脳卒中は.人間の生命と健康を脅かす代表的な疾患で.その20～30％は脳出血として現れ.発症後1カ月以内の死亡率および障害率は35～52％と高率である。 高血圧性脳出血のうち.基底核出血は脳の深部に位置するため.高血圧性脳出血の8割近くを占め.その多くは数年前から高血圧を患っている中高年で.全身の臓器機能や自身の脳血管の基盤が悪く.手術や麻酔に対する耐性が低いことが特徴である。 また.海外のいくつかの施設におけるレトロスペクティブな研究により.直視下で血腫を完全に除去する開頭術は.脳機能の改善や罹患率・死亡率の減少という点で.保存的内科治療より優れていないことが示されています。 そのため.より低侵襲でリスクが少なく.簡単に行え.効果が実証されている低侵襲治療法を検討することは.神経内科医にとって重要な課題となっています。 近年.私は脳出血の治療に急速細穴穿孔頭蓋血腫穿刺・ドレナージを用い.良好な臨床効果を得ているので.以下に報告する：山東省銭富山病院脳神経外科のWei Lin氏。
I. 使用した手術用器具およびドレナージデバイス
1.手術用器具-高速頭蓋穿孔装置
頭蓋ドリルは.1963年に山東医科大学附属病院脳神経外科の張慶林と張成が考案・設計し.山東新華医療器材工場の曹尚徳の協力を得て.1964年に臨床試験用のサンプルを作成し.現在では各級病院で広く使用されています。 この頭蓋ドリルの最大の特徴は.頭皮の切開を必要とせず.無影灯.吸引.電気凝固などの手術室機器を使用せずに.救急室や病室のベッドサイドでわずか3～5分で行えることです。 中国華南地区.北京.上海.天津の多くの病院で臨床試験を行った結果.初期のコンセプトを完全に満たし.その性能は安全.効果.時間短縮.シンプル.コスト削減.実用性という期待通りの結果を達成しました。 1965年.正式に臨床で使用されるようになり.すぐに普及した。 1970年代.頭蓋用ドリルは「ラピッドファインホールドリル」と名づけられた。 中国を代表する脳神経外科医である王仲藜教授と史玉泉教授の評価は.「40年以上の臨床応用により.この頭蓋穿孔装置が安全.有効.低侵襲.簡単.迅速.実用.経済的であり.中国の知的財産権を有する独自のイノベーションであることが十分に反映されています。 中国で独立したイノベーションと知的財産権を持つ医療機器である（国家発明特許証を取得し.1952年から2002年までの50年間の文献検索で確認） ……手術室状態になる必要のない多くの絶滅危惧患者の命を救うために.頭蓋骨ドリルを使って最短時間（3分から5分）で頭蓋骨穿孔と脳室体外排出を完了させることができた …….”
2.排水装置
山東大正医療器械有限公司製の頭蓋外ドレナージ装置を使用（写真はうまくアップロードできていません。）
II.外科的アプローチ
患者の状態の優先順位により.救急室蘇生室.CT室.手術室.病棟ベッド横での治療を選択する。 一般的には.CTスキャン画像上の血腫容積の最大レベルを選択し.穿刺位置は前頭部を経て血腫の長軸に沿って.血腫の中心からその隣の正中線までの距離は主に2.5～4.5cm.穿刺方向は矢状面に平行で.同時に血腫の方を向いていることである CT画像から血腫の長さと血腫の前端からの穿刺点の長さを別々に測定し.その合計を穿刺ドレナージチューブ全体の進入深度とする。 術後にウロキナーゼを血腫腔に注入し.できるだけ早く血腫を排出できるように.すべての横穴は血腫腔内にあるべきです。 患者を仰臥位にし.日常的に消毒.シーツ.麻酔を行い.頭皮穿刺部位に局所浸潤してマウンドを形成し.細径の頭蓋用ドリルで頭皮全体を穿刺し.ドレナージチューブの挿入方向に再度挿入して抜去します。 引き続き.ドレナージチューブを計算された穿刺深度までゆっくりと進め.