子宮内膜症は.子宮内腔にある子宮内膜組織（腺性および間葉性）が.上にある子宮内膜や子宮筋層以外に増殖.浸潤.再発出血し.結節や腫瘤を形成して痛みや不妊の原因となるものです。
特徴は以下の通りです。
1.妊娠可能な年齢の女性に多く見られ.主に痛みと不妊の原因となる。
2.発生率が明らかに増加する傾向にある。
3.症状や徴候の重症度と病気の重症度が不釣り合いであること。
4.病変は広範囲に及び.形態も多様である。
5.非常に浸潤性が高く.広範かつ重度の癒着を伴うもの。
6.ホルモン依存性で.再発しやすい。
子宮内膜症の臨床病理学的タイプは.4つのタイプに分けられます。
1. 腹膜内膜症 PEM;
2.卵巣内膜症OEM。
3.子宮仙骨靭帯.膣直腸窩.直腸壁.膣穹窿など.深部浸潤性子宮内膜症DIE。
4. 子宮内膜症OtEMの他の部位.例えば笑気消化器.泌尿器.呼吸器.瘢痕など。
腹膜内膜症 骨盤腹部の腹膜にできる様々な内膜症病変を指し.主に赤色病変（初期病変）.青色病変（典型病変）.白色病変（旧病変）などがあります。
卵巣型子宮内膜症 のう胞がある場合に形成される。 嚢胞の大きさや異所性病変の浸潤の程度により.2つのタイプがあります。
I型は.ほとんどが直径2cm以下の嚢胞で.嚢胞の壁が癒着して層が薄く.外科的に剥がすことが困難なものです。
さらにA.B.Cの3タイプに分けられるII型。
IIA型：卵巣皮質に表在する陥入病巣で.嚢胞壁に達しない.機能性嚢胞と合併することが多く.外科的に剥離しやすい。
IIB：エンドインプラント病巣がcoarctation cyst壁に浸潤しているが.卵巣皮質と明確に区分され.外科的に剥離が容易である。
IIC：異所性インプラントが嚢胞の壁を突き破り.周囲に伸びている状態です。 嚢胞壁は卵巣皮質に高密度に付着し.線維化や複数のコンパートメントを伴っています。 卵巣は骨盤外壁に癒着しており.大きく.外科的に容易に剥離できない。
深在性子宮内膜症 深さ5mm以上に浸潤する病変を指し.一般的には子宮仙靱帯.直腸窩.膣窩.膣直腸横隔膜に浸潤しています。 膣直腸横隔膜への浸潤には2つの状態がある：一つは膣直腸横隔膜の偽内膜症.すなわち癒着による直腸窩の閉鎖によるもので.すなわち病変は癒着の下に位置する。もう一つは膣直腸横隔膜の真の内膜症.すなわち病変は腹膜外.膣直腸横隔膜内にあり.明らかに解剖学的に異常がない子宮窩を有するものである。
その他の部位としては.消化器.泌尿器.呼吸器.瘢痕.そしてあまり一般的ではありませんが.遠隔地の子宮内膜症が挙げられます。
子宮内膜症の発症機序について
1.まだ十分に解明されていない 代表的な説として.サンプソンの逆行性血流移植説.海綿体上皮化生説.誘導説がある。
子宮内膜が着床.増殖.病変を起こすためには.子宮腔外での接着.浸潤.血管新生の過程が必要であり.原位置の子宮内膜の質が決定的な役割を果たすと考えられる。
3.免疫機能.ホルモンなどの役割 上記のプロセスが完了する中で.子宮外膜は全身および局所の免疫状態や機能.ホルモン.サイトカイン.酵素などの集合体として重要な役割を担っているのです。
4.子宮内膜症は家族ぐるみの付き合いがある。
5.ダイオキシンなどの外部環境汚染の影響も考えられる。
臨床症状および補助検査法
1.痛み 70～80％の患者さんに.病変の範囲と正確に平行ではない.さまざまな程度の骨盤痛があります。 月経困難症：一般的に二次的に悪化する；月経以外の腹痛：慢性骨盤痛；性交痛.排便痛；卵巣内膜症嚢胞の破裂により急性腹痛を起こすことがある。
