近年.高齢化に伴い.悪性腫瘍が高齢者の生存に与える影響が明らかになりつつある。 米国での調査によると.60～79歳の死因のトップは腫瘍であり.腫瘍患者の50％以上は65歳以上.腫瘍関連死の70％以上は65歳以上で発生しており.2030年には米国での原発がん患者の70％以上が65歳以上になると予想されている。 この特別な集団である高齢の腫瘍患者をどのように治療するかは.臨床スタッフにとって現実的な問題である。 この患者集団は特殊であり.特定の老年腫瘍疾患に対するガイダンスがないため.今年から開始された全米総合がんネットワーク（NCCN）の老年腫瘍ガイドラインは.臨床医にとって重要な参考資料となります。
高齢患者の生存期間の予測
実際の年齢は.期待される生存期間.機能状態.治療合併症を示すものではなく.医師の個人的な経験に基づいて.それぞれの高齢患者の生存期間を予測することは科学的ではありません。 Walterらの調査では.高齢者を全身状態によって3つのグループに分け.生存期間を予測したところ.75歳の高齢女性では.全身状態が良好な人の25％が17年までの生存期間を予測し.さらに全身状態が良好な人の50％が12年.全身状態が不良な人の25％は7年以下の生存期間を予測する可能性が高かった。 高齢者の機能状態.年齢.性別に基づいた2年および4年の死亡リスクモデルを作成し.高齢者の生存パターンを理解することは.適切な治療戦略を開発するための有用な基礎となるであろう。
老年腫瘍学の臨床・研究状況
米国における約3万人の腫瘍患者のデータを分析した結果.臨床研究に参加できる高齢患者の割合は年齢とともに減少し.65歳と75歳以上の患者の臨床研究参加割合は約60％から約10％に減少しています。 高齢の乳がん患者の臨床研究への参加割合が最も高く.中枢神経系腫瘍の患者の参加割合が最も低い。 ほとんどの腫瘍において.高齢の患者さんが大多数を占めていた。例えば.肺がん患者の大多数は高齢者であったが.臨床データはほとんど非高齢の患者さんからのみであり.高齢の患者さんのサブグループのわずかなサンプルが分析されたに過ぎなかった。 高齢者の治療を非高齢者の研究から導くことはできないことは明らかであり.腫瘍学における高齢者治療のエビデンスに基づく根拠がないにもかかわらず.高齢者の治療を無視してはならない。 臨床経験は.高齢者における有効な薬剤の使用を年齢のみによって制限すべきではなく.明らかにQOLに影響し生存利益をもたらさない治療の適用は避けなければならないことを教えてくれる。
ガイドラインの臨床指針
適切な治療戦略を立てる前に.まず患者の機能状態.併存疾患.余命をもとに評価する必要があります。 これには.臨床病期.再発や進行のリスクなど腫瘍性疾患そのもののリスク評価.栄養不良.感覚障害.併用薬.社会的支援.うつ病.認知症.転倒など腫瘍性治療や忍容性を妨げる併存疾患の評価.患者が望む治療目標の評価などがあります。 これをもとに.腫瘍の死亡までの期間や余命.合併症のリスクなどを考慮して層別化を行う。 中リスクと高リスクの人は.機能依存と併存疾患をさらに評価し.患者の希望する目標を再び評価し.機能状態の3つのレベルに従って別々に治療しなければならない。 低リスクの人は.症状のコントロールと支持療法で治療することができる。 また.ガイドラインでは.外科.放射線治療.内科における治療の一般原則や.高齢者における特定の腫瘍の特徴についても言及しています。
CGA（Comprehensive Geriatric Assessment）システム
