子宮内膜症は.増殖機能を持つ子宮内膜が子宮の被膜の外で増殖する婦人科疾患である。 子宮内膜症の臨床症状は.時に病変の範囲と全く一致しません。 非常に重い臨床症状を示す患者さんでも.病変が軽度あるいは限定的であったり.病変が広範囲であったり.骨盤の解剖学的変形が激しくても.臨床症状がほとんど見られないことがあります。 子宮内膜症患者の約70％は.典型的な続発性月経困難症.性交時の不快感や痛み.不妊.月経の変化などがあると言われています。 それ以外の部位に子宮内膜症が発生した場合.さまざまな紛らわしい臨床症状が起こります。 子宮内膜症の主な症状は.下腹部や背中に進行性の痛みを伴い.しばしば脚に放散する続発性月経困難症です。 月経の1〜2日後に痛みが始まることが多い。 月経がピークを迎える頃に.子宮外膜から出血することに相当します。 ほとんどの患者さんが.月経時の痛みの軽減を実感しています。 しかし.進行した患者さんでは.特に骨盤の癒着が広範囲で著しい場合.痛みが持続することがあります。 典型的な続発性月経困難症の患者さんは.30～45歳であることが多いようです。 子宮内膜症病変の中には.子宮が後傾するものがあります。 固定患者は性交疼痛症や性交困難症まで抱えることが多く.原因不明の不妊症の約3分の1は子宮内膜症に関連していると言われています。 子宮内膜症患者の不妊率は40％にものぼると言われています。 重度の子宮内膜症患者における不妊の原因は.解剖学的な変化と関連している可能性があります。 軽度の子宮内膜症患者における不妊の原因は.決して解剖学的要因のみによるものではなく.現在では腹腔内の微小環境因子や卵巣機能異常が関係していると考えられていることがほとんどです。 済南軍区総合病院婦人科 陳明
病因と病態
子宮内膜は基底部から筋層にかけて増殖し.子宮内に限局しているため.腺筋症と呼ばれています。 異所性子宮内膜はしばしば子宮筋層壁全体に拡散し.子宮内膜の浸潤による線維組織や筋線維の反応性過形成を起こし.子宮の膨張は一貫しているが.満期胎児の頭部の大きさを超えることは稀である。 通常.後壁に不均一または局所的に分布し.子宮の一部に限局しているため.しばしば筋腫に似た不規則な子宮の肥大を生じます。 また.過形成の筋組織は.筋腫に似た渦巻き状の構造が見られますが.正常な筋繊維と周囲の筋繊維を隔てる包絡線のような組織はありません。 病変の中央部には軟化した部分があり.時に少量の古い血液を含む小さな空洞が見られることがあります。 顕微鏡で見た子宮内膜腺は.子宮内膜のものと同じで.子宮内膜間充織に囲まれています。 異所性子宮内膜は月経周期に伴って変化するが.分泌期には大きく変化しないことから.異所性子宮内膜腺はプロゲステロンの影響を受けにくいことがわかる。 受胎が成立すると.異所性子宮内膜の間葉系細胞は.すでに述べたように.著しいメタプラスチックの変化を示すことがある。
次に.間質性子宮内膜症は.内在性子宮内膜症の特殊なタイプで.頻度は低いのですが.すなわち.異所性子宮内膜に子宮内膜間質組織のみが存在したり.子宮内膜が筋層内に侵入して間質組織が腺成分よりはるかに大きな範囲と程度に発達しているものです。 診断は通常.肥大した子宮の硬さによって確定され.異所性の細胞が子宮筋層全体に散在するか.特定の部位に集中し.色は黄色で.筋腫よりも柔らかい弾性ゴム状の硬さを持ち.切断面にはコード状の小さなミミズ状の突起が見えることが多い。 また.異所性組織がポリープ状の塊として子宮腔内に発生し.多発性で表面が滑らかで先端が広く.子宮筋壁の広い範囲に直接つながって.子宮壁から子宮腔内に突出したり.子宮血管に沿って広辞苑に入ることもあります。 子宮腔内への突出は過多月経や閉経後の出血を引き起こし.広頚筋への突出は婦人科の二重検査で発見することができます。 間質性子宮内膜症は肺播種を起こすことがあり.子宮摘出後数年経過しても発症することがある。 この特徴から.間葉系子宮内膜症は底の低い悪性肉腫であることが示唆されている。