2.不妊症 約50％の患者さんが複合不妊症である。
3.月経に異常がある。
4.骨盤内腫瘤。
5.子宮内膜症の特異的な部位 様々な症状が周期的に変化することが多く.骨盤内膜症の臨床症状を併発することがある。
1.便の回数が増えたり.便秘になったり.便に血が混じったり.排便痛があるなどの症状がある消化管内部の内痔核です。
2.尿道内膜症.頻尿.排尿痛.血尿.腰痛.さらには尿路閉塞.腎機能障害などを引き起こす。
3.呼吸器系の内異常.月経血喀出.気胸。
4.瘢痕性内膜症：腹壁帝王切開などの手術後の切開創の結節が大きくなり.月経時に痛みを感じるもの.会陰切開や創傷痕の結節が大きくなり.月経時に痛みを感じるものなどがあります。
6.婦人科検診 典型例では子宮が後方にあり.可動性が悪いことが多い。 子宮仙骨靭帯.子宮直腸窩.子宮穹窿後部の圧痛結節が認められる。 同時に嚢胞性不活性付属器腫瘤がある場合もあります。
7.血中CA125検査 CA125の値は.ほとんどが軽度から中等度の上昇です。
8.画像診断 超音波検査は.主に卵巣内膜症嚢胞の診断に関連します。 MRIは.卵巣内膜症嚢胞.骨盤外内膜症.深在性浸潤性病変の診断と評価に有用である。
9.その他.必要に応じてIVP.膀胱鏡.大腸鏡などの補助的な検査が可能であること。
エンドヘテロタキシーの診断
1.症状：痛み（月経困難症.CPP.性交痛など）.不妊症。
2.婦人科・補助検査：骨盤検査で内痔核.画像診断で内痔核.血清CA125値軽度～中等度上昇を認める。
3.腹腔鏡検査：腹腔鏡検査は現在.内膜症診断の一般的な方法である。 診断は主に腹腔鏡下での病変の形態によりますが.すべてを病理検査で確認することは困難です。
エンド・ヘテロタキシーの臨床的ステージング
現在.子宮内膜症の病期分類は.米国不妊学会の1985年改訂版子宮内膜症病期分類（r-AFS）法が一般的で.主に腹膜や卵巣病変の大きさや深さ.卵巣と卵管の癒着の程度.直腸子宮凹部の閉鎖度などに基づいてスコア化されています。 具体的な演出表は書かれていませんので.本を読んでください。
子宮内膜症の治療
治療の目的は.病変の縮小・消失.痛みの緩和・解消.生殖機能の改善・促進.再発の抑制・回避です。 治療において考慮すべき主な要素は.年齢.妊孕性の要求.症状の重さ.病変の範囲.過去の治療歴.患者さんの希望などです。 治療手段は標準化されたものと個別化されたものが必要です。 骨盤痛.不妊症.骨盤内腫瘤の治療は.別々に行う必要があります。 治療には.外科的治療.薬物療法.介入治療.生殖補助医療がある。
(i) 外科的治療
1.手術の目的：手術の目的は.病巣を取り除き.解剖学的な修復をすることです。
2.手術の分類：子宮内膜症の手術は.次のように分類される。
(1) 保存的手術：患者の生殖機能を温存し.肉眼で見える病変や卵巣内膜症嚢胞を可能な限り切除し.同時に骨盤内癒着を切り離す手術です。 若い人や生殖機能を維持する必要がある人に適しています。
(2) 半切除術：子宮と病巣を切除し.卵巣は温存する。 主に妊孕性を必要としないが.卵巣の分泌機能を温存したい場合に適応される。
(3) 根治手術：子宮全体＋両付属器.肉眼で見える病変をすべて摘出する。 高齢の患者さん.生殖能力を必要としない患者さん.症状が重い患者さん.複数の治療法が無効となった患者さんに適応されます。
(4) 付加的手術：正中線に痛みがある場合.子宮神経切除術や仙骨前神経切除術など。
