副鼻腔炎は.かつて私たちがほとんど知らなかった.子どもに起こりうる多くの病気の一つです。副鼻腔炎の症状は.子どもが表現できないため.あるいは医師が副鼻腔はまだ発達しておらず.臨床的な罹患の原因にはならないだろうと考えたため.無視されたり.認識されなかったりしたのである。しかし.副鼻腔炎は小児でより頻繁に発生しますが.この年齢層での発生率はわかっていません。副鼻腔粘膜の炎症過程は.単純な局所的炎症から重篤な全身性疾患に至るまで.多くの原因から生じます。しかし.最も一般的なのは.上気道感染症やアレルギー性疾患によるものです。
子供の副鼻腔炎をどのように治療するかは.診断と同じくらい難しいことです。内科的な治療が一番ですが.合理的で体系的な薬物療法がうまくいかなかった場合は.手術を行う必要があります。内視鏡下副鼻腔手術（ESS）は.国内外において成人の副鼻腔炎に対する手術法として急速に普及しており.小児への使用は最近報告されたばかりですが.内視鏡下副鼻腔手術は若年患者に対しても同様に安全で有効な方法であると考えています。
個人の成長・発達に伴い.副鼻腔は大きく変化します。したがって.小児を手術する前に.術者は正常な副鼻腔の解剖学とこの年齢層の小児の慢性副鼻腔炎の病因と病態生理について深く理解する必要があります。
I. 小児副鼻腔炎の病因と病態生理
副鼻腔の健康な機能には.副鼻腔の開口部.毛様体装置の機能.副鼻腔粘液の正常な分泌が必要である。副鼻腔では粘液が絶えず分泌され.健康な毛様体器官は粘液を開いた副鼻腔開口部に運び.そこで鼻腔と鼻咽頭に排出され.飲み込んだり吐き出したりしています。
病因
1. 多くは急性副鼻腔炎の治療を適時に.あるいは効果的に行わなかったため.あるいは繰り返される長引くエピソードのため。
2.増殖性肥大や感染症増殖性肥大や感染症は.鼻腔と副鼻腔の粘膜と繊毛の正常な機能と活動に影響を与え.鼻閉を引き起こします。
3.アレルギー反応 副鼻腔炎を持つ子供の65％がアレルギー反応に関連しています。アレルギー反応は.鼻腔や副鼻腔の粘膜浮腫.副鼻腔排水機能障害を引き起こし.副鼻腔炎につながることが多いのです。
4.下気道感染症や慢性炎症。小児の慢性副鼻腔炎は.慢性気管支炎や気管支拡張症を併発することが多く.慢性咳嗽の主な原因となっています。慢性副鼻腔炎と慢性気管支炎・気管支拡張症は因果関係があり.互いに影響し合っていることが多いのです。
5.胃食道逆流症。胃食道逆流症（GERD）は.小児の耳鼻咽喉科疾患の重要な原因である。
6.原発性・続発性免疫不全症や免疫グロブリン亜群欠損症などの遺伝的要因や全身性疾患。一般的なものは.免疫グロブリンG（IgG）サブグループ欠損症である。その他.嚢胞性線維症（CF）.原発性毛様体ジスキネジア症候群などがあります。
病態生理
1.副鼻腔の閉塞 副鼻腔開口部閉塞 副鼻腔開口部鼻複合体（Ostiomeatal Complex, OMC）は.この中鼻腔領域に前頭洞.上顎洞.中隔洞の開口部が含まれるため.副鼻腔炎の病態生理の鍵を握っている。副鼻腔炎は.副鼻腔の粘膜繊毛流輸送を著しく阻害し.副鼻腔炎を引き起こすものです。
小児における急性副鼻腔炎の最も一般的な原因は.通常.急性上気道感染またはアレルギー性疾患.あるいはその両方による炎症反応による副鼻腔開口部の閉塞である。炎症反応は副鼻腔粘膜の肥大と腫脹を引き起こし.副鼻腔の閉塞.炎症性滲出液.分泌物の蓄積.二次的な細菌感染などを生じます。また.ガス交換が阻害され.低酸素症を引き起こし.特定の細菌叢（嫌気性菌など）の増殖を促進させます。副鼻腔の開口部閉塞に加え.これらの症状により粘液繊毛のクリアランスが異常になることがあります。
その他.鼻ポリープ.偏位中隔.逆説的に湾曲した中耳（外側に過屈曲）.小水疱性中耳（中耳の著しい拡大で.副鼻腔炎患者では副鼻腔炎のない患者の2倍によく見られる）など.機械的に副鼻腔複合体の粘膜繊毛運動を阻害し.小児の副鼻腔炎を引き起こすことがある。半月状裂を狭める大きな中隔小胞.副鼻腔の開口部を狭める鈎の著しい転倒。その他の要因は表に示すとおりです。