第三に.外因性子宮内膜症は.子宮以外の組織（骨盤から子宮漿膜に侵入した異所性子宮内膜を含む）や臓器に侵入し.多くの場合.複数の臓器や組織を巻き込みます。
外因性子宮内膜症の発生部位は卵巣が最も多く80％を占め.次いで子宮仙骨靭帯を含む直腸窩の腹膜.膣後面フォルニクスに対応する直腸窩の前壁.内頸孔に対応する頸管の後壁が挙げられる。 時には.子宮外膜が直腸前壁に侵入し.腸壁が子宮後壁や卵巣と密な癒着を形成し.手術中に分離することが困難な場合があります。 また.真性子宮内膜症は直腸腟中隔に侵入し.腟後面前庭の粘膜に黒や紫の点状のものが散在したり.がん性腫瘍に似たカリフラワー状の突起を形成することもありますが.生検によって初めて子宮内膜症と確認されます。 また.卵管.子宮頸部.外陰部.虫垂.臍.腹壁切開部.ヘルニア嚢.膀胱.リンパ節.さらには前述のように胸膜・心膜.上肢.大腿.皮膚に異所性子宮内膜症が見られることがあります。
子宮直腸窩の異所性子宮内膜は.腹膜上に紫黒色の出血斑や小胞状の血液を形成し.重度に付着した線維組織に埋め込まれ.顕微鏡検査で典型的な子宮内膜が確認できることもあります。 また.異所性子宮内膜組織が直腸膣中隔や子宮仙骨靭帯に進展して.触診で痛みを感じる固い結節を形成することもある。 あるいは.膣後門の粘膜を貫通して青紫色の乳頭状腫瘤を形成し.月経時に多数の小出血点を呈することがあります。 直腸前壁が侵されると.月経痛を伴う便が出ることがあります。 子宮内膜病変が直腸周囲に進展して.癌腫のように細い環状になることもあり.腸管侵襲は子宮内膜症の約10％を占めています。 病変は形質膜や筋層に多く.まれに粘膜を侵し潰瘍を形成する。 時には.腸壁に塊ができたり.繊維性の狭窄や癒着で腸管が過屈曲して腸閉塞を起こしたり.月経時に悪化する間欠性下痢などの炎症が起こることがあります。
クリニカルプレゼンテーション
子宮内膜症の症状は.異所性内膜の場所によって異なり.月経周期と密接に関係しています。
I. 症状
月経困難症：一般的で顕著な症状で.ほとんどが二次的なもの.つまり子宮内膜症の発症から.過去に痛くなかった月経が.ある時期から痛くなったと訴えるものです。 月経前.月経中.月経後に発生することがあります。 月経困難症が重症化し.痛みを和らげるためにベッドでの安静や薬物治療が必要になるケースもあります。 月経周期に合わせて痛みが悪化することが多い。 異所性子宮内膜は.エストロゲン濃度の上昇により増殖・膨張し.プロゲステロンの影響により出血し.局所組織を刺激して痛みを引き起こします。 内在性子宮内膜症の場合は.子宮筋の収縮につながるため.どうしても痛みが強くなってしまうのです。 異所性組織からの出血がない場合.血管のうっ血による月経困難症が考えられます。 月経後.異所性の内膜は徐々に萎縮し.月経困難症は消失する。 また.骨盤内子宮症では多くの炎症過程が確認され.局所炎症過程に活発な腹膜病変が伴い.プロスタグランジン.キニンなどのペプチドが産生され.痛みや圧痛を引き起こすと考えられます。 しかし.痛みの程度は腹腔鏡検査で検出される病気の程度を反映していないことが多いのです。 臨床的に有意な子宮内膜症はあるが.月経困難症はない症例が約25%に見られる。 また.女性の心理状態も痛みの感覚に影響を与えることがあります。
