胞洗浄ヘキサミン銀染色でもニューモシスチスが検出された。
一連の検査の結果.ニューモシスチス・カリニ肺炎の診断がはっきりした。 注射用メロペネムと注射用ボリコナゾールを直ちに中止し.抗ニューモシスチス薬として複合スルファメトキサゾール錠と注射用カスポファンギン酢酸塩を継続投与し.抗炎症薬として注射用メチルプレドニゾロンサクシネートも引用しています。
(入院4日目に胸部CT)
(肺胞洗浄液をヘキサミン銀で染色）。
(入院中の胸部X線写真の動態観察による滲出液の緩やかな消失）
(15日目の胸部CTで.肺病変のほとんどが吸収された）。
III.治療結果
一連の集中治療の結果.体温は徐々に改善し.血中酸素濃度も向上し.治療方針の変更により呼吸困難も解消に向かいました。 15日後に胸部CTを再撮影したところ.肺の滲出液は明らかに消失していたため.カスポファンギン酢酸塩の注射を中止し.酸素濃度を30％に下方調整した。 再度の血液ガス分析では.酸素化は以前より著しく改善された。 その後.患者は良好な全身状態で自宅へ退院し.1ヶ月間電話によるフォローアップを行った。 以上より.21日間入院し.1ヶ月間経過観察を行った結果.発熱.咳.喘鳴の症状が改善し.肺の炎症も徐々に吸収され.無事に退院することができました。
IV.注意事項
治療後.患者さんの状態は徐々に改善し.最終的には基本的に発症前の状態に戻ったのでよかったと思います。 しかし.退院時にはまだ完全に回復していないため.退院後も以下の点に注意する必要がある。
1.通常.呼吸困難があるかどうか.わずかな動きで呼吸困難があるかどうか.呼吸器感染症があるかどうかに注意を払う必要があり.見つかった場合は.速やかに医師の診察を受ける必要があります。
2.牛乳.卵.赤身の肉.新鮮な果物や野菜など.良質のタンパク質とビタミンを豊富に含む毎日の食事で.免疫力を高め.病気の回復を促進させる。
3.タバコに含まれるタバコタールやニコチンなどの有害物質は.呼吸器粘膜を刺激して咳などの臨床症状を悪化させるだけでなく.肺組織を傷害するため.副流煙を含む喫煙は日常的に厳に慎まなければなりません。
4.血液疾患の診断と治療を標準化し.呼吸器感染症が発生したら.速やかに医療機関を受診してください。 マスクを着用し.手指の衛生管理を徹底し.人混みには行かないようにしましょう。
V. 個人の洞察力
ニューモシスチス・カリニ感染による重症肺炎と呼吸不全のごく典型的な症例である。 この患者は.基礎疾患である血液疾患.複数回の化学療法.骨髄抑制と顆粒球減少症により.すでに日和見感染のリスクが高い状態でした。 発症後.原因不明のため満足な治療ができず.重症化してから当院に転院されました。
入院後は.ニューモシスチス肺炎が強く疑われる重症肺炎や呼吸不全の治療に重点を置き.機会を見て鼻からの高流量酸素による呼吸補助.複合スルファメトキサゾール錠による早期抗感染症治療.グルココルチコイド根治ホルモンによる早期抗炎症治療.胸部CT.結核.ニューモシスチスを含む病理検査などを行って早期にニューモシスティス肺炎との診断を明らかにし迅速な対応を行いました 治療法の調整.綿密なモニタリング.対症療法的な栄養補給により.患者は死線から甦った。 このことは.死亡率を下げるためには.クリニックでの早期診断と治療が重要であることを示しています。
また.重症肺炎では呼吸不全による死亡率が高いため.病因の治療に加えて呼吸器系のサポートも重要です。 ニューモシスチス・カリニ感染が強く疑われたら.検査結果を待たずに直ちに治療を開始し.早期の経験的抗感染症治療と適時の呼吸補助・気道管理が不可欠である。 同時に.特にニューモシスチスのような特定の病原体の診断と治療には.抗感染症治療の指針となる早期かつ完全な病原性調査が重要です。 診断がはっきりしたら.不十分な投与量や治療コースによる成果の喪失を防ぐため.十分な投与量と治療コースを投与することが重要です。