便秘は.さまざまな原因によって引き起こされる一般的な症状です。 患者はしばしば便の乾燥.排便困難や不完全な感覚を経験し.下剤を使用しない場合は完全排便の回数が著しく減少する。
食生活の構造の変化や心理・社会的要因の影響により.便秘は現代人の生活の質に深刻な影響を与えている。また.大腸がん.肝性脳症.乳房疾患.老人性認知症などの疾患の発生に重要な役割を果たす。急性心筋梗塞や脳血管障害では.便秘が生命事故につながることがある。便秘と痔や裂肛などの肛門疾患には.密接な関係があるものがある。 したがって.便秘の早期予防と合理的な治療により.便秘の深刻な影響と社会的負担を大幅に軽減することができます。
I. 便秘の病因.検査法の評価と診断・治療法
健康な人の場合.排便習慣は通常1日1〜2回で.便はほとんどが形成便か軟便である。 糞便は半成形または硬いサラミ状である。 正常な排便には.腸の内容物が通常の速度でセグメントを通過し.時間内に直腸に到達し.直腸肛門を刺激して排便反射を起こし.排便時に骨盤底筋が協調して動き.排便を完了させることが必要である。 上記のいずれかに該当しない場合.便秘になることがあります。 そのため.便秘の患者さんは.排便障害を引き起こす関連性やメカニズム.関連する病因や誘因を認識した上で.合理的な治療計画を立てる必要があるのです。
(i) 慢性便秘の病因
慢性便秘には.機能的な原因と器質的な原因があります。 器質的な原因としては.消化管の病気.糖尿病.強皮症などの消化管が関与する全身疾患.神経疾患などがあります。多くの薬剤が便秘の原因となりますが.以下のように腫瘍.炎症などの腸管の器質的病変や腸管内腔の狭窄や閉塞が原因となっています。
1.直腸・肛門病変：直腸内脱出.痔核疾患.直腸前部膨隆.恥骨過多.恥骨離開.骨盤底疾患など。
2.内分泌・代謝性疾患：糖尿病性腸症.甲状腺機能低下症.副甲状腺疾患など。
3.神経障害：中枢神経障害.脳卒中.多発性硬化症.脊髄損傷.末梢神経障害など。
4.腸管の平滑筋または神経細胞病変
5.大腸の神経筋病変：偽性腸閉塞.先天性巨大結腸.巨大結腸症など。
6.精神的.心理的な障害。
7.薬理学的要因：アルミニウム制酸剤.鉄.オピオイド.抗うつ剤.抗パーキンソン病薬.カルシウム拮抗剤.利尿剤.抗ヒスタミン剤など。
(ii)慢性便秘の検査・評価方法
慢性便秘の診断方法には.病歴.身体検査.関連する臨床検査.画像検査.特殊検査が含まれます。
病歴：便秘の症状や期間.胃腸の症状.併発する症状や病気.服用している薬などを含む詳細な病歴は.しばしば非常に重要な情報を提供することがあります。
備考
1. 驚くべき症状（血便.貧血.衰弱.発熱.黒色便.腹痛など）があること。
2.便秘症状の特徴（便の回数.便意.出にくさ・不快感の有無.便の性状）。
3.消化器症状を伴うもの。
4.腸の解剖学的異常や全身疾患.薬剤性便秘など.原因に関連する病歴。
5.精神的・心理的状態.社会的要因。
一般的な検査方法。
1.肛門指診は.糞便インパクション.肛門狭窄.痔核や直腸脱.直腸腫瘤などの把握に役立つことが多い。また.肛門括約筋の機能状態の把握にも役立つ。
2.定期的な血液検査.便検査.便潜血検査は.結腸.直腸.肛門の器質的病変を除外するための重要かつ簡便なルーチンです。 必要であれば.生化学的検査や代謝検査を行うべきである。
3.肛門・直腸病変が疑われる場合.直腸鏡やS状結腸鏡.バリウム注腸で腸を直接観察したり.画像データを表示したりすることができます。
特殊検査：慢性便秘の患者さんには.以下の検査を適宜選択することができます。
消化管通過性試験：不透明なX線マーカーを用いるのが一般的である。20個のマーカーを朝食時の試験食とともに飲み込み.一定の間隔（例えば.服用後24時間.48時間.72時間）で腹部フィルムを撮影し.排出率を算出する。 通常の環境下では.投与後48〜72時間までにほとんどのマーカーが排泄される。 腹部フィルム上のマーカーの分布から.便秘が遅行性か出口閉塞性かを評価することができる。
