結核は.毎年.世界の感染症による死因の第1位を占めています。 近年.結核の罹患率は増加傾向にあります。 結核性腹膜炎は.結核菌による慢性びまん性腹膜炎であり.非特異的な症状・徴候を伴うため.早期臨床診断が困難であり.治療が遅れる。 我々は，結核性腹膜炎に対する超音波検査の診断価値を評価することを目的として，結核性腹膜炎患者56例の超音波画像特性を検討・解析した．
1.材料と方法
1.1 研究対象 2007年6月から2009年3月までに当院に入院または外来通院中の結核性腹膜炎患者全56例（男性22例，女性34例，年齢16-71歳）である． このグループの全例は.超音波検査.細胞診.細菌検査で診断され.抗結核治療で治癒した。
1, 2 装置はGE LOGIC500の超音波診断装置を使用し.プローブ周波数は3.5MHz。
1.3 検査方法：基本的に横臥位で行い.必要に応じて左右側臥位で行う。 右上腹部.右下腹部.左上腹部.左下腹部の順でプローブの横.縦.斜めの多断面走査を行う。 腹膜.腸壁.大網の漿膜層の肥厚の有無.腹腔内リンパ節の異常の有無.腸管の癒着の有無等を観察し.腹腔内に腹水の無響帯がある場合は.腹水の無響帯の縞状または格子状の光帯の有無.腹水の音響透過性に注目する。
2.実績
このグループの56例のうち.超音波診断が明確だったのは52例で.正診率は92.9％.見逃しや誤診は4例で7.1％を占めた。 超音波検査では.このグループの56例すべてで腹水が検出され.腹水に縞模様や格子状の光の帯がある48例（85.7%）.壁の腹膜の肥厚がある45例（80.4%）.腸壁の漿膜層の肥厚がある37例（66.1%）.大網の肥厚がある44例（78.6%）.腸管癒着の39例（69.6%）.腹腔内の異常リンパ節検出48例（85.7%）と診断されました。 48件（85.7％）であった。
結核性腹膜炎の超音波所見は複雑かつ多様であり.このグループの症例は以下のタイプに分類される。
単純性腹水：20例（35.7%） 中等量から多量の腹水があり.超音波画像では腹部全体にフリーエコー領域があり.腸管が浮いている状態であった。
封入液タイプ：4例（7.14％）。 超音波画像では.腸管や卵膜に囲まれた単数または複数の丸いまたは不規則な形の無エコー状態の液暗部と.液暗部内に強いエコー斑が認められます。
びまん性腹膜肥厚：7例（12.5％）。 超音波画像では.壁腹膜の斑状の不規則な肥厚と低エコゲインを伴う汚れた腹膜.腸管ガス反射の著しい低下と蠕動運動の減少が認められた。
粘着性閉塞型：10例（17.9％）。 腹腔内には少量の遊離液の暗部が散在し.腸管癒着では高エコーの塊として現れ.腸内の液体やガスの蓄積が少なく.蠕動運動も弱くなった。 再燃の特徴は.不完全な小腸閉塞で.腸閉塞の場合は近位腸が拡張していることです。
混合型：15例（26.8％）。 超音波診断装置は.これらすべてのタイプの特徴を備えています。
3.ディスカッション
結核性腹膜炎は.結核菌による慢性のびまん性腹膜炎で.腹膜の炎症性うっ血や浮腫.フィブリン滲出による腹膜肥厚.肉芽.腸管癒着が主病態で.滲出液による腹水や貯膿が主症状です[1]。 大網の肥厚は.主に結核菌感染による滲出性.増殖性.ミリカゼ状の病変によるものである[2]。
この症例では.腹水は程度の差こそあれ.中等量以上のものが多く.内部に微細な点状の低エコー性浮遊物がよく見られ.一部の患者では腹水内に筋状または格子状の光の帯が検出された。 これは主に.炎症物質やフィブリンの滲出によるものです。 主に肝硬変性腹水.心疾患や腎疾患による腹水.癌性腹水と区別される。 肝硬変性腹水.心疾患.腎疾患による腹水は.音響透過性が良く.腹水中に線維性バンドがなく.その中に浮かぶ腸の形態や蠕動運動が良好な漏液で.肝臓.心臓.腎臓の超音波的変化もスキャンでき.病変も対応可能である。 また.がん性腹水は透光性が低いですが.成長が早く.腹水が大量で吸収されにくいことが多いので.原発巣を見つけることが鑑別診断のポイントになります。
結核性腹膜炎の腹膜のびまん性肥厚は.腹膜中皮腫や腹膜粘液性腫瘍との鑑別が必要である。 どちらも超音波画像上では腹水.腹膜の斑状の不規則な肥厚.低エコー.さらには腸間膜.腹部大動脈.下大静脈周辺のリンパ節の腫大を示すが.後者では腸管壁のびまん性の肥厚を示すことは少なく.腹水の細胞診.細菌診は鑑別診断に有効に役立つと考えられる。 結核性腹膜炎に腸結核を合併した場合.腸壁の肥厚は「偽腎臓徴候」を伴う腸腫瘍と誤診されやすく.回腸の可能性が高く.回腸を侵すこともあります。 腸の腫瘍で最も多いのは大腸がんで.回腸には発生せず.大腸の肝・脾弯曲部に多く発生するのが特徴です。
癒着閉塞型結核性腹膜炎の術中変化は.腹膜の著しい肥厚.大網の塊状収縮.腸間膜に大小のリンパ節が存在することである。 腸間膜.卵膜.小腸側副血行路.リンパ節.腸壁が塊状に付着しており.切開すると少量の滲出液を伴うカゼ状の壊死を認めた[3]。 我々のグループでは，付着器閉塞性結核性腹膜炎の2例が腹部腫瘍と誤認された．
また.結核治療中の腹腔内病変の動態観察にも超音波検査は有効である。
したがって.腹腔内に腹水を認め.超音波検査で腹膜区画.腹水の混濁.腹膜の肥厚.塊状の腸管癒着.腸閉塞を伴う場合は結核性腹膜炎の診断を示唆する必要があります。 また.結核性腹膜炎の診断と鑑別診断に対する意識を高めることが重要であり.臨床歴や検査値.その他の画像データと密接に関連させながら総合的に分析することが不可欠である。
結論として，超音波検査は結核性腹膜炎の診断に大きな価値を持ち，結核性腹膜炎の検出には最適な方法である． シンプルで簡単に実行でき.非侵襲的であるという利点があります。 超音波検査は.腹水の有無や量.線維化や封入の位置を明らかにするだけでなく.必要に応じて超音波ガイド下で腹水を採取して細胞診や細菌診を行い.さらに原因を明らかにすることで.早期臨床診断や妥当な治療計画の選択に役立てることができます。