先生.子宮外妊娠を止めるにはどうしたらいいのでしょうか？ これは.子宮外妊娠で来院された患者さんからほぼ必ず聞かれる質問です。 子宮外妊娠の患者さんは皆.心が痛むような体験をしているので.子宮外妊娠を避け.なおかつ妊娠して元気な赤ちゃんを産むにはどうしたらいいのかが.一部の患者さんの心の節になっているようです。 以下の文章が.皆様の心の結び目をほどく一助となれば幸いです。
1.子宮外妊娠とは何ですか？ 子宮外妊娠と子宮内膜妊娠は同じものですか？
正常な妊娠では.受精卵は子宮腔の内膜に産み付けられます。 受精卵が子宮の体外で産み落とされることを子宮外妊娠といい.慣例的に「子宮外妊娠」と呼ばれています。 子宮頸管妊娠.角膜妊娠.帝王切開痕妊娠.間質性妊娠では妊娠部位がまだ子宮の中にあるので.子宮外妊娠と呼ぶのは適切ではありませんが.厳密には子宮外妊娠の方が正確で客観的.科学的な表現ができます。
2.子宮外妊娠とは卵管妊娠のことですか？
いいえ.しかし.卵管妊娠が最も多く.子宮外妊娠の90％以上を占めており.これは妊娠の生理的メカニズムに関係しているのです。 通常.卵子は卵巣から排出され.卵管傘に拾われ.卵管腹部に留まって精子と結合して受精卵となり.卵管の蠕動運動により子宮腔に送られ着床・発育します。 また.受精卵の着床部位の異常により.帝王切開跡.子宮角.卵巣.子宮頸部.腹部などに子宮外妊娠が発生することがあります。 さらに稀に.子宮内妊娠と子宮外妊娠が共存する混合妊娠や.2つの受精卵が同時に形成される両側卵管妊娠があり.体外受精が増加する場合があります。
3.子宮外妊娠の原因は何ですか？
子宮外妊娠の原因はさまざまですが.主なものは次のとおりです。
(1) 骨盤内感染症.性感染症.骨盤内炎症性疾患などの慢性炎症により.卵管の構造的・機能的な異常が生じること。 子宮外妊娠や卵管性不妊の主な原因のひとつに炎症があります。 骨盤内炎症性疾患の多くは性的に活発な女性に発生し.患者は性感染症（マイコプラズマ.クラミジア.淋菌感染症など）や子宮手術（中絶など）を繰り返していることが多く.これらはいずれも子宮外妊娠発生の高リスク因子とされています。
非特異的な細菌感染と結核や性感染症によるマイコプラズマ.クラミジア.淋菌感染などの特異的な病原体は.いずれも卵管粘膜ヒダの癒着.内腔の狭窄.卵管内の繊毛機能の障害および/または卵管周囲の癒着を起こし.卵管内での受精卵の閉塞による異所妊娠に至る場合があります。 また.虫垂炎.骨盤腹膜炎.子宮内膜症などに伴う卵管周囲の癒着.卵管の歪み.内腔の狭窄.蠕動運動の弱まりなども.子宮外妊娠の原因としてよく知られています。
(2)卵管手術の既往がある。 卵管妊娠の保存的手術（子宮外妊娠のために卵管を温存する手術）.卵管形成術.吻合術.卵管結紮術後の再疎通や瘻孔形成などの過去の卵管手術は.卵管周囲や骨盤の癒着.卵管のゆがみ.卵管腔狭窄.手術部位の瘢痕などにより受精卵が子宮腔内に入るのを遅らせたり妨げたりして.子宮外妊娠の原因となる場合があります。
(3)卵管の発達と機能の異常。 卵管の発達には.卵管が細く長く屈曲している.筋繊維の発達が悪い.粘膜繊毛の発達が悪い.二重卵管.副睾丸などの影響や.骨盤内腫瘍の圧迫・牽引により卵管が細く蛇行することがあります。 また.エストロゲンとプロゲステロンのバランスの乱れや.心理的要因による植物神経系の乱れは.卵管の蠕動機能に影響を与え.子宮外妊娠につながることがあります。
卵管の機能が十分でない場合.卵管繊毛の活動が悪くなると蠕動運動に影響を与え.受精卵を運ぶ能力が低下するため.子宮外妊娠の発生にも重要な要因となるのです。
(4）IUDによる避妊に失敗して妊娠した場合.そのほとんどが子宮外妊娠である。 IUDの使用が子宮外妊娠の発生を増加させたかどうかについては議論があり.IUD装着が骨盤内感染を引き起こすかどうかについては十分に確立されていない。
(5）子宮内膜症は子宮外妊娠の病因として重要な役割を担っており.主に子宮内膜症による骨盤内癒着と関連している。
(6）体外受精-胚移植による生殖補助医療技術（すなわち体外受精）後の子宮外妊娠の発生率は約2〜5％である。 これは.患者さんにとっても非常にわかりにくいことです。 子宮外妊娠は.胚が子宮腔に入った時にどうして起こるのですか？ 子宮外妊娠を回避するために体外受精に臨む患者さんも少なくありません。 これには2つの理由があると思われます。 もう一つは.胚が子宮腔内に移植された後.すぐに子宮内膜に定着するのではなく.一定期間子宮腔内を移動して最も適した場所を探してから定着することです。 子宮外妊娠が起こる可能性があります。 両側卵管卵巣摘出術を受けた患者さんでは.受精卵が両側の子宮角へ着床する可能性が残されています。