2.肛門マノメトリー：perfusion manometry（食道マノメトリーと同じ）は.肛門括約筋の安静圧.外肛門括約筋の収縮圧と強制排出時の緩和圧.直腸内ガス注入後の肛門抑制反射の有無.さらに直腸の知覚機能と直腸壁のコンプライアンスを測定するために一般的に使用されています。 また.肛門括約筋や直腸に動的機能障害や感覚障害があるかどうかの評価も有効です。
3.大腸内圧モニタリング：大腸内にトランスデューサを設置し.比較的生理的な条件下で24～48時間.大腸内圧の変化をモニタリングする。 大腸の衰弱の有無を判断するのに有効で.治療の目安になります。
4.風船排出試験：直腸内に風船を入れ.膨らませたり水を入れたりして.それを排出させる試験。 これは.排卵障害の有無を調べるスクリーニング検査として利用でき.陽性の患者さんにはさらに検査が必要です。
5.糞便画像：模擬糞便を直腸に注入し.排便時の肛門と直腸の機能変化を放射線下でダイナミックに観察し.直腸前面の膨張や腸の巻き込みなどの解剖学的異常を併発しているかどうかを明らかにすることができます。
6.その他：骨盤底筋電図など.病変が筋原性であるかどうかを明確にすることができる。 陰部の神経潜時を測定することで.神経伝導の異常の有無を確認することができます。 肛門超音波内視鏡検査は.肛門括約筋に異常がないかなどを調べることができます。
(iii) 慢性便秘の診断について
慢性便秘の診断には.便秘の原因（および誘因）.便秘の程度と種類を含める必要があります。 便秘に関連する病変の範囲（大腸.肛門.上部消化管）.病変組織（ミオパシー.神経障害）.局所構造異常の有無.便秘との因果関係が把握できれば.便秘に関連する病変を発見できる。 これは.治療法の策定や予後の予測に役立つものです。 慢性便秘の重症度.便秘の種類は以下の通りです。
慢性便秘の重症度：便秘は軽度.中等度.重度に分類されます。 軽度とは.症状が軽く.生活に支障がなく.薬を使わず一般的な管理で改善できる.または薬を減らして改善できることを指します。 重症とは.便秘が持続し.非常に苦痛で患者の生活に重大な影響を及ぼし.止めることができないか.治療効果がないものをいう。 中庸とは.その中間のことです。 いわゆる難治性便秘は.重度の便秘であることが多く.出口閉塞を伴う便秘.大腸虚弱.重度の便秘を伴う過敏性腸症候群（IBS）などで見られます。
慢性便秘の種類：緩行型.出口閉塞型.混合型 IBSの便秘型は.腹痛や膨満感を伴うタイプの便秘で.以下の各タイプに特徴づけられることもあります。
1.緩慢型便秘は.次のような症状が現れます。
(1) 排便回数が減る.便通が悪くなる.便が硬くなる.そのため排便が困難になることが多い。
(2) 肛門指診で便や硬い便が触知されず.外肛門括約筋の収縮や力が正常に機能していること。
(3)総消化管通過時間又は総大腸通過時間の延長。
(4) バルーン排出試験や直腸指診が正常であるなど.出口閉塞性便秘を示す証拠がないこと。
2.出口閉塞性便秘は.以下のような症状を呈することがある。
(1)排便に力が入る.不完全な感じや落ちる感じがする.排便の量が少ない.排便の意欲がある.ない。
(2)肛門検査で直腸に泥状便が多く.力強い排便時に外肛門括約筋が逆説的に収縮する。
(3) 総消化管通過時間または結腸通過時間は正常を示し.ほとんどのマーカーは直腸に滞留している可能性があります。
(4) Anorectal manometryで.強制排便時などに外肛門括約筋の逆収縮や直腸壁の感覚閾値の異常が認められる。
3.混合型便秘：上記1.2の特徴を持つ。
上記の3つの分類は.機能性便秘のタイプだけでなく.他の病因による慢性便秘にも適しています。 例えば.糖尿病.強皮症.薬剤性便秘などを併発した便秘は.ほとんどが遅発性便秘である。 過敏性腸症候群便秘型は.排便回数が少なく.しばしば排便困難.排便・排便後の腹痛や膨満感の緩和を特徴とし.出口機能障害に緩行性便秘を合併することがあり.関連機能検査と組み合わせるとさらに臨床的に確認することができます。
