骨.肝臓.肺など全身の臓器に転移を有する進行性腫瘍の患者さんは.多臓器の機能障害により様々な代謝異常や水電解質バランスの乱れが生じ.一連の精神・神経症状を呈することが多く.これらは特異性がないため臨床医が見落としやすく.生活の質の低下や生命に関わることさえある。 低ナトリウム血症は.進行した腫瘍の患者さんによく見られます。
低ナトリウム血症は.その病因によって3つに分類されます：
1.低摂取性ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症は.体内のナトリウムの総量が減少するものです；
2.希釈性低ナトリウム血症：しばしば腎不全.肝腎症候群.コルチコステロイド不足.稀にはADH分泌障害によって起こります；
3.特発性の低ナトリウム血症：しばしば高度悪性腫瘍患者で発生しますが.重症例として
3.特発性低ナトリウム血症は.進行した悪性腫瘍の患者さんに多くみられ.重度の精神神経症状を伴います。
また.低ナトリウム血症には3つの特殊なタイプがあります：
1.SIADH（肺感染.結核.腫瘍などによるADHの異常分泌など）.
2.病細胞症候群：慢性消耗症.重症患者.
3.カリウム欠乏性低ナトリウム血症。
腫瘍患者が低ナトリウム血症になるのは一般的で.おそらく細胞内のタンパク質異化の枯渇.細胞内の浸透圧の低下.細胞内から細胞外への水の移動が原因です。 しかし.腫瘍患者は進行期において多臓器機能不全であることが多いため.低トラ血症は単一の原因によるものではなく.多因子による多臓器機能不全の結果である。 注意深く分析しなければ.これは誤診や過小診断につながる可能性がある。
1.腫瘍随伴症候群：腫瘍随伴症候群とは.腫瘍の圧迫.浸潤.転移によって生じる症状以外の全身症状を指し.関連癌症候群とも呼ばれる。 肺がんの場合.肺がんが他のシステムに作用することによって起こる肺外症状を指し.内分泌系.神経系.結合組織.血液系.血管系の異常な変化を含みます。 内分泌系では.ゴナドトロピン.副腎皮質刺激ホルモン様物質.抗利尿ホルモンが分泌され.後者はSIADHの症状である希釈性低ナトリウム血症を引き起こす可能性があります。
2.SIADH抗利尿ホルモン分泌異常症候群：内因性ADH分泌が異常に増加し.水分貯留.尿中ナトリウム排泄量の増加.希釈性低ナトリウム血症に関する臨床症状が現れる症候群群。 様々な原因によって引き起こされます。
原因としては.
（1）悪性腫瘍
（2）肺感染症
（3）中枢神経障害
（4）薬剤
（5）その他
これらの中で最も多いのは肺のオートセルがんで.SIADH患者の80％を占めている。 抗利尿ホルモン分泌異常症候群（SIADH）は.ADHの過剰分泌と体内の水分貯留により.希釈性低ナトリウム血症や血液浸透圧低下を引き起こし.症状が現れます。 低ナトリウム血症は.細胞外液の増加.アルドステロン分泌の抑制.体内からのナトリウム排泄の増加によりさらに悪化し.体内への水分貯留が起こり.脳浮腫が悪化する。 この時.患者は尿崩症を呈しているにもかかわらず.体液過剰を示す。
3.脳性塩類喪失症候群（CSWS）：CSWSは.1950年にPetersらによって初めて提唱されました。 彼は.頭蓋内障害患者において.尿からのNaの大量喪失による低ナトリウム血症を3例報告したが.その詳細なメカニズムは不明であった。 近年.視床下部などから心臓ナトリウム利尿ペプチド（ANP）や脳ナトリウム利尿ペプチド（BNP）など.強いナトリウム利尿作用を持つペプチドが抽出されている。 急性・慢性中枢神経疾患（脳出血.外傷性脳損傷.くも膜下出血.水頭症.脳腫瘍）に伴う中枢性低ナトリウム血症では.血漿ANP.BNP値が異常に高く.ナトリウムバランスと負の相関があることが分かっています。 したがって.CSWSの原因は.中枢神経系の病態に関連して.ANPやBNPによる腎調節が破綻し.腎尿細管でのナトリウム再吸収障害や腎臓でのナトリウム貯留量の減少が起こると考えられています