コアを引き抜き.10mlシリンジで血腫をゆっくりと吸引する；血腫を血腫総量の30～40％程度まで吸引してください。 頭皮を縫合してドレナージチューブを固定し.ティー（側廊を密閉するヘパリンキャップ付き）.頭蓋内ドレナージ専用器具を装着して.頭蓋内の排液を行います。 術後すぐに頭部CTを確認し.チューブの位置.吸引後の残存血腫の量.出血の有無などを確認し.必要に応じてドレナージチューブの位置を調整することが可能です。 急性期の患者には.8～12時間後にヘパリンキャップ穿刺付きティーチューブから血腫腔にウロキナーゼ3～5万U＋生理食塩水3ml希釈液をゆっくり注入し.0.5～1時間チューブを閉じて開放して持続的にドレナージし.8時間ごとにこの操作を繰り返す。10時間以上出血している患者にはドレナージチューブを入れて血腫吸引後に血腫腔にウロキナーゼ注入で対応することができる。 患者の状態や血腫の排液状況（排液量.色.脳脊髄液の有無など）を毎日注意深く観察する。 暗赤色の古血が著しくなく.総排液量が術前CT検査で算出した血腫量と同等であれば.頭蓋CTを再検討し.残存血腫が少ない（10ml以下）場合はチューブを抜去してもよい。 ドレナージ中に鮮血が誘発され.頭蓋内再出血と判断された場合は.直ちに腹腔鏡下で1KUの止血を行い.3分間保持した後にドレナージチューブを開き.再度CTスキャンで確認します。 血腫が脳室系に侵入している場合や.急性水頭症を併発している場合は.片側または両側の脳室外ドレナージが必要です。
患者の排液（写真は正常にアップロードされていません。）
典型例1：左基底核の脳出血。
患者.男性.70歳.2011.2.10.午前9時15分CT（発症後約1時間）.2年以上アスピリンを継続投与中。
深い昏睡状態の患者.左の瞳孔3.5mm.右の瞳孔2.5mm.光反応あり
入院し緊急血腫穿刺・ドレナージを行い.手術直後.CT 2011.2.10午前10時56分に再診したところ.浅い昏睡状態.眼窩圧迫感.両側瞳孔2.5mm同大.光感受性を認めた。
2011.2.12 8:46 CT再確認.患者は呼び出しで目を開け.指示通り動いている。
2011.2.15 CT再検査後.ドレナージチューブを抜去しました。 意識は完全にあり.部分的な運動失語.右下肢の筋力は2～3級.右上肢は1～2級である
典型的な症例2：右基底核の脳室内出血
患者.女性.74歳.2011.2.15 16.56時CT（発症後40分）.患者昏倒 地方病院への転院を勧告.アスピリン継続使用歴あり。
(写真はうまくアップロードされませんでした)
2011.2.16 9:34 地方病院でのCT審査.保存的治療.水頭症
ここにアップロードされていない写真
当院に転院し.2011.2.17 18:01のCTレビューでは.右側4mm瞳孔.光反応鈍化.左側3mm瞳孔.光反応ありで.深い昏睡状態であった。
写真がうまくアップロードされない
右側頭蓋穿刺による頭蓋血腫ドレナージと左室穿刺・ドレナージのため緊急入院し.手術直後.2011年2月17日19時13分.CTで再検査を行った。
この写真は正常にアップロードされませんでした
2011.2.21.8:10 穿刺・ドレナージ4日後にCTを再撮影。 同日ドレナージチューブを抜去し.左半身麻痺.筋力0-1の完全覚醒状態であった。
ディスカッション