3.術前準備：術前準備の最も重要な要素は.病態の重症度を正確に把握すること.患者・家族とのコミュニケーションを十分にとること.そして理解とインフォームドコンセントを得ることである。 また.手術のリスク.特に泌尿器系や腸の手術損傷の可能性.腹腔鏡手術から開腹手術の可能性を評価する必要がある。特に病変が膣直腸に及ぶ深在性浸潤性子宮内膜症に対しては十分な腸の準備を行う必要がある。
明らかな副睾丸浸潤性病変を有する症例では.手術前に尿管や生着の異常を確認する必要があり.必要に応じて一般外科だけでなく泌尿器科の協力が必要である。
4.手術実施のポイント：まず.骨盤内癒着を剥離し.解剖学的な修復を行うこと.腹膜内膜症病変をできるだけ切除・破壊し縮小すること.小さい病変や表在病変には焼灼や蒸散.深い浸潤病変には摘出すること。
(1) 内卵巣嚢胞：周囲の癒着を剥離し.嚢胞破裂部周囲の線維性組織の輪を吸引して嚢胞壁をそのまま剥離し.正常卵巣組織をできるだけ保護する。複合不妊症の場合は子宮鏡検査と卵管洗浄を同時に行うことが可能である。
(2) 深部浸潤性子宮内膜症：管理が難しい。 病変が直腸や結腸壁に浸潤していない場合は.可能な限り病変を切除する。腸壁に浸潤があっても腸管狭窄がない場合は.一般に腸壁や腸管セグメントの切除は勧められず.病変の縮小が適切である。病変が大きく.腸管狭窄.あるいは腸管閉塞を起こしている場合は.腸管セグメントの切除や吻合などを適切に行うべきと考えられる。
(3) 膀胱内病変：膀胱内病変の大きさに応じて.病変部の切除や膀胱壁の部分切除が行われる。
(4) 尿管内部異所性：病変や尿管閉塞の程度に応じて.癒着剥離や尿管部分切除・吻合を行う。
(5)瘢痕性内膜症：薬物治療がほとんど無効であるため.外科的治療が主体である。 手術による切除が困難な子宮内膜症の病変や.重要な臓器組織を損傷する可能性がある場合.GnRH-aなどの薬物を手術前の3～6ヶ月間使用することができます。 癒着剥離.子宮摘出.靭帯だけでなく子宮血管の処理を行う際には.尿管周囲の解剖学的関係に注意を払い.必要に応じて尿管カテーテルを適応として術前に留置する必要があります。 また.術後に癒着防止剤を塗布することもある。
(ii) 薬物療法
薬物治療の目的は.卵巣機能の抑制.尿管内疾患の進行停止.尿管内病変の活動性低下.癒着形成の抑制です。 薬剤の選択は.以下を参考にすること。
(1) 薬物療法は.診断がほぼ確定しており.長期の「実験的治療」が推奨されない場合に適している。
(2)薬物治療には標準的なプロトコルがない。
(3)様々なレジメンの有効性は基本的に同じだが.副作用は様々である。
(4) 患者の希望と経済的手段を考慮する必要がある。
子宮内膜症の治療薬には.主に経口避妊薬.効果の高い黄体ホルモン.アンドロゲン誘導体.GnRH-aの4種類があります。 一般的な治療法.作用機序.副作用を以下に示します。
1.経口避妊薬：継続的または周期的に合計6ヶ月間服用することで排卵を抑制することができます。副作用は少ないですが.消化器症状や肝機能異常が出ることがあります。
2.効果の高い黄体ホルモン：酢酸メドロキシプロゲステロンとして1日20～30mgを2～3回に分けて6ヶ月間経口投与する。 酢酸メドロキシプロゲステロンは.視床下部-下垂体-卵巣軸の負のフィードバック阻害と同様に.子宮内膜組織に形質転換を引き起こし.最終的に子宮内膜の萎縮につながる可能性があります。 副作用には.破綻性出血.乳房圧痛.体重増加.消化器症状.肝機能異常などがあります。
3.アンドロゲン誘導体：子宮内膜症の治療に用いられるアンドロゲン誘導体は.以下の通りです。