CGAシステムは.老年腫瘍の評価の中心であり.これまで使用されてきたカルノフスキー身体状態（KPS）スコアや東方協力腫瘍グループ（ECOG）スコアとは異なる。 KPSスコアやECOGスコアが良好な患者さんでも.機能状態が悪く.従来の治療に耐えられない患者さんもいます。 李（Li）らが中国の65歳以上の高齢腫瘍患者700人を対象に行った評価では.ECOGスコア0～2の患者の12％が日常生活で自分の面倒を見ることが全くできない状態であることが示されました。 CGA評価システムは.機能状態.併存疾患.複合投薬.社会経済状態.老年症候群.栄養状態の3つの主要部分から構成されています：（i）機能的評価.（ii）併存疾患評価.（iii）複合投薬評価です。
機能的評価
機能的依存と障害の程度は.しばしば高齢者の真の健康と身体機能を反映し.CGA評価の中心であり.治療選択の重要な基礎となる。 機能評価では.日常生活動作（ADL）と日常生活用具の使用能力（IADL）に着目します。
ADLとは.主に食事.着替え.入浴などのセルフケアを含む通常の室内生活における基本的な機能のことで.IADLとは.交通機関の利用.金銭管理.服薬.買い物.電話.掃除など.地域社会での移動の自立を維持できるような複雑な機能を指します。
高齢の患者さんでは.IADLが自立していることが.化学療法への耐容性や生存期間の延長と関連します。 また.検査項目と組み合わせて.患者の機能低下や死亡率上昇のリスクを評価することもできます。例えば.71歳以上の地域在住独居者では.インターロイキン6（IL-6）とDダイマーの上昇が機能依存や死亡率と関連し.70歳以上ではIL-6とCRPの上昇が歩行速度や握力低下と関連し.Dダイマーの上昇が認知機能低下と関連することが研究で分かっています。 今後.炎症マーカー（IL-6.D-dimer）の検査により.高齢者の生理年齢を予測できるようになるかもしれません。
併存疾患評価
心疾患.腎不全.認知症.うつ病.貧血.骨粗鬆症などの併存疾患は.年齢の上昇とともに著しく増加し.腫瘍の治療や忍容性に大きく影響し.高齢者における併存疾患と腫瘍の相互作用には注意が必要です。
併存疾患は.次の3つの点で腫瘍学の有効性に影響を与えます：
（1）重度の併存疾患により治療の副作用が顕著になりすぎる.
（2）併存疾患と腫瘍学治療の相互作用により患者の機能が影響を受ける.
（3）併存疾患により腫瘍学治療が患者の生存期間を延長しない。 したがって.治療前に患者の併存疾患を評価する必要がある。
腫瘍治療は.患者の機能状態に影響を与える併存疾患（腎不全など）を妨げる可能性があります。重度の併存疾患（心筋症など）による腫瘍治療のリスクの増加.腎不全.糖尿病.肺疾患.喫煙.心不全は生命予後を短くします。 ある研究では.糖尿病（DM）を併存する大腸がん患者の無病生存期間（DFS）は.DMを併存しない患者より短いことが判明した。 併存疾患の評価には.その重症度の評価も含まれ.特に胃腸障害.腎不全.心臓病.DM.貧血.認知症.うつ病.骨粗鬆症.肺疾患.喫煙.アルコール摂取に注意が必要です。
その他の評価
薬物-薬物.薬物-患者間の相互作用も高齢者管理における重要な問題で.併存疾患が多く.薬の組み合わせが重要であればあるほど.薬物有害反応や薬物-薬物相互作用は多くなります。 Beersらは.高齢者患者に多剤処方を行う際の潜在的なリスクを特定する方法を開発した。 また.Samsaらは.高齢者におけるポリファーマシーの安全性を研究し.これらのツールを応用して高齢者におけるポリファーマシーのリスクを最小化することに成功しました。
CGAシステムには.多剤併用の評価.栄養状態の評価.認知機能の評価.社会経済状態の評価.老年症候群の評価.特に認知症.うつ病.転倒.せん妄.骨粗鬆症などの評価も含まれています。
その他の留意点