高血圧性基底核脳出血の主な原因は二重動脈破裂であり.通常20～30分で最大範囲の血腫を形成する。 出血状態はほとんど自然に停止するが.血腫自体の占拠作用による高頭蓋圧.脳ヘルニア.血液凝固・液化・溶解の際の各種神経毒物質の放出による二次脳障害がその障害と死亡率の主原因である。 この病態から.外科治療の主目的は出血を止めることではなく.排出された血腫をできるだけ早く除去することで頭蓋内圧や二次的な脳障害を軽減し.脳組織を最大限に保護し.患者の予後を改善することにあると判断しています。 2例目では.血腫のドレナージは有効であったが.手術が発症から50時間後に行われたため.術後の片麻痺肢の回復が不十分であった。 最近では.低侵襲な穿刺・ドレナージが良好な結果をもたらすことが示され.高血圧性基底核出血の治療によく用いられるようになっています。 低侵襲ドレナージは非直視下手術であるため.いかに早く血腫.頭蓋内再出血.頭蓋内感染を除去できるかが.手術の結果や患者さんの予後を直接左右する基本的な問題であります。 重要なのは.これらのリスクを適時かつ効果的に回避することです。 我々は.高血圧性基底核脳出血に対して.急速細穴穿孔頭蓋内血腫穿刺・ドレナージ法を用いて良好な経験を蓄積しており.以下に述べるとおりである。
1.手術のタイミング
従来.脳出血の患者さんは.初期には重症で.ほとんどが多臓器不全を併せ持つ高齢者で.手術のリスクも再出血のリスクも高く.24時間後に手術を行うべきとされていました。 高血圧性脳出血の手術時期は.一般的に超早期（発症6時間以内）.早期（発症48時間以内）.延期（発症48時間以降）に分けられます。 最近の研究では.脳出血発症後20～30分で頭蓋内血腫が形成され.その血腫が脳組織の裂傷や機械的圧迫を引き起こす.すなわち一次障害が発生することが明らかになっています。 同時に.血腫の分解産物の損傷作用により.血腫周囲の脳組織に近くから遠くまで水腫.変性.出血.壊死が起こり.時間の経過とともに悪化していくのです。 通常.3時間以内には血腫周囲の浮腫はまだ形成されていませんが.6～7時間後に現れ.血腫直下の脳組織の壊死と不可逆的な損傷を伴い.12時間後には中程度の浮腫.24時間後には重度の浮腫に到達します。 文献によると.手術時に血腫腔に隣接する脳組織を6時間以内に採取して病理検査を行ったところ.1mm程度の脳実質に水腫と変性を伴う小さな斑点状の出血が認められたのみであったという。 このことから.脳組織の二次的な損傷をいかに早く軽減するかが.神経機能を守り.死亡率や障害を減らすために非常に重要であることがわかる。研究の深まりとともに.ほとんどの学者は.早期に手術をして血腫を取り除き.血腫による脳組織の圧迫を解除し.出血後の血腫や脳組織の浮腫など一連の二次的変化による悪循環を断ち.生存率やQOLの改善を提唱しています。したがって.周囲の脳組織が浮腫や変性壊死を起こす前に.超早期手術で血腫を除去し脳組織を減圧することで.脳組織の二次障害を最小限に抑え.脳ヘルニアの発症を阻止し.死亡率や障害を軽減することができるのです。 また.急速細隙頭蓋血腫穿刺・ドレナージを受けた患者の術後経過観察では.治療が早いほど障害率が低く.患者の予後が良好であることが分かっています。
2.術後出血の問題
術後の再出血の発生を最小限に抑えるために.私たちは.急速細穴加工の開発初期の動物実験とその後の長年の臨床応用の経験から.（1）選択する穿刺点は.傍系正中線の前頭部2.5～4.5cmなので比較的機能の高いダムゾーンと大脳皮質 脳実質に沈む際に.ある程度の弾力性を持った脳血管の「回避機構」を利用するために.挿入端に「滑らかで丸みを帯びた」頭部のある12～14Fの「ソフトチャンネル」シリコンドレナージチューブが選ばれました。 “前頭 “方向の大脳基底核に設置した場合.倍加動脈の方向とほぼ平行になるため.倍加動脈を「切る」のではなく「分ける」ことになり.側頭穿刺に比べて脳の重要な機能部位を傷つけずにすみます。 穿刺時に脳血管を損傷することによる再出血のリスクは.側溝静脈や中大脳動脈の分枝を損傷しないようにすることで最小限に抑えることができます。 (2) 血腫腔の穿刺方向と深さを術前にCT画像で正確に計算し計画することで.