(iv) 慢性便秘の治療
治療の原則は.便秘の重症度.原因.種類に応じて総合的な治療を行い.正常な排便習慣と排便生理を回復させることです。
1.一般的な治療：排便の生理に関する教育を強化し.合理的な食習慣を確立し（例えば.食物繊維の含有量を増やし.水分摂取量を増やす）.良い排便習慣を守るとともに.活動量を増やす。
2.薬物療法：適切な下剤を使用する。 薬剤の選択は.毒性.副作用.薬物依存性が少ないことを原則とし.増量剤（小麦ふすま.Oチーズなど）.浸透圧性下剤（フォゾン.ラクツロースなど）などがよく選択されます。 機能性便秘に対するホソンの無作為化比較試験では.排便回数の増加および便の性状の改善において良好な結果が得られた。 緩慢な便秘には.シサプリドやモサプリドなどのプロキネティック製剤を追加することができる。
なお.慢性便秘の患者においては.刺激性下剤の長期投与や乱用は避けるべきである。 独自に開発したさまざまな漢方薬に緩下作用がありますが.慢性便秘の長期的な治療のために服用する場合は.その中の成分や副作用に注意が必要です。 糞便インパクションのある患者さんには.一度腸内洗浄を行うか.刺激性下剤の短期使用を併用し.インパクションを解消してください。 除痛後は.バルキング剤や浸透圧剤を使用して.腸の動きを妨げないようにします。 掻爬やグリセリン坐剤で便を軟らかくし.排便を促します。 カラギーナンの配合は.痔に起因する便秘の治療に有効である。
3.心理療法とバイオフィードバック：中等度から重度の便秘の患者は.しばしば不安や.うつ病などの心理的要因や障害があり.患者が緊張を排除するように.認知療法を行う必要があります。 バイオフィードバック療法は.機能性出口閉塞型便秘に適しています。
4.外科的治療：厳密な非外科的治療を行っても有意な結果が得られず.各種特殊検査で明らかな病理解剖学的異常と決定的な機能異常が認められた場合.外科的治療を検討することができる。 外科的処置の適応は.続発性巨大結腸.結腸部分冗長性.結腸の弱化.重度の直腸前部膨満.直腸内重積.直腸粘膜内脱出などである。 ただし.重篤な精神障害の有無.大腸以外の消化管の異常の有無.術前の予後予測の必要性などには注意が必要である。
5.漢方治療.熱い便秘.冷たい便秘.気虚.血虚.陰虚などのタイプに分けることができ.漢方対症療法のアプリケーションも非常に良い効果を持っています。
II.私たちの便秘のプロセスとその原理
便秘は程度.種類.原因.誘因が異なるため.便秘患者を段階的.層別的に治療する必要があり.積極的かつ効果的な治療を助長し.妥当な費用対効果比を生み出す。
(i)処理フロー
臨床的には.便秘患者の層別（アラームの有無）.グレード別（程度）トリアージを効果的に行うために.便秘の原因や誘因.便秘の種類や程度を評価する必要がある。 ほとんどの患者では.詳細な病歴と身体検査により.便秘の原因と種類を理解し.経験的治療を行う。アラームサインを伴う便秘の場合.または器質的疾患が疑われる場合には.器質的疾患.特に大腸腫瘍の存在を除外または確認するためにさらなる調査を行う必要がある。
器質性便秘の患者さんには.原因に対する治療に加えて.その特徴から便秘のタイプを判断し.それに応じた治療を行うことが必要です。経験的に治療した症例や検査で器質性便秘が確認できない場合には.さらなる検査で便秘のタイプを判断してそれに応じた治療を行い.少数の難治性便秘患者には.最初に.あるいはさらに詳細に便秘のタイプに応じた検査が実施されます。 難治性便秘の場合.該当する便秘のタイプを最初に.あるいはさらに詳しく調べて.治療法を決定するケースも少なくない。
(ii) 診断と治療の原則
中国における便秘の診断と治療の原則は以下の通りです。
1.詳細な病歴と身体検査は.便秘のプロセスを選択するための重要な基礎となります。 ほとんどの便秘患者において.便秘のタイプを判断し.経験的治療の有効性に基づく臨床的推論を検証するために.可能な限り非侵襲的な方法が用いられています。
