ホルモン療法が効かないときは.治すために手術をしなければならないこともあります。
子宮筋腫や子宮腺筋症.広範な子宮内膜症もある場合.子宮内膜症の手術は非常に複雑になり.直腸や膀胱の修復が必要になる場合もあります。
腹腔鏡手術
腹腔鏡手術は.腹腔鏡と呼ばれる手術器具を使って行う手術です。 その狙いは.以下の通りです。
1.子宮内膜症を診断する。
2.子宮内膜症病変を除去する。
3.子宮内膜症による癒着を断ち切ること。
腹腔鏡は.長さ30cmほどの細長い手術器具で.望遠鏡に似ています。 臍を小さく切開して骨盤腔内に挿入します。 光源とレンズがあり.骨盤内を照らし.拡大する効果があるので.婦人科医は骨盤内臓器や子宮内膜症の病巣をはっきりと見ることができます。 通常.手術器具を入れるための2本目の管があり.手術が必要な場合は.この管から入った器具を使って婦人科医が手術を行うことが観察されている。
腹腔鏡手術は開腹手術と混同されることはありません。 開腹手術は.お腹を10～15cm切開する手術です（一方.腹腔鏡手術は1cmの小さな切開を2～4回行うだけです）。 現在.開腹手術は腹腔鏡手術ができない非常に重症の子宮内膜症にのみ行われています。
診断用腹腔鏡検査-子宮内膜症の診断にのみ使用されます。 腹腔鏡検査は.子宮内膜症を診断するためのゴールドスタンダード（最も信頼性の高い方法）である。 腹腔鏡検査で子宮内膜症の病変が見られない場合は.子宮内膜症の診断を考慮する必要はありません。 また.ほとんどの婦人科医は.診断を確定するために病理検査を行うべきであると主張しています。
通常.軽度から中等度の子宮内膜症病変は腹腔鏡で確認されるので.腹腔鏡手術も同時に終了させる必要があります。 外科的腹腔鏡手術は.腹腔鏡下で子宮内膜症の病変を切除し.癒着を除去するものです。 つまり.一度の手術で診断と治療が同時に完了するのです。 このため.手術前に十分な説明を受け.納得していただくことが重要です。
子宮内膜症がひどく.腸や尿路を侵食していることがわかった場合.十分な腸や尿路の準備を行い.腸や尿路の手術に患者さんの同意を得る必要があるため.腹腔鏡手術は延期しなければならない場合があります。
子宮内膜症の手術は非常に難しく.複雑なため.手術を行う外科医には特別な技術と専門知識が必要です。 多くの産婦人科では.軽度の子宮内膜症であれば治療が可能です。 しかし.子宮内膜症が重症の場合は.経験豊富な専門外科医が必要です。 重症の子宮内膜症に対応できる産婦人科医はごくわずかです。
外科的処置
子宮内膜症の手術は.目視で確認できる子宮内膜症の病巣と.子宮内膜症による癒着を切除することで行われます。 腹腔鏡手術のアプローチには.以下のようなものがあります。
1.腹膜内膜症病変の除去または破壊。
2.卵巣チョコレート嚢胞の除去または破壊。
3. 癒着部の切除
4.子宮直腸区画の深部病変の除去
5.子宮を摘出する。
6. 片方または両方の卵巣を摘出する。
7. 腸管・膀胱の手術
8. 腹腔鏡下子宮摘出術（LUNA）.仙骨前神経切断術（PSN）。
手術手技
子宮内膜症の手術には.切除術と凝固術の2つの技術が必要です。
切除：子宮内膜症の病巣とその周囲の組織をハサミや電気メス.レーザー光線などで切除する方法です。 この方法は.病巣内の異所性の内膜を傷つけず.病理医が病理検査を行い.癌などではなく.子宮内膜症であることを確認することができます。 切除は.子宮内膜症病変を周囲の正常組織から切り離し.病変が残らないように切除する方法です。
凝固の乱れ。
凝固破壊は.電気メスやレーザー光線で病巣を焼灼・蒸発させるものです。 凝固を行う場合は.病変部全体を丁寧に破壊し.再成長を防ぐ必要があります。 また.子宮内膜症の病巣のみを破壊し.その下の正常な組織を破壊しないように注意しなければならず.その結果.腸や膀胱にダメージを与えることになります。 重要な臓器（腸や膀胱）の凝固は.その下の正常な組織を損傷するため.嫌われる。
卵巣の子宮内膜症
卵巣子宮内膜症の治療は.病変の種類や大きさによって異なります。 卵巣嚢腫は「子宮内膜症嚢腫」「チョコレート嚢腫」と呼ばれています。
卵巣表面インプラント
卵巣の表面にある異所性の子宮内膜の移植は.凝固や蒸発によって破壊することができます。