4. 貧血。 尿量の増加.血液中のナトリウムの減少.尿中のナトリウムの増加.循環血液量の減少として現れ.食欲不振.吐き気.嘔吐.脱力.直立性低血圧.皮膚の弾力性の低下.目のくぼみ.心拍数の上昇などが起こることがある。 さらに.血液量とナトリウムの変化は.アルドステロンなどの他のホルモンの変化を引き起こし.その結果.水とナトリウムの不均衡がさまざまな形で現れる。 腫瘍患者は一般に高齢者が多く.心血管系や脳血管系の疾患を併せ持つことが多いため.脳損傷患者の神経内分泌異常は高い頻度で起こり.患者の回復に大きな影響を与える可能性があります。
5.副腎不全は高齢者に比較的多い現象で.副腎皮質ホルモンの測定値が正常でも.相対的に不足していることがあります。 また.副腎皮質機能低下症があると抗利尿ホルモン分泌障害症候群になることがあります。 ある種の腫瘍により副腎皮質機能低下症が起こり.血中コルチゾール濃度が低下すると.水やナトリウムが蓄えられず.尿から多量のナトリウムが排泄されて損失性低ナトリウム血症になります。 この場合.血清ナトリウム濃度や浸透圧は低下し.尿量は増加し.尿ナトリウム濃度は上昇し.尿比重は上昇し.24h総尿ナトリウム量も増加する。 そのため.副腎機能の検査が必要です。
SIADHの診断基準は.
（1）低血中ナトリウム.血清ナトリウム135mmol/L以下。
（2）低血中浸透圧.血清浸透圧270mOsm/（kg・H2O）以下。
(3) 尿中ナトリウムが多い.尿中ナトリウム濃度が20mmol/L以上。24時間尿中ナトリウム定量を確認する。
(4) 濃縮尿.尿浸透圧が300mOsm/(kg.H2O)以上である。
（5）血中イノシン12ng/dl未満で腎機能正常.尿蛋白定量と腎機能検査で確認する。
（6）副腎機能が正常で.血中コルチゾン濃度が6μg/dl以上。 コルチゾールのリズム.血中および尿中ACTHを診断基準に照らしてチェックし.患者が通常の食事をしている間に24時間の摂取と排出量を正確に記録する。
CSWSの診断基準：
(1) 多尿を伴う低血中ナトリウム。
(2)尿ナトリウムの上昇.尿量の増加.尿比重は正常である。
(3)低ナトリウム血症は水分制限では改善されないが.状態を悪化させる。 これは.水分制限による実験的な治療によって確認することができます。
(4) 中心静脈圧の低下を伴う低ナトリウム血症。 血液量減少の徴候がないか注意する必要があります。
治療：
SIADHの治療：原原因の治療.水分制限とナトリウム補給.ADH分泌抑制薬とその拮抗薬
(a) 原因治療 原因の早期診断と治療を行い.直ちに投薬を中止する。
（b）水分過多・低ナトリウム血症の是正
1.水分摂取の制限は症状コントロールに非常に重要で.一般的な軽度のSIADHであれば.水分摂取を厳しく制限（1日800～1000ml程度）すれば症状は消失します。
2.すでに重度の水中毒症状がある場合.頻呼吸や利尿剤（髄質ループ利尿剤は排尿量より排出量が多い）.高張食塩水の点滴（0.1ml/kg? min）などで血中ナトリウム濃度と血漿浸透圧を補正して中枢神経系症状をコントロールします（肺水腫の予防や電解質バランスの維持に注意.5％ブドウ糖液点滴は適用しないほうがよい）。
3. 20％マンニトール250mlを4～6時間おきに投与し.水分の排出を促進する.適宜適用する。