2.粘液繊毛の誤動作副鼻腔の局所防御機構のための粘液繊毛システム。粘液中のリゾチーム.分泌型IgAなどの表面酵素が正常なレベル.活性であり.副鼻腔粘膜繊毛の活性も正常であれば.分泌物は繊毛振動により遠位端に運ばれる。しかし.粘液の量的・質的変化や繊毛の機能・数・形態・動態の変化があれば.粘液繊毛の機能不全や副鼻腔開口部の閉塞が起こり.副鼻腔炎を引き起こすことになる。
（1）粘液の変化や異常：過剰な粘液の産生や粘液の肥厚は.毛様体活動の障害につながり.粘液の肥厚が濃縮されることさえある。嚢胞性線維症の子どもは.粘液状の分泌物が特徴的で.副鼻腔が感染しやすくなっています。
（2）粘膜繊毛運動障害：ウイルス感染による細胞毒性作用で.冷気や特定の薬物と同様に一時的に粘膜繊毛機能障害が起こることがあります。粘膜繊毛の機能障害は.不動繊毛症候群のような先天性異常による二次的なものであることもある。
臨床症状
1.鼻づまりと膿性鼻汁 前鼻腔炎群の膿性鼻汁は前鼻孔からのものが多く.後鼻腔炎群の膿は上咽頭へ逆流することが多いようです。子どもは鼻をかむことができないので.膿が逆流して喉や気管に入り.刺激性の咳が出るので.夜間はより深刻になります。
2.顔面や頭痛 年長の子どもは頭痛の部位を挙げることができますが.年少の子どもは通常それを説明せず.しばしばイライラしたり.過敏になったり.泣いたりすることを見せます。
慢性咳嗽は.一方では膿の逆流.他方では慢性気管支炎や気管支の拡張が関係しています。
4.行動の変化 子供は落ち込んで.不活発になり.記憶力が悪くなるなどです。吐き気や嘔吐をする子も少なからずいます。高熱.けいれんや発作.噴射嘔吐が起こった場合は.頭蓋内合併症の可能性を警戒する必要があります。
5.難聴 耳管の浮腫や増殖管の肥大によりその機能が低下し.分泌性中耳炎を引き起こすことによるもの。
検査と診断
診断は.一般に病歴.症状.徴候から行うことができるが.子供の両親や教師の意見を真摯に受け止める必要がある。
1.鼻腔の検査
年長児は経鼻内視鏡検査が可能ですが.年少児は協力や我慢ができないため.0.5％エフェドリンで鼻粘膜を収縮させた後に前鼻腔内視鏡検査が可能です。膿の局在.鼻腔内ポリープの有無.増殖因子が肥大していないかなどに注意する。
2.病理学的検査
Parsonsらの報告によると.機能的経鼻内視鏡検査を受けた小児の80％が吸入群で皮膚テストが陽性であったという。外科的治療を考慮する小児では.食物群.吸入群の術前アレルギー反応検査を実施し.適切な治療を行う必要がある。副鼻腔炎患者にはアレルギー疾患が多いため.アレルギー反応歴の有無にかかわらず.初期薬物療法が満足に行えない場合は.アレルギー反応を調べる必要がある。
小児では皮膚テストに協力することは困難である。皮内反応が最も感度が高いとされているが.in vitroの血液検査では.ファルマシアCAP（免疫CAP）は皮内反応より5〜8％感度が高いことが報告されている。
3.画像診断
画像診断は診断に非常に重要な役割を果たします。小児の副鼻腔プレーンフィルムは.いくつかの異常を示すことができますが.基準値はあまりなく.X線プレーンフィルムは副鼻腔CTスキャンに置き換わってきています。副鼻腔 CT は最も感度の高い画像診断法であり.副鼻腔の病変や鼻腔・副鼻腔の解剖学的構造を明確に示すことができます。副鼻腔炎は.副鼻腔の粘膜肥厚.副鼻腔の開口部の閉塞.副鼻腔の透過性の低下によって診断することができます。
V. 治療法
慢性副鼻腔炎は感染症ですが.小児の慢性副鼻腔炎は一般的に薬物治療が可能で.手術を必要としない病気であるという証拠が増えてきています。副鼻腔炎治療の主な目的：（1）。
副鼻腔の生理機能を正常に戻すこと.②分泌物中の細菌を速やかに死滅させること.③副鼻腔炎の慢性化を防ぐこと。
慢性副鼻腔炎への進行や合併症を予防すること。副鼻腔炎の治療は.年齢に関係なく.薬物療法が選択されます。薬物療法がうまくいかなかった場合にのみ.手術が検討されます。検査で鼻ポリープが見つかった場合は.外科的な治療が必要です。
