溺れたときの応急処置 時間が勝負! 溺死の応急処置は「早め」という言葉がありますが.溺死者の救出は時間との勝負であるべきです。 現場での応急処置と初期蘇生.そして病院（救急部.ICUを含む）での更なる蘇生の2つのステップで構成されています。 治療のポイントは.効果的な心肺蘇生法（CPCR）と十分な呼吸管理.すなわち事故現場での応急処置と初期蘇生から病院での更なる治療までの全身的かつ継続的な対応が重要であり.応急処置と初期蘇生が最も重要である。 (i) 溺死に対する現場での応急処置と初期蘇生処置 迅速で効果的な現場での応急処置は.治療の成否に大きく影響する。 蘇生訓練を受けている患者は70%まで生存できるが.40%しか生存できないことはよく知られている。 有効換気の回復を改善し.病院へのエスコートを組織することが.現場での応急処置の主な仕事である。 1.迅速に水から呼吸器異物溺死者を削除し.呼吸器はしばしば嘔吐物.砂.藻類や他の異物によってブロックされているので.その呼吸器を作るために最速の速度でなければならず.すぐに平らな姿勢で患者を置く.頭を後ろに.顎を持ち上げ.口をこじ開け.舌を出して.口や鼻に異物を除去し.このような可動義歯も気管に落ちないように.削除する必要があり.しっかりとラップ下着.ブラジャー.ベルトなどを持ち上げてください。 口鼻の異物を速やかに除去した後.心拍がある場合は制水処置を行うのが通例である。 2.制水処置とは.頭を下げた状態で肺や胃に溜まった水を取り除くことを言います。 最も一般的な方法は.素早く患者の腰を抱き上げ.背中を上に.頭を下にし.できるだけ早く肺.気管.胃の水を流し出す。また.救助者の膝を曲げた太ももに腹部を置き.頭を下げ.両手で背中を平らにし.気管.中咽頭水を流し出し.小さな木の便.大きな石.逆さ鉄鍋などをクッションとして使用することもできる。 この間.蘇生動作は機敏に行い.注水時間はあまり長くならないように（1分で十分）.口.咽頭.気管内の水を注げるようにし.あまり水が排出されない場合は.直ちに人工呼吸.胸部心臓圧迫などの応急処置を行う。 著者の中には.患者の気道が開けば.誤って吸い込んだ水を気道から除去する必要がなく.口対口呼吸の代わりに口対鼻呼吸を用いることができると考える人もいる。 湿性溺水であっても.ほとんどの溺水患者は少量の水を吸い込むだけで.すぐに血流に吸収されてほとんど残らないので.吸引装置以外の手段で気道から水を除去する試みは不必要かつ危険である。 吸引以外の方法で気道から水を除去しようとする試みは.不必要かつ危険である。 肺」の水を抜くだけで.蘇生を遅らせてはならない! 3.人工呼吸と胸骨圧迫まず呼吸と心拍の有無を判断するために.「3L」法による呼吸の判断：つまり.患者の口と鼻に向かい.呼吸音をよく聞き（Listen）.目で胸郭の上下を観察し（Look）.顔で空気の流れを感じ（Feel）ます。 また.頸動脈を触って脈動があるかどうかを確認することもできる。 呼吸が停止している場合は.直ちに連続的な人工呼吸を行う。 横臥位背圧法がより適切で.肺からの水の排出を容易にするが.口対口.口対鼻の陽圧ブローが最も効果的である。 溺れた人がまだ心拍があり.よりリズミカルであれば.人工呼吸も可能である。 心拍も停止している場合は.人工呼吸と同時に胸骨圧迫を行う。 胸骨圧迫と人工呼吸の割合は30：2で.胸骨圧迫の回数は100回/分とする。 胸骨圧迫が有効でない場合は.電気的除細動を検討する必要がある。 人工呼吸は.自然呼吸が完全に回復するまで.少なくとも3～4時間は続けなければならない.軽くあきらめてはいけない。 短時間の蘇生で心拍と呼吸が戻らない場合は.病院へ向かう途中でも蘇生を続ける必要がある。 マスク圧換気は.胃の中の液体を誤って気道に送り込んでしまうことが多いので.使用しないようにする。 病院到着後.加圧による気管挿管を行い.FiO2を70％以上にする。 胸部圧迫や人工呼吸を行うと.患者はしばしば嘔吐することがあり.これがさらに開口気道の維持を複雑にしている。 オーストラリアで行われた10年間の研究では.人工呼吸を行った患者の2/3.胸部圧迫を必要とした患者の86%に嘔吐が発生したことが示されています。 この場合.