2.過多月経：顕性子宮内膜症では.月経量が増加し.生理が長期化する傾向があります。 これは子宮内膜の増加によるものと思われますが.多くは卵巣機能不全と関連しています。
3.不妊症：子宮内膜症の患者さんは.不妊症を伴うことが多いです。 天津と上海の報告によると.一次性不妊が41.5〜43.3％.二次性不妊が46.6〜47.3％を占めているそうです。 不妊症と子宮内膜症の因果関係については.現在も議論が続いています。 骨盤内の子宮内膜症は.卵管周囲の癒着を引き起こし.卵子のピックアップに影響を及ぼしたり.内腔を塞いだりすることがよくあります。 また.卵巣の病変が正常な排卵のプロセスに影響を与え.不妊症の原因となることもあります。 しかし.不妊が長引き.月経が停止していることが子宮内膜症の原因になるとも言われており.妊娠すると異所性の子宮内膜は抑制され.縮小していきます。
4.性交痛：直腸窩や膣直腸中隔に発生した子宮内膜症は.周辺組織を腫らし性交に影響を及ぼしますが.月経前期の不快な感覚により悪化することがあります。
5.便の腫れ：通常.月経前または月経後に起こり.直腸から便を出すときに痛みを感じますが.それ以外のときには痛みません。直腸窩や直腸付近の子宮内膜症の典型的な症状です。 時に.異所性子宮内膜が直腸粘膜の深部にまで達し.月経時に直腸出血を起こすことがあります。 子宮内膜の病変が直腸の周囲に狭窄を形成すると.切迫感や閉塞感などの症状が出るので.がん腫瘍と似ている。
6.膀胱症状：膀胱への子宮内膜症に多くみられ.頻尿や排尿痛などの症状が周期的に現れる。膀胱粘膜に浸潤した場合は.周期的な血尿を生じることもある。
腹壁や臍の瘢痕の子宮内膜症は.周期的な局所の腫瘤と疼痛を呈する。
不妊症の腹腔鏡検査490件のうち.229件が男女別の子宮内膜症であったことが報告されています。 卵管は，両側が開存しているものが50例（21.8％），片側が開存し，他方が閉塞しているものが73例（31.7％），両側が閉塞しているか片側が閉塞しているものが72例（31.3％），両側が閉塞しているものが49例（21.3％）であった． 両側卵管閉鎖不全は確実に自然妊娠に至らず.子宮内膜症不妊の1/5を占め.両側または片側閉鎖不全は1/3を占め.両側開放または片側開放は1/5を占め.弱った。 卵管の閉塞や.臍帯端部周辺の癒着があると.卵子の卵管への進入に影響を与えることがあります。 しかし.片方または両方が開管している場合には不妊症になることがあります。 また.異所性子宮内膜による卵巣の破壊は.卵子の発育や排卵.黄体機能不全にも影響を及ぼします。 これらの変化は.不妊症のメカニズムを容易に説明することができます。 また.子宮内膜症患者の自己免疫反応は.精子や受精卵に悪影響を及ぼします。
また.子宮内膜症の患者さんは.流産率が高いと言われています。 また.Naplesは.子宮内膜症患者の流産率が外科的治療後に8％に減少したことを報告しています。
フィジカルサイン
内在性子宮内膜症の患者さんは.子宮が膨張する傾向がありますが.妊娠3ヶ月を超えることはほとんどありません。 一様に膨らんでいることが多く.筋腫のように一部分だけ突出しているように感じることもあります。 子宮後部の場合.癒着が固定化されていることが多い。 直腸窩.子宮仙骨靭帯.子宮頸部後壁などに緑豆大の小さな硬結が1個または2個以上あり.触診で痛みを感じることが多く.肛門検査でよりはっきりします。 時には.膣後部のフォルニクスに暗紫色の大きな出血斑や結節が見られることがあります。 直腸に病変が多くなると.硬い腫瘤を触知し.直腸癌と誤診されることもあります。