【薬物療法】。
小児の急性副鼻腔炎の薬物療法は.通常.抗生物質.充血除去剤.分泌物を薄める薬.湿った吸入空気などがあり.抗ヒスタミン剤.クロモグリク酸ナトリウム.ステロイド外用剤などは.小児にはほとんど適用されません。このような治療により.小児の急性副鼻腔炎の80％は治る。
1.抗生物質治療 抗生物質治療は副鼻腔炎のすべての治療手段の基本であり.抗生物質の選択は病原性細菌に対する感受性に基づいて行われます。急性副鼻腔炎の一般的な原因菌はS. pneumoniae.Haemophilus influenzae.C. catarrhalisであり.慢性副鼻腔炎は嫌気性菌が優占する場合があり.抗生物質の選択には十分な配慮が必要である。
現在.副鼻腔炎に有効な抗生物質は相当数あり.Waldらは急性副鼻腔炎の治療においてヒドロキシベンジルペニシリンはセファクロルと同等であると結論付けている。したがって，合併症がなくペニシリンアレルギーのない小児の急性副鼻腔炎の治療には，アンピシリン（100 mg/Kg/日），またはヒドロキシベンジルペニシリン（40 mg/Kg/日）の最低14日間投与が望ましいと考えられる．ペニシリンアレルギーには.エリスロマイシン（50mg/Kg/日）.スルファメトキサゾール.複合スルファメトキサゾールを選択するが.後者は黄色連鎖球菌に効果がないことがある。
小児症例の20％近くが初回治療で効果がなく.これはおそらくb-ラクタマーゼ陽性（ヒドロキシベンジルペニシリン耐性）クラスターが原因であると考えられる。望ましい薬物治療が無効な場合.セフィキシムまたはセフィキシムを適用することができる。これらの薬物療法は.慢性副鼻腔炎に至らないよう.21日から30日間据え置きで使用すること。
2.その他の薬物治療 小児副鼻腔炎の治療では.抗ヒスタミン薬.充血除去薬.ステロイド.クロモグリク酸ナトリウム.分泌物の全身希釈薬.湿式吸入空気は.抗生物質と組み合わせて適用する必要があります。これらの方法は浮腫の軽減や粘膜繊毛運動の改善に役立ちますが.副鼻腔疾患の治療における有用性は確実には分かっていません。局所充血除去剤は3～5日間だけ使用し.毛様体活動を抑制する薬剤である。
抗ヒスタミン剤は分泌物を乾燥させ.排液を困難にすることがある。このような作用はあるが.アレルギー性因子を持つ小児では.局所充血除去剤や抗ヒスタミン剤は有効である。
アレルギー体質の子供の副鼻腔炎の予防と治療は.環境改善.薬物療法.免疫療法を行う必要がある。薬物療法としては.クロモグリク酸ナトリウム.抗ヒスタミン剤（充血除去剤を併用する場合もある）.抵抗性の場合はステロイド外用剤などがある。
【小児に対する内視鏡下副鼻腔手術】があります。
急性副鼻腔炎に対する薬物療法が無効な場合.慢性副鼻腔炎や再発性副鼻腔炎への移行を防ぐために外科的治療を行う必要があります。かつて.薬物療法が無効な小児副鼻腔炎に対して採用された方法は.上顎洞潅流.鼻腔内上顎洞開口.扁桃切除・増殖因子切除.中隔限定整復などが一般的で.その適応と結果は不明であった。しかし.現在.小児の慢性・再発性副鼻腔炎に対する外科治療は.成人と同じ内視鏡下副鼻腔手術が望ましいが.その適応は厳密に管理されなければならない。
1. 術前の経鼻内視鏡検査 経鼻内視鏡検査の前に.鼻副鼻腔の病変の範囲を明らかにする必要があります。小児は麻酔が成功した後に詳細な経鼻内視鏡検査を受け.画像診断と合わせて手術計画を立てることができます。
2.副鼻腔CT検査 副鼻腔CT（Computed Tomography。
CT）スキャンは最も感度の高い画像診断法であり.副鼻腔病変を正しく診断する唯一の手段であることが多い。小児の副鼻腔の単純X線写真では.ある程度の異常はわかりますが.CTスキャンに比べると副鼻腔の病変を正確に示すことはできません。