穿刺の正確性を確保し.穿刺回数を減らす。 血腫の中心が正中線から2.5～4.5cm以内の場合.穿刺方向は矢状面に平行に.血腫の中心と側頭体投影でのその想像線を指すようにする。 狙いはやはり.穿刺の途中で大血管を傷つける可能性を減らすことです。 一般に.脳室前角の経前頭葉穿刺の成功経験がある術者であれば.大脳基底核領域の30ml以上の血腫腔の穿刺は難しくなく.ほとんどの場合.穿刺を成功させることが可能であると言われている。 (3) 頭蓋ドリルで頭蓋骨とドレナージチューブを静かに穿刺する。 頭蓋骨内板を穿刺した後.ガイドコアで硬膜を穿刺し.脳内穿刺をゆっくり行うこと。 (4) 脳出血後6時間を過ぎると頭蓋内再出血の可能性が著しく低下し.24時間以上経過すると脳組織の損傷や血腫周囲の脳浮腫がひどくなるため.超早期手術あるいは早期手術を選択する必要があります。 6時間以内の超早期手術の患者については.乗員への血腫の直圧と急性水頭症による脳ヘルニアの複合と考えられる場合.できるだけ早く急速細穴穿孔頭蓋静脈穿刺・ドレナージを行い.頭蓋内圧を下げ.水頭症を解除する。 病気の初期はまだ脳浮腫がひどくなく.血腫もほとんど液体状態なので吸引しやすいのですが.それでもできるだけ無抵抗で吸引することが必要です。 急激な減圧症が起こる可能性があります。 出血後6～24時間の間に手術した患者の場合.この時期の血腫はほとんどが凝固した状態で.液状の血腫は血腫の30％程度しかないため.血腫の最初の除去量は通常計算値の30～40％とし.血腫の最初の除去量を増やすための強い高負圧吸引は認めないことにしています。 (5) 穿刺目標は.通常.血腫の最大中心レベルの場所を選択し.ドレナージチューブの複数の側孔が血腫内に均一に分布していることが必要であり.側孔が脳組織内になく.ウロキナーゼが血腫腔内に正確に注入できるようにし.術後の再出血の発生を抑える。 (6) 術後の血圧管理について.一般には術後の平均動脈圧が110～130mmHg.両者で 十分な脳組織灌流圧を確保するため.また高血圧による出血のリスクを防ぐために.血圧は180/100mmHgを超えてはならない。 急性期にはニトログリセリンやニトロプルシドナトリウムのマイクロポンプ注射で血圧をコントロールし.状態が安定してから経口または経鼻降圧剤に変更する。 初回出血後に血圧が十分にコントロールされていないことは.再出血の重要な原因となります。 血圧と再出血の発生の関係を分析し.拡張期血圧90mmHg以上が脳内再出血の可能性を予測する重要な因子の一つであり.高血圧性脳出血の再発を抑制するには.初回脳出血後に拡張期血圧を90mmHg未満でコントロールすることが非常に重要であると結論付けた論文も存在します。 (7) 興奮している術後患者には中等度の鎮静を行うことができるが.気道を確保するように注意すること。
3.血腫除去のスピードと除去率の課題
穿刺・ドレナージではすぐに血腫を除去できないため.いかに血腫除去のスピードと速度を上げるかが.手術の結果に直結するのです。 重度の脳浮腫がピークに達する前に血腫の大部分を除去すること.すなわち発症から約50時間以内に血腫の80％を除去することで.血腫自体の占拠作用による高頭蓋圧.脳ヘルニア.各種神経毒物質の放出による二次脳障害を最小限に抑え.患者さんの回復の基礎にしたいと考えています。 血腫の除去のスピードと速度を上げるために.次のような対策をとることができる：（1）超早期手術か早期手術かによるが.先に詳述したのでここでは繰り返さないが.無理に吸引せずに術中にできるだけ多くの血腫を吸引することが可能である。 (2) 血腫の大きさや形態にもよるが.一般に血腫の長軸を選び.血腫内に複数の横穴が均等に分布するように.