卵巣血腫は周囲に付着・固定されていることが多く.婦人科の二重診察の際に圧迫痛を伴う大きく張った腫瘤を触知することができます。 破裂後に内出血が起こり.急性の腹痛であらわれます。
専門家によると.子宮内膜症は無排卵を伴うことがあり.子宮内膜症患者の17〜27％が無排卵であると報告されており.そのメカニズムには.患者の卵胞細胞におけるLH受容体の数の少なさが関係していると言われています。 一般に.子宮内膜症不妊症の明らかな兆候はありません。 婦人科を診断する際には.子宮の直腸陥没と眼底靭帯部に注意を払う必要がありますが.子宮内膜症不妊症の特異な兆候として次のようなものがあります。
1.不妊症：子宮内膜症患者の約50％が不妊症を伴い.原因不明の不妊症患者のうち.約30～40％が子宮内膜症に罹患していると言われています。 内膜症の不妊の原因は.骨盤内腫瘤.癒着.卵管閉塞.卵胞発育不全.排卵障害などが多く.妊娠すれば.異所性内膜は抑制され縮小するので.内膜症の良い治療となります。
2.月経困難症：子宮内膜症の臨床的特徴は進行性の月経困難症であり.多くは二次的なもの.すなわち子宮内膜症の発生以来.患者は「以前は月経時の痛みがなかったが.ある時期から月経困難症が起こり始め.月経の前.中.後に起こりうる」と訴えるもので.一般的かつ顕著な特徴です。 月経周期に合わせて痛みが悪化し.生理が終わると消失することが多いのですが.中国では約21％の患者さんが月経困難症でないと報告されています。
3.周期的直腸刺激症状：周期的直腸刺激症状の漸増は他の婦人科疾患では稀であり.本疾患を診断する上で最も貴重な症状である。 直腸.肛門.外陰部の腫れや痛み.切迫感.排便回数の増加などの症状があります。 病変が徐々に悪化すると症状が顕著になり.月経後に消失します。
月経不順：子宮内膜症の患者さんでは.月経周期の短縮.月経量の増加.月経期間の延長がしばしば見られ.卵巣機能不全を示唆します。 月経不順は診断の参考にはなるが.鑑別診断には値しない。
5.性交痛：腟内に子宮外膜結節がある場合.直腸陥凹結節や癒着がある場合.卵巣が骨盤底に癒着している場合などに性交痛が起こることがあります。 広靭帯後葉の線維性過形成と収縮が顕著になると.尿管が外来的に圧迫されて狭窄し.排尿症状も出現し.重症例では尿管滲出液や腎盂腎孔が生じることがある。
6.周期的膀胱刺激症状：内膜症病変が膀胱腹膜襞を巻き込んだり.膀胱筋層に侵入すると.月経痛や頻尿などの症状が同時に発生するようになります。 病変が膀胱粘膜に浸潤している場合（膀胱内膜症）には.周期的な血尿と疼痛がみられます。
7.月経時または月経前後の急性腹症：通常.卵巣内膜嚢胞が貫通しており.ほとんどの患者は卵巣嚢胞の捻転や子宮外妊娠のために緊急手術を受けることになります。 手術せずに改善すると.骨盤の癒着が悪化し.将来的に急性腹症の再発を招くことになります。
周期的下腹部不快感：月経困難症よりも頻度が高く.月経困難症を伴わない子宮内膜症患者にもしばしば見られる症状である。 軽症の患者さんや.重症でも痛みの閾値の個人差やその他の理由で月経困難症を起こさず.月経時の腰痛や下腹部のけいれんや不快感のみの病変もよく見受けられるそうです。
9.腹壁や臍の瘢痕の子宮内膜症は.周期的な局所の腫瘤と疼痛を呈する。
