結核性腹膜炎は.結核菌による慢性のびまん性腹膜炎である。 子供や若年層に多く見られます。 臨床症状は主に嗜眠.発熱.腹痛.膨満感で.腸閉塞.腸管穿孔.瘻孔形成などの合併症を引き起こすことがあります。
病因・病態
結核性腹膜炎の大部分は.他の臓器の結核性病変に続発するものである。 感染経路は.結核菌が直接腹腔内に広がる場合と.血行性播種による場合があり.血行性播種は.結核菌が直接腹腔内に広がる場合と.血行性播種は.結核菌が直接腹腔内に広がる場合があります。 前者の方が多く.例えば腸結核.腸間膜リンパ管結核.卵管結核などが直接の主病巣となることがあります。 男性より女性に多く.骨盤内結核の逆行性感染によるものと思われます。
病理学
その病理学的特徴は.滲出性.粘着性.カゼ性の3つのタイプがある。 付着型が最も多く.滲出型が2番目に多く.カゼ型は最も少ない。 病気の経過の中で.1つの型が別の型に変化したり.2つまたは3つの型が共存したりすることがあります。
1.滲出型
腹水型とも呼ばれる。 腹膜の臓側層と壁側層に.程度の差はありますが.うっ血.水腫.多量の線維性滲出液が認められます。 大網や腸間膜を含む腹膜全体に.黄白色や灰白色の小さな結節が数日間見え.互いに融合して腫瘤を形成することもあります。 腹膜腔に溜まった血漿滲出液は腹水を形成し.通常は麦わら色で.時に血性である。
2.粘着剤タイプ
腹膜は重度に線維化し.著しく肥厚し.近傍の臓器と広範な癒着を形成し.腸弯曲を圧迫して閉塞をきたします。 また.大網は線維化により肥厚して硬くなり.塊状に巻き付き.重症の場合は腹腔が完全に閉塞することもあります。 滲出性病変から腹水が吸収されて形成される場合と.癒着型として始まる場合があります。
3.チーズの種類
このタイプは.カゼ状の壊死性病変が主体です。 腹腔内の腸撓骨.大網.腸間膜などの臓器が癒着して多数の小部屋に分離し.部屋の滲出液はほとんどが濁った膿性で.カゼ状の壊死性腸間膜リンパ節がしばしば関与して結核性膿瘍を形成している。 時間が経つと.膿瘍が腸壁.膣.腹壁に崩れ落ち.内瘻.外瘻を形成することがあります。 この病気は最も重症で.他の2つの病型の結果として起こることがほとんどです。
クリニカルプレゼンテーション
結核性腹膜炎の臨床症状は.原発巣.感染経路.病態の種類.菌の反応性などによって異なり.発症の時期も様々です。 発症は様々で.急性発症も珍しくはないが.大半は緩やかに発症する。 主な症状は.だるさ.発熱.腹部膨満感.腹痛などですが.突然悪寒や高熱が出るケースもあるそうです。 軽症の場合は.隠微な状態から病気が始まります。
1.全身症状
発熱と寝汗が最も多く.67-95%を占め.微熱と中熱の方が多く.約3分の1に頻脈がみられます。 妊娠可能な年齢の女性では.更年期障害や不妊症がより一般的です。
2.腹痛
約3分の2の患者さんが.主に臍の周りや下腹部.時には腹部全体に.持続的で漠然とした.あるいは鈍い腹痛を経験すると言われています。 患者が急性腹痛を呈した場合.腹腔内の腸間膜リンパ節やその他の結核性カゼイン壊死の病巣の崩壊による急性腹膜炎によるものか.腸結核による急性腸管穿孔で起こりうるかを検討する必要があります。
3.腹部膨満と腹水
ほとんどの患者は腹部膨満感を感じており.これは結核の中毒症状や腹膜炎に伴う腸の機能障害によって引き起こされる。 患者さんの約3分の1は腹水がたまる可能性があり.その量は少量または中程度が最も一般的とされています。 腹水が1000mlを超えると移動性の濁音が検出されることがある。 少量の腹水を超音波で検査する必要があります。
4.腹壁の圧痛