(1) ダンダゾール：1日600～800mgを2～3回に分けて6ヶ月間経口投与する。 ダナゾールは.月経中期の黄体形成ホルモン（LH）のピークを阻害し.排卵を抑制する。また.ステロイド合成に関わる様々な酵素を阻害し.血中の遊離テストステロンを増加させる作用がある。 副作用として.毛髪の増加.気分の変化.声の太さなど男性的な症状が現れるほか.リポタンパク質の代謝に影響を与え.肝障害や体重増加を引き起こす可能性があります。
(2) プレグナトリエノン：2.5mg を 2～3 回/週.6 ヵ月間経口投与する。 プレグナトリエノンは.プロゲステロンとエストロゲンに拮抗し.性ホルモン結合蛋白のレベルを下げ.血中の遊離テストステロンのレベルを上げる。 副作用は主に抗エストロゲン作用とアンドロゲン様作用で.基本的にはダナゾールと同じですが.重篤なものではありません。
4.GnRH-a：剤形にもよるが.月1回皮下注射または筋肉内注射で3～6ヶ月間投与することにより.下垂体機能を低下させ.一時的に脱エストロゲン化し体内で低エストロゲン状態となることが可能である。 副作用は.ホットフラッシュ.膣乾燥.性欲減退.不眠.抑うつなど低エストロゲン血症による更年期症状が主であり.長期使用により骨量減少が起こることがあります。
GnRH-a+Add-back法の理論的根拠は.組織によってエストロゲンに対する感受性が異なることから.体内のエストロゲン濃度を.更年期症状や骨量減少を起こさずに子宮外膜の増殖を刺激しない範囲（エストラジオール値110-146pmol/l）に維持するという「エストロゲン窓用量理論」によるものです。 Add-backレジメンの内容
(1) エストロゲン・プロゲスチン併用療法：複合エストロゲン0.3～0.625mg/日（またはテグレトール1～2mg）＋メドロキシプロゲステロン酢酸エステル2～4mg/日。
(2) チボロン：1.25mg/日 GnRH-aは3ヶ月以上適用され.Add-backレジメンが主に提唱されている。 症状の重さによっては投与2ヶ月目に開始することも可能で.治療量は個別に決め.エストロゲンレベルも確認できる場合はモニターすること。
(iii) 月経困難症及び不妊症の治療法
1.月経困難症の治療：骨盤結節や付属器腫瘤を伴う場合は手術が望ましく.骨盤結節や付属器腫瘤のない場合は投薬が望ましく.投薬が有効でない場合は手術も検討されることがある。
月経困難症の治療薬として一般的に使用されているのは.以下のようなものです。
(1) 第一選択薬：非ステロイド性抗炎症薬や経口避妊薬を使用することができる。 経口避妊薬は周期的または継続的に使用することができ.効果があれば継続し.効果がなければ第二選択薬に切り替えることができます。
(2) 二次使用：黄体ホルモン.アンドロゲン誘導体.GnRH-aが使用可能であり.これらの長期使用による副作用を効果的に抑制するためにGnRH-a＋Add-backレジメンが望ましいとされる。 第二選択薬が無効な場合は.外科的治療が検討されます。
(3) 術前投薬：病変が重く.外科的完全切除が困難と推定される場合や.手術により重要臓器を損傷する可能性がある場合.術前投薬を3ヶ月間短期間行い.手術の難易度を下げることが可能です。
(4) 術後の投薬：具体的な状況に応じて.病変が軽い場合や手術による切除がより完全な場合は.一時的に薬を使用することはできません。骨盤の病変が重い場合や病変が完全に切除できない場合は.疼痛症状の有無に応じて3～6ヶ月間薬を使用することが可能です。