CTスキャンでは.鼻副鼻腔に孤立していることが多い顕微鏡的な粘膜浮腫を示すこともあり.これらの異常と患者さんの症状や最近の上気道感染との相関に注意することが重要です。小児は上気道感染症の症状があることが多く.それに対応する鼻の炎症も副鼻腔粘膜の腫脹につながり.CTスキャンでは「副鼻腔炎」として現れるため.小児のCTスキャンを解析する際には半数近くに副鼻腔異常があることに注意する必要があります。副鼻腔炎の症状がない.あるいは上気道感染症の消失に伴って副鼻腔粘膜が浮腫む小児が多いのはこのためと思われます。画像所見が陽性であれば.亜急性・慢性副鼻腔炎や上気道感染症があるかどうかを明らかにすることが重要であるため.CT検査所見が陽性であっても.それ自体が手術の適応となることはない。急性・慢性副鼻腔炎を繰り返す小児のCTスキャンで見られる解剖学的異常には.骨性異常と粘膜性異常の2種類があります。骨構造異常は副鼻腔の排水路の閉塞につながる可能性があります。
1992年。
Ummatらは.196人の子供（1～16歳）を鼻腔と副鼻腔のCTスキャンで観察し.副鼻腔-口腔-鼻腔の複合体が子供で発達し.CTスキャンで視覚化できることを発見しました。その特徴は.一定の篩い分け漏斗幅が0.2cmであることでした
この値は.粘液の流出を確保するための最小の幅であることを示唆している。鉤角は比較的一定で（142°~149°）.10歳以降は成人の角度に近づく（平均140°）.中隔の気腫は約4.2％と成人より少ない.眼窩下空隙は子供で約82％と成人より一般的であった。
著者らは.小児の慢性副鼻腔炎患者99名（174側）の副鼻腔CTスキャン結果を解析し.鼻腔・副鼻腔の解剖学的変異は小児の慢性副鼻腔炎と有意に関連しており.鼻腔・副鼻腔の側面の変異はより重度の副鼻腔炎と関連していることが多く.副鼻腔口鼻腔複合体と顎顔面骨の発生に影響しうることを明らかにしました。適時.妥当な薬物治療を行っても治らない慢性副鼻腔炎の子どもには.解剖学的変異の存在を示唆し副鼻腔炎と相関するCTスキャンは.鼻腔内視鏡下副鼻腔手術の適応と考えるべきでしょう。
CTスキャンは完全な診断法ではないことに注意が必要です。鼻腔内視鏡手術を受けた小児300人のCTスキャンを分析したところ.Lazarは術中に見られる病変の範囲が術前のCTスキャンより重いケースが20％近くあり.術前のCTスキャンが正常な小児の7％が術中に副鼻腔病変がより重症であると判明しています。
2.小児に対する内視鏡下副鼻腔手術のアプローチ
成人の鼻腔内視鏡手術に慣れている医師は.小児の副鼻腔は小さく.深さも内腔も小さく.隣接構造関係も成人とは異なることを念頭に置いて手術に臨む必要があります。手術外傷.術後浮腫.癒着.肉芽組織形成などを大幅に減少させ.合併症を減らし.より良い手術結果を得るために.手術は優しく行い.組織を慎重に扱わなければならない。術前CTスキャンは.手術中に常に参照されるべきです。
（5）術後管理とフォローアップ：術後管理とフォローアップは.鼻腔内視鏡手術の成功のために.術中の病変除去と同様に重要である。術後6週間はホルモン剤.充血除去剤.生理食塩水.広域抗生物質の経鼻投与を行い.5.6週目にはホルモン剤などの投与を中止することもあります。
経鼻内視鏡手術の初期数週間は週1回程度.回復に伴い徐々に間隔を空けて診察する必要があります。経鼻内視鏡検査は術後2～3週間の経過観察の基本的な管理項目であり.原則として全身麻酔下で行う（麻酔方法については麻酔の章を参照）。血栓.乾燥痂皮.肉芽組織.癒着などの除去や上顎洞の検査は顕微鏡下で行います。検査と処置の終了時には.手術の終了時と同様に.抗生物質・ステロイドホルモン軟膏を術腔に塗布する。
（6）小児における内視鏡下副鼻腔手術の成績と有効性：小児における内視鏡下副鼻腔手術の有効性は確立されています。文献によると有効率は75％～90％と報告されています。長期間の経過観察の結果.多くの小児慢性副鼻腔炎は合理的かつ適切な薬物療法により治癒することが判明しました。また.副鼻腔手術を受けると口蓋骨や頭蓋顔面の発育に程度の差こそあれ影響を受けることが報告されており.現在では小児慢性副鼻腔炎の保存療法が主に提唱されています。内視鏡下副鼻腔手術は.系統的な薬物療法が奏功しない場合にのみ行われます（医師とご両親の確認が必要です）。