小さな卵巣嚢腫
直径3cm以下の卵巣嚢腫は.穿刺して排液し.嚢腫の内壁を調べ.凝固または蒸発させることができます。
大きな卵巣嚢腫
直径3cm以上の嚢胞は.摘出.凝固.蒸発させることができます。
大きな卵巣嚢腫の摘出では.卵巣から嚢腫を完全に摘出し.嚢腫の完全性を確保するために.嚢腫の周囲の卵巣組織の一部も摘出することになります。
大きな嚢胞を排液・凝固する場合.まず嚢胞を切開し.嚢胞液を排出します。 そして.嚢胞の内壁を凝固させて破壊します。
どの方式を選ぶか？
3cm以上の嚢胞は凝固気化ではなく.摘出することをお勧めします。 完全切除することで.不妊症の痛みの軽減につながり.再発のリスクも低くなります。
癒着
子宮内膜症による癒着は.ハサミ.電気ナイフ.レーザーなどで除去する必要があります。 癒着を除去すると.新しい切り口で再癒着が起こる危険性があります。 しかし.予防策はたくさんあります。 癒着や再癒着の危険性が高い女性もいます。 また.癒着を除去するための再手術も面倒で.あまりお勧めできません。
子宮直腸深部中隔および直腸S状部における子宮内膜症
深在性浸潤性子宮内膜症が症状を引き起こしている.あるいは将来的に症状を引き起こす可能性がある場合は.外科的治療しか考えられません。 症状のない膣直腸中隔に深在性浸潤性子宮内膜症がある場合.それは単一の小さな病変であり.そのような病変が悪化したり症状を起こしたりすることはほとんどありません。 病変が直腸や尿管に浸潤している場合は.閉塞の原因となるため.この病変は切除する必要があります。
手術が必要な場合は.再手術を避けるため.一度の手術で病巣を除去する必要があります。 このような手術は複雑で難しく.重大な合併症を引き起こす可能性があるため.医師と深く話し合い.覚悟を決めて手術を受けることが大切です。
深在性浸潤性子宮内膜症に対する手術では.深部病変に沿った靭帯の切除や腟の後壁の切除が行われることがあります。 子宮や卵巣を摘出する必要がある場合とない場合があります。 病変が直腸.膀胱.尿管に侵入し.障害を起こしている.あるいは起こしそうな場合は.腸.尿管.膀胱の部分切除や修復が行われることもあります。
手術が腸や泌尿器系に関わる可能性がある場合.外科医はあなたと事前に話し合い.計画し.準備する必要があります。 手術を受けるには.術前に腸や尿の準備や処置が必要です。 この処置には.産婦人科医と泌尿器科医.腸内科医との密接な連携が必要です。
子宮・卵巣の摘出
子宮と卵巣の摘出は.他の方法がうまくいかず.妊活の必要性がない場合にのみ検討されるべきです。
子宮を摘出するのであれば.同時にすべての子宮内膜症病変を摘出する必要があります。
子宮全摘術＋両側卵巣摘出術は.単に子宮を摘出して両側の卵巣を残すよりも.術後の疼痛緩和が良好で.再手術のリスクも低くなります。
子宮を摘出する場合は.同時に子宮頸部を摘出します。子宮頸部を残すと.子宮頸部や仙骨靭帯に内膜症が発生し.常に痛みを感じるようになります。
子宮直腸区画の子宮内膜症の治療には.子宮と下行結腸の一部を切除することが有効で.痛みの緩和やQOL（生活の質）の改善が期待できます。
腹腔鏡下子宮神経切除術.腹腔鏡下仙骨前方神経切除術
腹腔鏡下子宮神経切除術（LUNA）.腹腔鏡下仙骨前神経切除術（LPSN）は.腹腔鏡下で子宮から脳への神経を切除し.慢性疼痛を緩和させる治療法です。
両手術のレトロスペクティブスタディーでは.慢性的な痛みを和らげる効果は限られたものでした。 子宮神経切除術と腹腔鏡手術の併用では.さらなる痛みの軽減は得られなかったが.仙骨前神経切除術では腹腔鏡手術単独よりも痛みの軽減が得られた。 腹腔鏡手術や前仙骨神経手術を受けた女性は.便秘の合併症を起こす可能性があります。 もし.医師が両方の処置を行うことを希望するのであれば.これを行った場合の成功率を聞いておく必要があります。
手術
腹腔鏡手術は.病変の大きさや切除する個数にもよりますが.30分～6時間程度で終了します。
また.病院によって手順ややり方が異なります。 以下の情報はあくまで腹腔鏡手術のガイドであり.病院の手順ややり方を患者に説明する患者ガイドがあるかどうかは.担当医や病院に尋ねてください。