本ガイドラインでは.高齢者によく見られる症状についても.特にIADL依存の既往がある場合.機能依存につながる可能性があるため.同様に配慮しています。 例えば.進行腫瘍患者の50～70％以上において.痛みや吐き気・嘔吐よりもさらに深刻な腫瘍関連疲労は.高齢患者の急速な機能低下を招き.予後にも影響を及ぼすため.重度の症状は機能低下を招き.治療を困難にします。
もちろん.CGAシステムはすべての高齢者に使えるわけではなく.特定の問題をより包括的に評価するためにCGAを補完するいくつかの専門的な評価方法を使用することができます。
まとめ
CGAシステムを使用することで.効果的で安全な治療のために適切な患者を選択することができます。 スクリーニングとCGAシステムに基づいて.高齢者は高.中.低リスクグループに分類され.高と中リスクグループについては機能依存度や併存疾患をさらに評価し.低リスク患者については症状コントロールや緩和ケアのみを必要とする。
中リスク群と高リスク群の患者さんの機能評価に基づいて.機能的に自立した患者さん.中程度の機能障害を持つ患者さん.主に機能障害を持つ患者さん.および/または併存疾患を持つ患者さんに分類されます。 機能的に自立しており.重篤な合併症がない患者は.年齢に関係なく.ほぼ通常の治療を受けることができ.禁忌であれば症状コントロールや支持療法のみを行う。中程度の機能障害の患者は.合併症の有無にかかわらず.治療合併症を起こしやすいので.このグループに対しては.治療量を特に考慮し.個別治療を考慮する必要があり.禁忌であればやはり症状コントロールや支持療法のみを考慮する CGAシステムは.主要な機能障害および/または併存疾患を持つ患者を治療するために設計されており.深刻な併存疾患の有無は問わない。
CGAシステムに関する臨床ガイダンス
臨床現場で適用される包括的老年医学評価（CGA）システムは.患者を治療可能群.修正可能群.支持群に分類するために使用できる。
過去の研究のサブグループ分析では.70歳以上の患者は非高齢者と比べて化学療法に対する忍容性が有意に異なることはありませんでしたが.これらの臨床研究の高齢者はスクリーニングを受け.一般の高齢者よりも健康であった可能性があり.研究結果はすべての高齢者を代表するものではありませんでした。
Chenらによる70歳以上の患者60人の化学療法前後の状態の解析では.高齢患者は一般的に化学療法の副作用に耐え.機能依存.合併症.QOLへの影響は限られており.高齢患者の治療は速やかに観察・モニタリングする必要があるとした。 Hurriaらは.高齢者500人のデータから構築したモデルにおいて.73歳以上.消化器・尿路腫瘍.標準化学療法レジメン使用.ポリファーマシー.6カ月以内の再発.機能依存.ソーシャルサポート不足の患者は.化学療法後にグレード3以上の副作用を起こしやすいことを発見した。 Extermannaらは.高齢者の化学療法後の副作用を予測する数理モデルを開発し.化学療法の毒性.生存確率.周術期合併症.術後入院期間の延長の予測など.CGAの現在の臨床応用をまとめた。臨床応用におけるCGAの拡大が続けば.高齢者の治療が個別化の時代に突入する。
高齢者を対象とした研究では.アントラサイクリン系薬剤の加齢に伴う心毒性.トラスツズマブ関連心毒性（CHF）などが見つかっています。 シタラビンによる小脳神経毒性は.年齢（60歳以上）および腎機能低下と強く関連していました。
化学療法の骨髄抑制作用は65歳から顕著に高くなり.成長因子塗布により骨髄抑制は50％減少する。 腫瘍によっては.薬剤量の減少が効果を犠牲にすることがあり.高齢者ではコロニー刺激因子の使用や入院期間の短縮が必要である。 大細胞リンパ腫におけるシクロホスファミド＋ドキソルビシン＋ビンクリスチン＋プレドニゾン（CHOP）レジメンによる治療後の顆粒球減少による感染症は年齢と関連があり.NCCNガイドラインはCHOPまたはCHOP類似レジメンで治療した65歳以上のリンパ腫患者に成長因子を予防的に使用することを推奨します。
