I. 基本コンセプト
PVPは.画像機器の監視下で経皮的椎体穿刺により骨セメントを注入し.椎体の強度を高め.病気の椎体を安定させ.その崩壊を防ぎ.痛みなどの軽減に役立てるものです。 近年のインターベンション機器の急速な発達により.PKPが新たに開発されました。 PKPは.バルーンを用いて潰れた椎体を拡張し.隣接する骨を押し出して椎体内に空間を作り.骨セメントを注入して椎体の高さを回復し.椎体の強度を高めることで痛みを緩和・軽減するPVPをベースとした治療方法です。
II.治療メカニズム
PVPやPKPの鎮痛効果には.次のような点が関係しているというのが大方の見方です。
1.骨セメントは.重合段階.特に硬化段階において.82℃までの明らかな発熱効果を有する。この発熱効果は.隣接するいくつかの神経終末を壊死させ.鎮痛効果をもたらすことができる。
2.椎体の強度を高め.特にPKPは明らかに椎体の高さを回復させ.椎体の安定性を高め.圧迫の症状を軽減し.新たな微妙な骨折の出現を回避します。
3.骨セメント注入による機械的圧迫効果で腫瘍への血液供給が一部または完全に遮断されるため.腫瘍組織の壊死が促進されます。
4.純粋な毒性作用により神経終末を損傷することで.神経の感度を下げ.痛みを和らげる。
適応症と禁忌症
現在.様々な原因による椎体圧迫骨折の治療には.PVPやPKPが圧倒的に多く使用されており.主な疾患としては以下のものが一般的です。
1. 骨粗鬆症：60歳以上の高齢者の半数以上が程度の差こそあれ骨粗鬆症であることから.近年は主に骨粗鬆症によるVCFに対してPVPやPKP治療が適用されています。
2, 転移性腫瘍。
3.骨髄腫
4.侵襲性血管腫。
注目すべきは.その臨床効果や合併症の原因分析が進むにつれ.多くの著者がより厳しい適応基準を提示していることである。Wattsらは.文献のレビューに基づき.限定的で重大な痛みで.X線やCT.MRで最近のVCFまたは進行性のVCFと確認できるものを選ぶと最良の結果が得られると結論づけている。
一般に.PVPやPKPに絶対的な禁忌はなく.相対的な禁忌があるとされています。
1.椎骨の圧迫が75％を超えるもの。
2.破裂骨折または椎体後縁への浸潤
3.骨原性転移。
4.凝固障害のある方。
5.重度の心血管系疾患または体調不良で手術に耐えられない場合。
硬化性樹脂の材料と機器
第1種の非分解性骨セメントは.粘度が比較的低く.注入が比較的容易で.強度回復が良好であるという利点があるが.注入後の発熱作用がより顕著で.組織適合性がまだあまり明確ではない。第2種の分解性骨セメントは.注入後の発熱作用が弱く.生体適合性が良好であるという利点があるが.粘度が高いため注入がより困難で.最もよく使用されるものである。 2つ目の生分解性骨セメントは.使用頻度が高く.注入後の発熱が少なく.生体適合性に優れているという利点がありますが.粘度が高いため注入しにくく.特にPVPでは使用頻度が低くなっています。
現在.最も臨床的に使われているPMMAは.X線に対する透過性が低いため.バリウムやタンタル.タングステンなどの粉末を一定量加えて.画像機器で鮮明化する。PMMAの重合は.薄膜相.粘性相.硬化相.熱発生相に分けられるが.PMMAは粘性相が多く.硬化相が少ない。 注入は一般的に粘性相の間に椎体に急速に行うことが選択され.遅すぎると難しく.特にPVPの場合は注入抵抗が少ないため.やや遅れて注入することが可能である。
装置には画像監視装置と穿刺装置があり.前者には主に「C」アームX線装置または「C」アームX線装置＋CT.後者には穿刺ガイド針.カニューレ.手動ドリル.バルーン拡張管.圧力ゲージ等が含まれます。
V. 操作技術
1.術前準備：インターベンションの一般的なルーチンに加え.VCFの診断を明確にするため.術前にX線.CT.MRIの精密検査を実施すること。