10.内因性子宮内膜症の患者さんは.子宮が膨張する傾向がありますが.妊娠3ヶ月を超えることは稀です。 子宮後部の場合.癒着が固定化されていることが多い。
11.注意すべきは.緑豆や大豆程度の小さな硬結が直腸窩.子宮仙骨靭帯.子宮頸部後壁に1-2個以上触知できることが多く.ほとんどが触知痛.肛門検査ではより強く触知される。 卵巣嚢腫は拳大になることもあり.嚢腫の内容物の流出や異所性内膜からの出血が頻繁に起こるため.骨盤内臓器の癒着が悪化して骨盤内が凍結した形になり.広範囲子宮内膜症と呼ばれるようになります。 兆候は.病変の重症度によって大きく異なります。
12.超音波画像：超音波画像は現在.子宮内膜症の診断補助に有効な方法で.主に卵巣内膜症嚢胞の観察が特徴的である。
1) 境界が明瞭または不明瞭な嚢胞性腫瘤である。 嚢胞の周囲の癒着が激しい場合は境界が不明瞭で.子宮や周囲の組織との癒着が少ない場合は境界が明瞭になります。 嚢胞はほとんどが中くらいの大きさで.嚢胞内には粘性のある嚢胞液の徴候として粒状の細かいエコーが見られます。 古い血栓の集中的な機械化により.混合塊のような形で密度の高い粗い光のドット像が見られることもあります。
(2）腫瘤は子宮後面に位置することが多く.嚢胞性子宮症候群を併発することが見られる。
3）嚢胞が自然に破裂した場合.超音波検査で後方の陥没を確認し.以前より小さい嚢胞を確認します。
(4）腹腔鏡検査：腹腔鏡検査は.骨盤内腔を直接観察することができ.異所性病変が確認できれば確定診断が可能であり.臨床病期診断を行って治療法を決定することができる.今や子宮内膜症診断のニュースタンダードとなった検査法です。
診断の差別化
I. 子宮筋腫
子宮筋腫もよく似た症状を呈します。 月経困難症は.通常.子宮内膜症でより重篤となり.二次的に進行します。 子宮は一様に膨張しているが.それほど大きくはない。 他の場所に関連する子宮外膜があるかどうかの鑑別に役立ちます。 症状が改善されるのが早い場合（薬物療法で1～2ヶ月）には.子宮内膜症の可能性が高いと診断されることもあります。 なお.子宮腺筋症は子宮筋腫と併存することがあります（約10％）。 通常.術前の同定は困難であり.子宮の摘出手術を待たずに病理検査が行われます。
II. 付属器炎
卵巣の子宮内膜症は.しばしば付属器炎性疾患と誤診されることがあります。 どちらも骨盤の中に痛みを伴う固定の塊を形成することがあります。 しかし.子宮内膜症の患者さんには急性感染症の既往がなく.様々な抗炎症治療を行っても効果がないことが多いのです。 月経困難症の発症期間や痛みの程度について.詳しく質問する必要があります。 このような場合.子宮の直腸窩に異所性の子宮内膜結節があることが多く.精密検査で発見され診断に役立ちます。 必要であれば.薬物療法による試験的な治療を行い.効果があるかどうかを確認することで特定することができます。 卵巣の子宮内膜症では.通常.卵管は特許を取得しています。 したがって.卵管洗浄検査を試み.それが特許であれば.卵管炎を否定することができます。
卵巣の悪性腫瘍
卵巣内膜症と誤診された卵巣がんは.治療が遅れることもあるので.注意が必要です。 卵巣がんは必ずしも腹痛があるわけではなく.あったとしても子宮内膜症の周期的な腹痛とは異なり.持続的であることが多いのです。 検査では.卵巣がんは実質的なもので.表面に凹凸があり.大きさも大きい。 また.卵巣の子宮内膜症は.他の部位の子宮内膜症と合併している場合もあり.それぞれの部位の徴候があります。 特定できない患者さんについては.高齢者では剖検を行い.若年者では子宮内膜症として短期間治療し.経過を観察することが必要です。