手術の6時間前から飲食を控えてください。 腸の手術をする可能性がある場合は.手術前に腸の準備を行い.安全に手術が行えるようにする必要があります。 これには.腸内をきれいにするものを飲むことも含まれます。
手術の前に入院していただき.全身状態.服用した薬.受けた手術について調べ.血圧と脈拍を測り.陰毛を処理し.入院着をお渡しします。 また.麻酔科医は.薬物アレルギーや以前の手術による問題がないかどうかを相談します。
手術室に入り.全身麻酔と気管挿管が行われ.人工呼吸器で呼吸が保たれる。
臍を5mmほど切開し.この切開部分から腹腔内に炭酸ガスを通す。 炭酸ガスによって骨盤内と腹腔内の臓器が分離され.腹腔鏡が安全に骨盤内に入っていけるようになります。 そして.この切開部から腹腔鏡を通して骨盤腔内に挿入します。 また.婦人科医は下腹部を小さく切開し.別の手術器具を用いて骨盤内の臓器を動かし.外科医が骨盤全体を完全に検査できるようにします。 開いた骨盤の中に別の器具を入れ.手術に必要な子宮を前後に移動させます。 婦人科医は.骨盤腔を徹底的に検査し.子宮内膜症の特徴が明らかなもの.あるいはそうでないものを探します。 子宮と卵巣を下の切開部分から持ち上げたり揺すったりして.子宮頸部に器具を挿入し.その表面を十分に調べます。
子宮内膜病変が見つかった場合.婦人科医は通常.子宮内膜組織のサンプルを採取し.病理学部門に送って検査し.子宮内膜症かどうかを判断することになります。 これは.子宮内膜症が他の病気と混同されることが多いからです。
診断されると.婦人科医は病変の位置.骨髄.癒着を示すチャートに記入します。rAFSスケールが一般的なスコアリング方法です。
腹腔鏡手術の場合.外科医は下腹部に2～3箇所の小さな切開を行い.手術に必要な器具を挿入します。
手術が終了すると.腹腔鏡と手術器具が取り外され.炭酸ガスが放出されます。 切開した部分は.接着剤で固定するか.細い糸で閉じます。 また.回復室に戻されます。
術中・術後のリスクと合併症
腹腔鏡検査はかなり安全な手術で.ほとんどの合併症は軽度で.回復もかなり早いです。
より重篤な合併症としては.制御不能な出血.腸・膀胱・大血管などの臓器損傷.ガス塞栓症（ガスが血管や肺に入り込むこと）などがあります。 経験豊富な外科医であれば.これらの合併症に対処することができます。
また.術後の合併症として.膀胱排出障害.創部感染.尿路感染.子宮感染.膣分泌物の増加などが起こることがあります。
結果
子宮内膜症の治療において.腹腔鏡手術の有効性について信頼できる情報を提供することは困難です。 一方では.この手術の有効性を評価するために精巧な臨床試験を計画することは不可能であり.他方では.結果は患者の個人差.動揺の程度.子宮内膜症の重症度.侵襲の程度.術者の経験などに影響されます。 このように.さまざまな要因が複雑に絡み合っているため.その効果を評価することが難しいのです。 とはいえ.子宮内膜症に対する腹腔鏡手術の結果を左右するのは.執刀医と術者の経験である。 そのため.できれば経験豊富な外科医や子宮内膜症の治療を行っているセンターで手術やリハビリを受けたいものです。
いくつかの重要な臨床試験の結果を概観する。
軽度から中等度の子宮内膜症患者においては.手術療法が期待療法よりも優れていた。 治療後のフォローアップでは.1年後でも90％の人が痛みの軽減を実現できています。
切除は.痛みの緩和やQOLの改善という点で.慰安的治療よりも優れていた。
ホルモン療法が効かない重症の患者さんでは.手術療法により最大80％の疼痛緩和率が得られています。
直腸区画とS状結腸の深在性浸潤性子宮内膜症に対する手術合併症の発生率は.他の腹腔鏡下手術と同様であった。
手術後に再発しやすいのは.若い女性ほど多いようです。
術後の経過観察
腹腔鏡手術後.以下のような症状が見られた場合は.すぐに医師に連絡すること。
発熱する。
傷口の赤み.腫れ.痛み.にじみなど。
激しい腹痛や腸のけいれん。
臭いのある膣分泌物。
手術後24時間の嘔吐。
下肢の腫れや圧痛.歩くと悪化する下肢の痛み。
息切れ.胸の痛み.呼吸困難など。
腹腔鏡手術後4～6週間の経過観察で.手術後の回復状況.術中所見.経過観察中の治療について相談する。