圧痛は腹膜の軽度の刺激または慢性炎症によって生じ.すべての病型に見られるが.一般に結核性腹膜炎の癒着型の臨床的特徴と考えられている。 患者の大半は.程度の差こそあれ.通常は軽度の圧痛を有し.少数の患者は著しい圧痛と反跳性疼痛を有し.後者は主にカゼ型に見られる。
5.腹部腫瘤
付着型.カゼ型の患者では腹部で腫瘤を触知することが多く.多くは下腹部.中腹部である。 腫瘤は通常.肥厚した卵膜.腸間膜リンパ節の腫大.付着した腸管湾曲部.あるいはチーズ状の壊死性膿の蓄積からなり.大きさは様々.縁は不均一.時に横長の塊状あるいは結節状で.触診ではしばしば軽度の疼痛を伴うことがあります。
6.その他
患者によっては.腹膜の炎症性刺激や腸管間瘻孔の形成により.下痢を起こすことがあります。 通常.1日に3〜4回発生します。 付着型では便秘が多く.下痢と便秘を交互に繰り返すこともあります。 肝腫大は珍しくなく.栄養不良による脂肪肝や肝結核が原因であることがあります。 腸閉塞の場合.蠕動波や腸音の亢進が見られる。
臨床検査及びその他の検査
1.血液像.赤血球沈降速度.ツベルクリン反応検査
患者によっては軽度から中等度の貧血を示すが.後者は特にカゼ型の場合.あるいは合併症のある患者において.長く活発な病状を示す患者に多く見られる。 白血球の数は.ほとんどが正常かやや多く.わずかに少ない。 赤血球沈降速度は病変の活動性を示す簡単な指標として用いることができ.通常.病気の活動期には増加し.病変が静止期に入ると徐々に正常化します。
ツベルクリン反応が強陽性であれば診断に有用ですが.角化した結核や重症の患者さんではかえって陰性になることがあります。
2.腹水検査
腹水は麦わら色の滲出液で.放置しておくと自然に凝固し.血尿が出ることはほとんどありません。 時にセリアックであり.通常.比重1.016以上.蛋白量30g/L.白血球数5×108/L（500/ul）以上.リンパ球が主体であることが多い。
しかし.腹水の性質が低タンパク血症による体液漏れに近い場合もあり.全体像の中で分析する必要がある。 近年.感染性腹水の判断に検査診断指標を加えることが提唱されており.腹水グルコース＜3.4mmol/L.pH＜7.35は細菌感染.特に腹水アデノシンデアミナーゼ活性が上昇していれば結核性腹膜炎の疑いがあるとされています。 腹水の一般細菌培養は陰性で.結核菌の濃縮陽性が見つかる確率は低く.結核菌の陽性培養率は低いですが.腹水動物接種の陽性率は50％以上となることもあります。
3.消化器系X線検査
バリウム食検査で.腸管癒着.腸結核.腸瘻.腸管外腫瘤などが発見されれば.診断に有用となることがあります。 腹部平滑フィルムで石灰化を認めることがあり.その多くは腸間膜リンパ節の石灰化です。
4.腹腔鏡検査
広範な腹膜の癒着がある場合は禁忌となります。 一般に遊離腹水の患者に適応され.腹膜.卵膜.臓器表面に散在または集合した灰白色の結節.漿膜の正常な光沢の喪失.濁り.粗さが確認でき.生検は確認的価値を持つ。
診断名
典型的な症例における診断は.一般的に問題がなく.以下のようなことに基づいて行われます。
1.寝汗を伴う原因不明の発熱が2週間以上続き.一般的な抗生物質治療が効かない若年成人。
2.結核との密接な接触歴がある.または他の腸管外結核が存在する場合。
3.腹壁の圧痛.腹水.触知可能な腫瘤がある。
4.血沈の上昇.滲出液としての腹水。
5.バリウムX線胃腸検査で腸の癒着などの徴候がある。
治療法
治療や薬剤の原則は肺結核を参考にすればよいが.やはり以下の点に注意する必要がある。