2.穿刺部位：通常.仰臥位で腰椎は腰椎弓または傍脊椎弓から.胸椎は肋骨頭の椎間弓から.第2頸椎以下は前椎体から.頸椎1-2は口から穿刺する。
3.施術：例えば腰椎の場合.局所浸潤麻酔後.画像監視装置でPVPを誘導し.10-14Gの穿刺針で椎体皮質への片側弓根穿刺を行い.手術用ハンマーを用いて椎体を貫通し.透視または透視＋CTスキャンで穿刺針が椎体内にあることを確認後.静脈の還流を把握するために造影剤を注入し.厳重な監視のもと.準備した骨セメントを椎体内に急速注入する。 その後.厳重な監視のもと.骨セメントを椎体に2～3分以内に急速に注入し.セメントが固まる前に針を抜きます。 正確な位置決め-穿刺針は椎体の前方1/3に位置するのが最適で.ペディクル内縁や椎体後縁を破らない-は.治療成績を向上させ合併症を減らすために不可欠である。 一方.PKPでは.穿刺に成功した後.手動ドリルで拡張用バルーンチューブを設置するための溝を作り.画像監視下でバルーンを拡張し.崩壊した椎体が正常な高さに近づくとバルーンを抜いてできたスペースに骨セメントを注入していきます。 また.術中に血圧などの生体指標をモニターすることが望ましいとされています。
4.術後管理：通常の抗感染症処置.創傷保護.2時間以上（漏れが疑われる場合は24時間以上）の観察に加え.セメントの充填と漏れを評価するためにCTスキャンを実施すること。
臨床結果
PVPやPKPの有効性は.主に次のような点に反映されます。
1.痛みを和らげ.患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）を向上させる。
2.程度の差こそあれ.椎体の高さが回復していること。
3.後凸の変形を矯正する。
4.圧迫感を和らげる。
5.ほとんどの血管腫を治す。
VII.合併症
PVPやPKPの合併症は0～10％の割合で発生し.病因によって異なりますが.骨粗鬆症は約1.3％と最も少ない割合です。 主に以下のような部位に見られます。
1. 最も頻繁に起こる骨セメントの漏出。 厳格なプロトコール.適切な注入量.注入時の高解像度監視装置やCTスキャンによる適時の検出が.骨セメントの漏出を回避する鍵である。
2.神経根熱傷は.主に骨セメントの漏出によるもので.発生頻度は低く.主に短期間の痛みの悪化を引き起こしますが.通常は適切な薬物療法により緩和することができます。
3.肺塞栓症は文献上1例と稀であり.その多くは骨セメント静脈の漏出によるものであるため.注入前に画像診断を行い.静脈の穿刺の有無を把握し.過度の圧迫を避けるなど適切な注入のタイミングを把握すること。
4.肋骨骨折.稀に文献で2例報告されており.ほとんどが不適切な手術や重度の骨粗鬆症などによるもの。
5.感染症はまれである。
VIII. 見通し
PVPやPKPの臨床効果は.実作業における症例の中・短期の追跡分析によって得られたものであり.厳密な科学的設計と長期の系統的追跡調査を受けていないため.未だ信頼性に欠けるものである。 硬化型骨セメントの治療メカニズムはまだ十分に解明されておらず.骨接合部に対するセメントの生物学的反応や.PVPやPKPが隣接椎体の潜在的骨折の発生率を高めるかどうかは体系的に研究されておらず.骨セメントに関する予備研究が行われているところでも.臨床使用にあたって統一された受け入れられる結論はまだ出ていないのが現状です。 画像監視装置や穿刺・バルーン拡張チューブなどの現在のインターベンション機器は.PVPやPKPの開発ニーズにまだ十分に応えているとは言えません。 したがって.PVPとPKPの将来は.それぞれの分野での研究の進展.特に新しい生体適合性骨セメントの開発.関連する基礎研究の進展.透視CTなどの高度な機器の利用可能性にある程度依存しています。