患者の頭を片側に向け.指.衣服.吸引で嘔吐物を除去する必要がある。 脊髄損傷の可能性がある場合は.頭部.頸部.体幹を体の長軸に沿って回転させたまま.吐物を除去する必要があります。 4.低体温症の重症化を改善するために再加温が急務であり.患者の体温を34～36℃に徐々に戻すが.あまり急がない。 具体的な方法としては.温水浴.温リンゲル液浣腸.体外循環によるリウォーミングなどがある。 ただし.脳組織の酸素消費量を減らすという氷点下の有益な効果を利用するために.自然再加温が望ましいという見解もあります。 5.救急薬はエピネフリン0.5mg～1mgの静注を繰り返し.心室細動が認められ除細動器がない場合は.アミオダロン300mgまたはリドカイン50mg～100mgの静注と同時にニクロサミド0.375g.ロベリン3mg～6mg.必要に応じて大量に適用し呼吸回復に役立てることが可能である。 6.現場での応急処置後.溺死者の自発的な心拍と呼吸が回復しても.低酸素症のため.24~48時間.病院に送り.さらに観察する必要がある。 (ii) 救急室での治療 溺死者を救急室に送った後.意識がはっきりしていて.胸部X線写真が正常で.明らかな低体温症.低酸素症.アシドーシスがない患者は.特別な治療を必要としないが.退院前に数時間観察・モニターして.動脈血ガスと酸塩基平衡がさらに悪化する可能性を排除する必要がある。 4～6時間間隔の動脈血ガス分析で正常であれば.自宅へ退院させる。 また.いわゆる「二度目の溺死」.すなわち24～48時間後に脳浮腫.肺炎.ARDS.溶血性貧血.ARF.DICを発症した場合は要注意である。 病院を出て自宅へ帰る患者には.関連する不快症状が出た場合.すぐに病院へ戻るように勧めること。 1.積極的に心肺脳死蘇生法（CPCR）を行い.換気と換気機能を効果的に改善し.組織の低酸素を是正する 現場で蘇生を行っても患者の自発心拍と呼吸が回復しない場合.溺死後どれくらいの時間が経っていても.救急病院に到着してから正式な心肺脳死蘇生法（CPCR）を行うべきで.軽く蘇生をあきらめないようにすること。 それでも意識がない場合は.直ちに気管挿管を行い.間欠的陽圧制御呼吸（IPPB）または呼気終末陽圧呼吸（PEEP）による機械換気を行い.萎縮した肺胞を再膨張させて酸素化を改善・促進させる必要があります。 気管チューブが48時間以上留置されている場合は.気管切開を考慮する必要がある。 心室細動が発生した場合は.直ちに電気的除細動を行う。 心停止の場合は人工心臓ペーシングを検討し.有効な血液循環を確立するために必要であれば開胸して直接心臓マッサージを行う。 患者の体温.呼吸.心電図.血圧などのバイタルサインの変化を常時注意深く観察する。 2.頭蓋内圧亢進と脳浮腫の予防と脳組織の保護 (1) 昏睡状態や心停止・呼吸停止状態では.一般に頭蓋内圧亢進が認められる。 頭蓋内圧（ICP）が2.0～2.7kpa以上持続的に上昇すると.脳血流が低下し.損傷した脳組織の虚血性障害を悪化させる。 脱水による脳浮腫の予防と治療だけでなく.溺水時にしばしば起こる肺水腫の予防と治療にも.20％マンニトール125～250mlの急速点滴やタキプネア点滴.アルブミン点滴を行うことができる。 デキサメタゾン10mg～20mgやコハク酸ヒドロコルチゾンなどの副腎皮質ホルモンの点滴は.心停止後に起こる脳浮腫の予防と治療に有効で.血管内溶血を抑えることができる。 しかし.マンニトールの急速な鎮静化により.肺水腫を誘発したり.悪化させたりすることがあるので注意が必要である。 あるいは.高気圧酸素室療法により.血中酸素濃度を高め.酸素拡散性を向上させ.血液や組織の酸素濃度を高めることができ.溺死による組織低酸素症.特に脳低酸素症に効果的である。 意識障害のある人には.コエンザイムA.チトクロームC.アデノシン三リン酸.エネルギー配合剤.ナロキソン.FDPなど.脳組織の代謝を促進し脳細胞を保護する薬剤を投与し.血糖値を11.1mmol/L以下に保つことが可能です。 (2) 脳低体温治療 1985年にウィリアムズらが心停止時の脳低酸素に低体温が有効であることを報告して以来.国内外の臨床・実験から低体温が虚血後の脳障害を軽減することが確認されている。