ドレナージチューブに適切な横穴を開ける。 ドレナージチューブの穿刺位置は.選択された血腫の中で最も大きな部分であるため.血腫の排出が進み.血腫腔の圧力が低下すると.周囲の脳組織が血腫腔の求心縮小に寄与し.ドレナージチューブが常に血腫の中心にあるようになり排出速度が速くなるのです。 (神経毒性物質を多く含む凝固血腫を液化して排出するドレナージをさらに促進するため.急性期の患者には.8～12時間後にヘパリンキャップ穿刺によるティーチューブからウロキナーゼ3万～5万U＋3ml生理食塩水希釈液を血腫腔内にゆっくり注入し.0.5～1時間の閉鎖後に連続ドレナージを行い.8時間毎に操作を繰り返す。 10時間以上の出血を認める患者では.血腫がドレナージ設置により吸引された後.ドレナージのための 10時間以上出血している患者さんでは.ウロキナーゼ注射で血腫を治療することができます。 30,000U以下の投与量では.血腫を溶解.液化.凝固させる効果が著しく低いため.頭蓋内再出血の懸念から.ほとんどの神経科医はより少量のウロキナーゼを使用しています。 ウロキナーゼは.フィブリノゲンの非特異的直接活性化因子として.脳組織への有害作用や脳血管壁自体への直接作用がなく.血腫溶解のための安全かつ有効な生物製剤である。 しかし.血腫の急速な液化・排出により.急速に再配置された脳組織が出血動脈を引っ張り.再出血の危険性があるため.1回の大量投与はお勧めしません。 我々の経験では.ウロキナーゼの少量多投与は安全かつ有効であり.希釈液として生理食塩水3mlを用いると十分な浸潤と血腫溶解が容易であり.注入量も頭蓋内圧の急上昇を引き起こすには十分でない。 (4) 血腫腔穿刺・ドレナージ用ドレナージボトルの高さは.脳室ドレナージボトルと異なり.血腫腔より低くてもよく.10cm以下であれば血腫ドレナージに寄与し.過剰ドレナージになることはない。 ドレナージ中は.患者の状態や血腫の排出状況を毎日注意深く観察すること（排出量.色.脳脊髄液の流出の有無など）。 いずれの場合も.再排水は行わないでください。 いずれの場合もやみくもにウロキナーゼを注入するのではなく.速やかにCTを見直し.頭蓋内血腫を把握し.次の治療につなげてください。
4.頭蓋内感染症
頭蓋内感染の発生を防ぐためには.手術時や血腫腔への注入時の無菌操作の徹底に加え.逆流防止装置付きドレナージ装置の使用も頭蓋内感染の発生を抑えることができます。 また.脳室穿刺ドレーンを含む穿刺ドレーンによる頭蓋内感染は.手術や薬剤注入時の汚染に加えて.ドリル穴周辺の頭皮毛包や皮脂腺に潜む細菌（ブドウ球菌が最も多い）により引き起こされることがあります。 (2）毎日75％医療用アルコールガーゼでドリル穴の周囲3cmの皮膚をウェットドレッシングする。 脂溶性アルコールは皮膚からの感染を制御・予防するのに有効である。 私たちの臨床では.長年にわたって頭蓋内感染はほとんどなく.脳室ドレナージを行ったある患者さんでは.チューブを装着して1カ月間.感染が見られませんでした。
結論として，高血圧性基底核脳出血の治療における急速細穴穿孔頭蓋血腫穿刺・ドレナージとウロキナーゼ血腫腔注入の併用は，我々の長年の臨床応用を通じて，低侵襲，迅速，便利，安全，有効，実用，経済的で，低侵襲手術のリスクと合併症を最小限に抑え，死亡率と障害率を減少し，早期治療は患者の神経回復に有利であることが証明されました． 全国のあらゆるレベルの病院での普及・応用に適しています。
注：私は画像アップロード機能に熟練していないため.多くの画像が正常にアップロードされませんでした.もう一度お詫び申し上げます 記事全文をご覧になりたい方は[email protected] までメールをお送りください。
皆さん.ありがとうございました。