1.本疾患に対する抗結核薬の効果は.腸管結核に比べてやや低い。 そのため.投薬や治療経過を適切に強化・延長する必要があります。 一般にストレプトマイシン.イソニアジド.リファンピシンの併用が好ましく.ピラジナミドまたはエタンブトールを加えることもできる。 病勢がコントロールされた後は.イソニアジドとリファンピシンまたはイソニアジド経口＋ストレプトマイシン週2回に変更でき.治療期間は12ヵ月以上でなければならない。
2.腹水型患者に対して.腹水放出後.週一回ストレプトマイシンと酢酸コルチゾンを腹腔内に注射し.腹水の吸収を促進し.癒着を軽減することができます。
3.血行性播種や重症結核中毒の患者には.有効な抗結核薬治療に基づいて.中毒症状を軽減し.腸の癒着や腸閉塞を防ぐために副腎皮質ホルモンも追加することができます。
本疾患は体内の他の結核に続発することが多く.ほとんどの患者が既に抗結核薬の投与を受けていることから.これらの患者に対しては.過去に使用したことのない薬剤や.使用頻度の少ない薬剤を選択し.併用薬を開発することが必要である。
5.複雑な腸閉塞.腸管穿孔.敗血症性腹膜炎の場合は.外科的治療が可能である。 腹腔内腫瘍との識別が非常に困難な場合は.帝王切開が可能です。
予防
結核性腹膜炎の多くは.体の他の部位からの結核の直接伝播または血行性播種による二次感染である。 典型例では診断は難しくないが.結核性腹膜炎は重症度が異なり.非典型例では肝硬変性腹水.腸閉塞.腸チフス.慢性胆嚢炎.消化器腫瘍.腹部リンパ腫.骨盤内腫瘍.卵巣嚢腫などと誤診しやすいので鑑別に注意する必要があります。
結核性腹膜炎は安静と抗結核療法で十分に治療できるが.重症肺結核や角結核に結核性髄膜炎を合併したような重症患者は.予後が悪くなる。 薬物療法は.早期に.定期的に.組み合わせて.適切な量を.治療期間中を通じて行う必要があり.副作用には特に注意を払う必要があります。 結核の予防と治療には.予防が基本です。
結核の既往のある患者は.速やかに発見し治療すること.開放性結核の患者は.有効な抗結核薬を服用し.細菌を含む痰を飲み込んで腸内感染を起こさないように.できるだけ早く痰を陰性化すること.が必要である。 牛乳は煮沸して飲まなければならない。
結核性腹膜炎は.結核菌による慢性腹膜炎で.肺外結核の中で最も多く.男性より女性の発症率が有意に高く.若い女性に多くみられます。 これは.出産適齢期の若い女性が生殖器結核にかかりやすく.生殖器から直接腹膜に進展して腹膜結核を引き起こすことがあるためである。
発熱は.結核性腹膜炎の最も一般的な.あるいは主要な症状の1つです。 次に多い症状は.臍の周辺や下腹部.腹部全体の痛み.腹部を押したときの圧迫痛などですが.すべての患者さんに腹痛があるわけではありません。 結核性腹膜炎の第3の主症状は.腹膜の肥厚.結核毒素や腸管機能障害による腸管と腸間膜の癒着.腹部への接触や腹部腫瘤の触知によるこねくり回し感などである。
腹腔内の結核カゼ様物質が腸内に侵入すると腸瘻ができ.腹部外に侵入すると膿が流れ出し.その中には結核菌が多数含まれており.消毒をしないと感染源となり周囲に危険を及ぼす。 これらの症状に加えて.結核性腹膜炎は寝汗.貧血.栄養失調.月経障害.体重減少などを引き起こすこともあります。
結核性腹膜炎の患者のほとんどは.診断が困難なものではありません。 若い女性が原因不明の発熱.腹痛.腹部膨満感.寝汗.体重減少.月経不順.その他上記のような症状がある場合は.結核性腹膜炎の可能性を考え.病院で超音波検査と適時腹腔液の採血を受ける必要があります。 診断が困難な場合は.腹腔鏡検査や腹膜生検で診断する場合もあります。
結核性腹膜炎と診断されると.イソニアジド.リファンピシン.ストレプトマイシン.ピラジナミドなどの薬剤が有効であることが多いようです。