2.不妊症の治療：精密検査を行い.他の不妊要因が除外され.薬物治療のみでは効果がない子宮内膜症患者に対して.腹腔鏡により子宮内膜症の病変の種類と病期を評価し.軽度から中程度の子宮内膜症の若い患者には術後6カ月間は自然妊娠を期待し妊活指導.ハイリスク因子（35歳以上.卵管癒着で機能スコア低.3年以上不妊）を持つ患者に対して実施可能 3年.特に原発性不妊症.骨盤内癒着や病巣の切除が不完全な中等度または重度の子宮内膜症によっては）.生殖補助医療技術を積極的に用いて妊娠を助ける必要があります。
不妊症に対する保存的腹腔鏡手術は.病変をできるだけ徹底的に切除し.癒着を切り離し.解剖学的な修復を行うこと.子宮内膜症嚢胞を摘出する際には正常卵巣組織の保護に留意し.同時に術中卵管洗浄を行い卵管の開存性を.子宮鏡検査を行って子宮腔の状態を把握しておくこと.などが必要です。 不妊治療のための生殖補助医療技術には.主に超排卵制御や人工授精.体外受精-胚移植などがあり.患者さんの状況に応じて選択する必要があります。
(1）過排卵制御法および／または人工授精は.主に軽度または中等度の子宮内膜症.男性因子（軽度の乏精子症.低精子症など）.子宮頸部因子.原因不明不妊の患者さんに使用されます。 IUIを1サイクル行った場合の妊娠率は約15％で.3～4回行っても妊娠しない場合は.妊娠の補助方法を調整する必要があります。
(2) IVF-ETは.主に重度の子宮内膜症や他の治療法（自然妊娠.排卵誘発.人工授精.手術療法など）が無効で.病気の経過が長く.高齢の不妊患者さんに使用されます。 体外受精-ETの前に2～3ヶ月間GnRH-aで前処置を行うと.受胎補助の成功率が向上することが期待されます。 投与期間は.患者さんの子宮内膜症の重症度や卵巣予備能によって調整されます。
子宮内膜症患者におけるホルモン療法
閉経後や根治手術後の子宮内膜症の患者さんには.患者さんのQOLを高めるためにホルモン療法を行うことができます。 ホルモン療法は.患者さんの症状に合わせて個別に行う必要があります。 子宮を摘出しても.子宮内膜症の病変が残存している場合は.黄体ホルモン療法を併用し.病変が残存していない場合はエストロゲンのみを使用することが望ましいとされています。 骨量減少。
子宮内膜症の再発
再発とは.手術や標準的な薬物治療により病巣が縮小または消失し.症状が治まった後に.臨床症状が治療前の水準に戻るか悪化すること.あるいは内膜症が再び出現することと定義されています。 子宮内膜症の再発に対する治療の原則は.一次治療の基本原則に従うが.個々に対応することが必要である。
手術または超音波ガイド下での卵巣内膜嚢胞の穿刺を行い.術後に薬物療法を行うことができます。 月経困難症の薬物療法後に再発した場合は手術を行う.手術後に再発した場合は.まず薬物療法を行い.それでも効果がない場合は手術を検討する.高齢で妊活の必要がなく.症状が重い場合は根治手術を検討する.などがあります。 複合卵巣内膜症嚢胞を有する不妊患者には.外科的治療または超音波ガイド下穿刺を行い.GnRH-aを3ヶ月間投与した後.IVF-ETを行うことができます。複合卵巣内膜症嚢胞を持たない患者には.GnRH-aを3ヶ月間投与し.その後.IVF-ETを実施することができます。
子宮内膜症における悪性腫瘍
子宮内膜症における悪性腫瘍の発生率は約1％である。 次のような場合は.悪性腫瘍に注意する必要があります。
(1)直径10cmを超えるシスト.または短期間に著しく拡大したシスト。
(2)閉経後の再発。