（3）ADH分泌抑制または活性拮抗薬 デスメチルゲンタマイシンは.腎尿細管上皮細胞受容体のアデニル酸シクラーゼに対するADHの作用に拮抗し.癌などの異種ADH分泌に使用できる.600〜1200mg/日を3経口投与し.低ナトリウム血症を1〜2週間で解消できるが.腎毒性があり.無血糖や二次感染も誘導できる.同様の効果の試薬であっても 同様の効果を持つ炭酸リチウムも試されるが.持続性がなく.重篤な副作用がある。 フェニトインナトリウムなどは視床下部からのADH分泌を抑制することができますが.効果は短時間で.実用的な価値はありません。
CSWSの治療：CSWSの治療の原則は.SIADHのそれとは全く異なる。 主な治療法は.水と塩のバランスを正常に保つことと.水分補給を行うことです。 低ナトリウム血症の重症度や患者の耐性に応じて.等張または高張の生理食塩水を静脈内または経口で.単独または組み合わせて投与することができる。 症状の軽い患者には.Naが120mmol/Lになるまで1時間あたり0.5mmol/L以下のNa上昇で十分であり.患者を危険から取り除くことができる。 重度の神経症状を有する患者に対しては.まず3％高張食塩水を1時間あたり1～1.5mmol/Lの速度で静脈内投与して血漿Naを5～10mmol/L上昇させ.その後3％高張食塩水を1時間あたり0.5mmol/L以下の速度で投与し続ける。 その後.数日間かけて血漿Na濃度を徐々に上昇させる必要がある。 一般的な原則は.水と塩のバランスを維持し.血漿量を維持することである。 尿量が増加している場合は.下垂体後葉ホルモンによる治療が適応となる場合がある。
また.痛覚過敏による抗利尿ホルモン調節障害症候群では.希釈性低ナトリウム血症を軽減するため.積極的なナトリウム補給とグルココルチコイドの補給が必要です。
また.血便や血尿を伴う腫瘍の患者さんに下垂体後葉ホルモンを投与し.血便や血尿は止まったが.補正が困難な低ナトリウム血症が発症することが臨床で見受けられます。 下垂体後葉ホルモンは.動物の下垂体後葉から抽出され.オキシトシンとプレッサーホルモンの2つの成分を含み.主に血管の平滑筋に作用して肺小動脈や気管支動脈を収縮させ.破裂した血管を固めて止血するのに使われる。 したがって.下垂体後葉ホルモンを止血のために臨床的に使用する場合は.低ナトリウム血症の発生に注意する必要がある。 また.カリウム・マグネシウム・メンチル酸塩やマグネシウム塩を静脈注射することで.ナトリウムポンプを活性化し.血圧を上昇させて低ナトリウム血症を是正することができるとされています。 また.特発性低ナトリウム血症の治療には血漿の補充が行われ.満足のいく結果が得られています。
当科では.悪心・嘔吐.軽度の腹水.両下肢浮腫.異常混濁を伴う肝細胞癌の症例を扱い.希釈性低ナトリウム血症と低ナトリウム血症脳症と診断されたことがあります。 上記のような治療により症状は急速に消失し.血中ナトリウムは正常化した。
注意：低ナトリウム血症時に脳組織が低張状態にある場合.高張食塩水を急激に補充し低ナトリウム血症を是正すると.血漿浸透圧が急激に上昇し.脳組織の脱水と血液脳関門の破壊により.神経ミエリンが急性喪失する。 臨床症状としては.四肢の弛緩性麻痺.咀嚼障害.嚥下障害.言語障害.眼振が突然発症することが多く.緘黙や完全・不完全無痛症候群として現れることもあります。 MRIでは.大脳皮質基底部にT1低信号とT2高信号が左右対称で増強のない特徴的なbatwing状の病変を認め.視床や基底核にも同様の変化を認めることがあり.先斗脳髄外筋融解症と呼ばれる。 中枢性先斗脳髄融解症.先斗脳髄外融解症（CPM）とも呼ばれ.低ナトリウム血症の過剰是正と密接な関係があり.本質的には浸透圧脳症である可能性があり.臨床上注意を要する。