IV.直腸がん
子宮内膜症が直腸やS状結腸に大きく浸潤すると.そこに硬い塊が形成されて部分閉塞を起こすことが多く.異所性の子宮内膜が腸管粘膜に侵入して出血するケースもあり.より直腸癌に近い状態になっています。 しかし.直腸がんの発生率は.腸管内膜症の発生率よりもはるかに高いのです。 直腸癌の患者さんは.一般的に体重が著しく減少し.腸からの出血が頻繁に起こり.月経とは無関係で.月経困難症はありません。 肛門検査では.腫瘍が腸壁に固定され.腸壁が全周にわたって狭くなっています。 バリウム注腸では.腸管粘膜に凹凸があり.バリウムの充填が不十分な部分がわずかに認められる。 S状結腸鏡検査で潰瘍.出血が確認され.生検で診断が確定します。 腸管子宮内膜症では体重減少はなく.腸からの出血はほとんどなく.月経時や重い月経困難症でも孤立性出血が起こります。 肛門検査では.粘膜は根元の腫瘤に癒着しておらず.前壁のみが硬くなっています。 バリウム注腸では.腸管粘膜は滑らかで.バリウムは広範囲に渡って誤嚥している。
治療と予防
治療法
患者さんの年齢.妊活の必要性.重症度.症状.病変の範囲などを考慮し.治療前にできる限り診断を明確にする必要があります。
I. ホルモン療法
1.ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト（GnRHa）：1982年にMeldtumとLemayがLHRHaによる子宮内膜症治療の良好な結果を報告しました。 LHRHは下垂体に対して二相性を持ち.大量に連用すると下垂体細胞の制御低下.すなわち下垂体細胞受容体がホルモンで満たされ.カウンター・レギュレーションの役割をするFSHとLHを合成・放出できなくなることが起こります。 副作用は.ほてり.膣の乾燥.頭痛.少量の膣出血などです。
2.Nemestran：高い抗プロゲステロン活性と中程度の抗エストロゲン作用を有する19-ノルテストステロン誘導体で.FSHとLHの分泌を阻害し.体内のエストロゲンレベルを低下させ.異所性子宮内膜を萎縮・吸収させる。
3.ダナゾール：合成ステロイド「17α-エチニルテストステロン」の誘導体です。 主な作用機序は.視床下部におけるGnRHの産生を阻害することにより.FSHおよびLHの合成・放出を抑制し.卵巣機能を抑制することです。 また.卵巣ステロイドホルモンの合成を直接阻害したり.エストロゲンやプロゲステロンの受容体と競合して.異所性の子宮内膜萎縮.無排卵や無月経をもたらすこともあります。 また.ダナゾールは軽度のアンドロゲン作用を有し.毛髪の増加.声の低下.乳房の縮小.にきびの出現など男性的な症状をもたらします。 ダナゾールのもう一つの一般的な副作用は.水の貯留と体重の増加です。 高血圧.心臓病.腎不全のある人は使用しないでください。 ダナゾールは主に肝臓で代謝され.肝細胞に何らかの損傷を与える可能性があるため.肝疾患のある女性には禁忌とされています。
通常.1日400mgを2〜4回に分けて月経時から経口投与し.通常1ヶ月程度で症状が緩和されます。 治療期間は通常6ヶ月で.90～100％の患者が無月経を達成する。
ダナゾールは.骨盤腹膜の子宮内膜症には効果が高いが.直径1cm以上の卵巣の異所性腫瘤には効果が劣る。
トリアムシノロンアセトニド（タモキシフェン.TMX）：ビスフェノキシ系化合物。 投与量は10mg×2/dで.月経5日目から開始し.20日間を1クールとして治療する。