加齢に伴い糸球体濾過量（GFR）が低下すると.薬物排泄が減少し.腎臓から排泄される薬剤（プラチナ.メトトレキサート.ブレオマイシン）が蓄積し.毒性が上昇する。 腫瘍.泌尿生殖器腫瘍.多発性骨髄腫の高齢者.腎疾患の既往のある患者は.しばしば腎機能障害を起こすので.腎毒性を有する薬剤を避ける必要があります。 腎機能を評価する場合.血中クレアチニン指標は腎機能状態を反映しないため.薬剤の投与量を調整するためにクレアチニンクリアランスを評価対象として選択する必要があります。
高齢者の治療において.特に注意すべき薬剤は.ベバシズマブによる動脈血栓症.消化管穿孔.高血圧のリスクである。 また.ECOG4599試験では.70歳以上の患者のサブグループ解析で.化学療法とベバシズマブの併用は化学療法単独と比較して生存期間を延長しないことが明らかになった。 また.リツキシマブを使用する際には.高齢のリンパ腫患者はB型肝炎ウイルス（HBV）の活動状態を注意深く観察することを推奨しました。
手術療法
ある研究では.70歳以上の腫瘍患者460名を対象にCGAによる術後リスクを分析し.複雑な術式では中等度や単純な術式よりも術後合併症の頻度が高いが.年齢段階の異なる患者（70～74歳.75～79歳.80歳以上）では.各術式の合併症発生率や入院期間の延長に差がないことを示しています。 患者の術後リスクを術前に予測することで.年齢を第一に考えて手術を行うのではなく.年齢よりも全身状態や併存疾患が重要であり.術後のフォローアップも行い.できるだけ早く術前機能に戻すことが必要であることが示されました。 また.本ガイドラインでは.標準的な手術評価ツールを用いた術前評価を推奨しています。
放射線治療
手術や化学療法を受けることができない高齢の患者さんには.根治的または緩和的な放射線治療が有効です。 従来の放射線治療に耐えられない患者には.ハイパーセグメンテーション放射線治療が有効であり.高齢者の治療において年齢が制限要因にならない場合.忍容性が高いことが示されています。 特に高齢者の局所進行非小細胞肺がんの治療では.毒性作用を軽減するために化学療法剤の投与量を調整する必要があり.頭頸部腫瘍の放射線治療にはアムホテリシンが使用できるため.高齢者の放射線同時照射には十分注意する必要がある。
NCCNの老年腫瘍治療ガイドラインでは.スクリーニングや機能評価を通じて.実際の年齢よりも高齢者の機能状態を重視すること.高齢者の余命に着目し客観的に評価することで高齢者の望む目標に沿った治療を行うこと.併存疾患や配合薬に着目し.治療により余命や機能障害の低下を可能な限り避けることで患者ケアへの人間的アプローチを実現しています。 高齢者の症状のコントロールと管理に焦点を当て.患者がより良い生存の質と忍容性を維持できるようにする。 高齢のがん患者さんに対する治療利益の目標は.生存期間の延長.QOLと機能の維持・改善.より良い症状緩和です。 患者さんが治療の恩恵を受け.余命や忍容性を低下させないようにすることは.私たちにとって新たな挑戦です。 ガイドラインは.私たちに知識や方法を与えるだけでなく.新しいアイデアを開発し.そのアイデアを行動で実践することを可能にします。 老年腫瘍学の分野はチャレンジングであり.ますます注目される分野です。 私たちは.継続的な学習と慎重な実践を通じて.理論を臨床に落とし込むとともに.進歩的で革新的な活動を続けていきたいと思います。