(3) 痛みのリズムが変化し.腫瘤が固形または乳頭状であり.カラードップラー超音波検査で病変部への血流が豊富で抵抗指数が低いこと。
(4) 血清CA125が有意に上昇（200KU/L以上）している。
非定型内視鏡の診断基準では.以下のように示唆されています。
(1) 同一病変部位に癌組織とエンドヘテロ接合体組織が共存している。
(2)子宮内膜間充織と腺に類似した組織学的相関.あるいは古い出血。
(3) 他の原発腫瘍の存在が除外されている.または.癌組織が子宮内膜病変に発生し.他の部位からの転移がないこと。
(4) 内膜異質性病変から悪性病変への移行.あるいは良性内膜異質性病変と悪性腫瘍組織との相互浸潤の形態的証拠がある場合。 異型子宮内膜症は.病理組織学的に診断された異所性の内皮腺上皮が基底膜を破っていない非定型または核異質性の変化であり.その病理組織学的症状としては.中程度から重度の異質性を有する異所性の内皮腺上皮細胞の濃染または淡色の核.核/質量比の増加.細胞の密な複合または集塊状突起が挙げられる。 非定型子宮内膜症は.前がん状態または接合部腫瘍状態と考えられています。
子宮内膜症の悪性腫瘍の発生部位は.主に卵巣で.頻度は少ないが.膣直腸横隔膜.腹部.会陰切開など他の部位でも発生することがある。 子宮内膜症悪性腫瘍の治療は.卵巣がん治療の原則に則って行われます。
子宮腺筋症
間質性子宮内膜腺は子宮筋層内に存在し.ホルモンの影響により出血や筋繊維結合組織の増殖が起こり.びまん性病変や限局性病変を形成し.腺筋腫を形成することもあります。
病因：現在のところ.子宮腺筋症の病因は不明であり.主に子宮内膜浸潤説.その他に血管.リンパ播種.上皮化生.ホルモンの影響などが考えられている。
2.臨床症状
(1) 月経困難症：半数以上の患者さんに二次性月経困難症があり.徐々に悪化していきます。
(2) 月経異常：過多月経.生理の長期化.不正出血として現れることがある。
(3)不妊症。
(4)子宮肥大：子宮はほとんどが均質に肥大し球状であるが.盛り上がって凹凸があり硬い場合もある。
3.診断：症状.骨盤の検査.および以下の補助的な検査に基づいて.予備的な診断を行うことができます。
(1) 超音波検査では.後壁でより顕著な筋層の肥厚と子宮内膜線の前方移動を伴う子宮の肥大を認めます。 病変は等エコー的に増強され.その間に点状の低エコーが認められ.病変とその周囲との境界は明瞭でない。
(2) MRIでは.子宮内に信号強度の弱い病変が存在する。 T2強調画像では.信号強度の高い病変と子宮内膜-子宮筋層の結合域が12mm以上と広がっている場合がある。
(3) 血清CA125値は.ほとんどの症例で上昇する可能性がある。
(4）子宮腺筋症は病理診断がゴールドスタンダードである。
4.治療
(1)期待される治療：無症状で生殖能力を必要としない人は.定期的に観察することができる。
(2)手術療法：主な治療法であり.その中でも子宮摘出術は根治的な方法である。 機能温存が必要な若年者では.子宮局所切除術や子宮楔状切除術のほか.子宮神経切除術.仙骨前神経切除術.子宮動脈閉塞術などを補助的に行うことが可能です。 子宮内膜除去は.月経量が増えても不妊治療の必要がない方にも行うことができます。
(3) 薬物療法：子宮内膜症の場合と同様である。
(4) インターベンション治療。
(5) 不妊治療補助：不妊症患者には.受胎補助治療の前にGnRH-aを3-6ヶ月間投与するか.病変が限定的なものや腺筋症では.受胎補助治療の前に手術＋GnRH-a治療を行います。