5.合成プロゲステロン：エチニルエストラジオール.エチニルエストラジオールまたはメプロゲステロン（Amnestic progesterone）を周期的に使用し.異所性子宮内膜を退縮させることができます。 治療経過は.排卵を抑制する効果があるかどうかで異なります。 そのため.子供を望む方には.エチニルエストラジオールまたはエチニルエストラジオール10mgを月経周期の16日目から25日目まで毎日塗布することで.排卵に影響を与えずに子宮内膜症をコントロールすることができます。 治療期間中に吐き気.嘔吐.頭痛やむくみ.子宮けいれん.乳房痛.水分貯留と食欲増進による体重過多などの重い副作用が出るケースがありますが.鎮静剤.制吐剤.利尿剤の投与や減塩食で緩和されます。
テストステロン：この症状の治療にも有効です。 投与量は.患者が耐えられる範囲とする。 開始用量は1回10mgを1日2回経口投与し.月経後2週間から開始するのが最適です。 この用量では.月経周期に影響を与えることはほとんどなく.男性化する副作用が発生します。 ただし.疼痛緩和を得るためには.この用量を数サイクル服用し続ける必要がある場合が多い。 その後.さらに減量して維持療法を行い.その後中止して経過を観察することができる。 妊娠が可能であれば.病気は治る。
外科的治療
子宮内膜症の治療は.直視下で病変の範囲や性状を明らかにすることができ.痛みの緩和や妊孕性の促進にも効果があることから.手術が主流となっています。 薬物治療が有効でない大きな卵巣内膜症性嚢胞では.手術によって有効な卵巣組織を残すことができます。 手術は.保存的手術.半永久的手術.根治的手術の3種類に分けられる。
1.保存的手術：主に不妊治療が必要な若い人に使われる。 子宮と付属器を温存（両側可能な限り）し.病巣のみを切除し.癒着を切り離し.卵巣を再建し.組織を修復します。 近年.マイクロサージェリーを応用して.子宮外妊娠の病巣を取り除き.傷口を丁寧に縫合し.骨盤腹膜を再建し.丁寧に止血して徹底的に洗い流すことで.手術結果を完璧にし.手術後の妊娠成功率を高め.再発率を低下させることができるようになりました。
(1) 腹腔鏡手術：腹腔鏡検査により.明確な診断を行い.特別に設計されたナイフ.ハサミ.鉗子を用いて病巣を切除し.癒着を切り離すことができます。 すなわち.恥骨結合の2cm上を2回切開し.この切開部のトロッカーから骨盤内にレーザーナイフを通し.腹腔鏡の直視下で病変部を焼灼するのである。 また.腹腔鏡下穿刺により嚢胞液を吸引し.生理食塩水で洗浄後.無水エタノール5～10mlを注入し.5～10分間固定した後.吸引することも可能である。
卵管洗浄も腹腔鏡下で可能である。
2）超音波による子宮内膜嚢胞穿刺：外科的デバルキングや腹腔鏡下穿刺後の再発例には.超音波穿刺や薬物治療が検討されます。
(3)保存的帝王切開術：より重度の局所的癒着を有する患者.特に腹腔鏡機器のない患者や腹腔鏡手術に不慣れな患者に対しては.癒着を剥離して卵巣内膜様嚢胞を掘削し.正常な卵巣組織をできるだけ保存する帝王切開.病変が片側に限られていて重く.もう一方は正常であれば疾患付属物を切除する提唱もありうる。 これは.病気の卵巣を温存するよりも妊娠率が高くなります。 また.簡単な子宮吊り上げも可能です。 仙骨神経前方切除を行うかどうかは議論のあるところです。
保存的手術の重要な目的の一つは.満期出産を達成することですので.手術前にパートナーともに不妊症の検査を十分に行う必要があります。 手術後に再発した場合でも.再度保存的手術を行い.結果を得ることが可能です。
2.準急手術：妊孕性の要求がなく.病変が重度で.かつ.若年齢の方(