2.便秘のタイプは.治療法選択の重要な基礎となります。 経験的な治療であれ.さらなる調査後の治療であれ.便秘のタイプに応じた適切な治療対応が重視されます。
3.便秘の憂慮すべき兆候のある患者と憂慮すべき兆候のない難治性便秘の患者において.便秘のタイプを特定することの重要性が強調される。
4.様々な手段で調査を受ける患者の割合：ほとんどの便秘には経験的治療が主であり.難治性の便秘にはさらなる調査が必要であり.少数の患者.特に手術を必要とする患者にはより詳細な調査が必要である。
5.工程内のいくつかのルートを介在させることができる。 例えば.経験的な治療が有効でない場合.さらに便秘の病因とタイプを理解するための調査を行い.検査の結果.当初は器質的性病が見つからない場合.便秘の特徴を理解して便秘のタイプを作ることに戻ったり.さらに便秘のタイプについて調査を行い.治療を行ったりといった具合です。
(iii) 経験則に基づく治療の根拠
慢性便秘の一般的な症状は以下の通りです。
1.便通が少ない.排便回数が少ない：このタイプの便秘は.腸の通過が遅いタイプや出口閉塞タイプの便秘に見られることがあります。 前者は.便の数と便意が少なくなるように.遅い通路が原因ですが.一定の間隔でまだ便意を表示することができ.便はしばしば乾燥して硬く.力強い排便は.便を排出するのに役立ちます。 後者の場合.感覚閾値が上がり.便意が起きにくくなることが多いので.便の回数が減り.必ずしも乾燥した硬い便になるとは限りません。 このような患者には.増量剤や浸透圧剤を使用して便の水分量を増やし.柔らかさと量を増やし.蠕動運動を刺激し.直腸粘膜の刺激も強めることができる。 また.定期的な排便を行う必要があります。
2.困難な排便.努力：便排出の異常な難しさのための著名なパフォーマンスは.また.閉塞性便秘をエクスポートするには.2つのケースで見られるが.より一般的です。 排便しようとすると.外肛門括約筋が逆説的に収縮するため.排便が困難となる。 このタイプの便秘は.必ずしも回数が少ないわけではありませんが.時間と手間がかかります。 腹筋の収縮力の弱さを伴うと.排便の困難さはさらに増します。
第二の便秘は.通過が遅い.便の水分が過剰に吸収される.便が乾燥している.特に排便がない状態が長く続くため.乾燥して硬い便の通過が異常に困難となり.糞便インパクションになることがあります。 このタイプの便秘には.便を柔らかくして排出しやすくするために増量剤や浸透圧剤が使われることもあり.浣腸と併用されることもあります。 軟らかくなっても便が出にくい場合は.出口部閉塞性便秘の可能性があります。 このカテゴリーの患者さんには.排便の指導と.必要に応じてバイオフィードバック療法が必要です。
3.排便不良：肛門の閉塞感があり.排便が悪いことが多い。 頻回の便意があり.排便回数も多いのですが.努力しても改善されず.スムーズな排便が困難な状態です。 このとき.痙攣や不快感などの肛門の炎症を伴うことがあります。 これらの患者は.感覚閾値の低下.直腸感覚の過敏性.あるいは直腸内うっ血や内痔核などの直腸内解離を伴うことが多い。
直腸知覚閾値の上昇を示す患者もまた.同様の症状を呈し.これは局所的な肛門の解剖学的変化の組み合わせと関連している可能性がある。 このグループの治療には.感覚閾値を上げること.排便回数を減らすこと.痔核由来の便秘の局所管理など肛門病変の治療が含まれます。
4.腹痛や腹部不快感を伴う便秘：IBSの便秘型に多く.排便後に解消されることが多い。
(iii) 関連する病因の調査
糖尿病.内分泌疾患.結合組織障害.神経疾患などの器質的腸疾患の有無を判断するために.画像検査または内視鏡検査を.必要に応じて病理検査と組み合わせ.適切な生化学的検査および免疫学的検査を行う必要がある。
一般的な便秘の判定方法：便秘の種類を判定するための一般的な検査として.消化管通過試験や肛門内圧検査があり.診断の補助として肛門指圧が提案されています。