また.排卵促進剤の使用や体外受精後の複数胚移植により子宮外妊娠の発生率が増加し.子宮内妊娠と子宮外妊娠の同時発生率が大幅に増加します。
(7)胚の異常発生と受精卵の迷走。 また.胚の奇形や精子数の低下.精子数の異常が多い場合にも子宮外妊娠のリスクが高まることがあります。 子宮外妊娠の場合.染色体数の異常や胚自体の構造的な奇形が見られることが多いのです。 卵子が一方の卵管で受精し.子宮腔を通って反対側の卵管に移動することを受精卵遊走という。 迷走が長引き.卵子が大きくなりすぎて卵管を通過して定着できない場合は卵管妊娠となり.卵子が腹腔内に迷い込んだ場合は腹腔内妊娠となります。
(8)排卵異常.生殖器系の奇形 卵巣妊娠は.卵巣から排出されなかった卵子が受精することで成立します。 子宮頸管妊娠は.卵子が子宮腔内を速く移動したり.卵子の発育が遅れて子宮頸管内に下降したり.子宮内膜に欠陥があり瘢痕化した場合に起こります。
(9）経口緊急避妊薬不使用後に妊娠した場合.通常は子宮外妊娠である。 緊急避妊薬（ユチンなど）は.ほとんどが黄体ホルモンだけの避妊薬で.卵管蠕動運動を著しく阻害し.卵管妊娠の割合を増加させる。 経口緊急避妊薬の失敗による妊娠のうち.10人に1人は子宮外妊娠であると報告されています。
(10) その他の原因としては.喫煙.骨盤内手術の経験.子宮がエストロゲンにさらされること.膣洗浄などがあり.これらも子宮外妊娠の発生を増加させる原因となることがあります。
4.子宮外妊娠はどのように治療するのですか？
子宮外妊娠の治療は.主に3つの方法で構成されています。
(1) 非侵襲的で患者さんの苦痛が少ないという利点があるメトトレキサート（MTX）胚培養療法を中心とした薬物による保存的治療。
デメリットは
(i)子宮外妊娠のごく一部の患者にしか適さない。
(ii) 治療が失敗する可能性及び治療が失敗した場合の手術の必要性
(3）治療時間の長さ。
(iv)その後の子宮外妊娠の可能性。
(2) 卵管切開・抜去などの保存的手術療法は.患部の卵管を温存できる利点があり.術後に卵管の機能が順調に回復すれば.この卵管を介して妊娠することも可能である。 デメリットは
子宮外妊娠の再発の可能性
(ii)一部の患者さんにしか適さない。
(iii) 子宮外妊娠が継続する可能性があること。
(3)根治的外科治療とは.患側の卵管切除術のことで.次のようなメリットがあります。
(i) 子宮外病変を完全に除去し.持続的な子宮外妊娠の発生とその側の卵管の子宮外妊娠の再発を回避する。この方法は.反対側の卵管が正常な不妊女性に選択されることがある。
卵管妊娠のすべての患者さんに適しており.特に生殖能力を必要としない患者さんに適しています。 最近の研究では.上皮性卵巣がんの中には.卵管臍端の細胞が剥がれ落ちて卵巣に着床することで悪性化するものがあることが示唆されています。
デメリットは
(i)患部の卵管を切除することで.そちら側の卵巣の機能にある程度影響を与える可能性があるが.まだ結論が出ておらず.エビデンスに基づく医学的根拠に乏しい。
不妊治療が必要な患者さんの場合.その後の妊娠の確率を下げる可能性がありますが.反対側の卵管が正常で.他の不妊要因が除外されれば.片方の卵管を切除しても.その後の妊娠の確率は下がりません。 ある比較研究によると.卵管妊娠の女性において.卵管を切除した患者と卵管を残した患者を比較した場合.両群間で次の妊娠の可能性に統計的な差はなかったとされています。
したがって.さらなる子宮外妊娠や卵巣がんから身を守るという観点からは.卵管を切除することは悪いことではありません。 両方の卵管がなくなっても.現代の生殖補助医療技術（体外受精）で妊娠することは可能で.赤ちゃんを授かるチャンスはあります。
子宮外妊娠の治療が子宮外妊娠の再発に与える影響については.コンセンサスが得られていない。 治療法の選択は.子宮外妊娠の部位.腫瘤の大きさ.破裂や腹腔内出血の有無.血中HCG値.患者の全身状態.妊孕性の必要性.経過観察の条件などを考慮し.患者の状態によって決定する。第二に.患者と医師の十分なコミュニケーションと患者の希望に基づいて決定することである。 現在では.ほとんどの手術が低侵襲な腹腔鏡手術で行えるようになりました。
おすすめです。
(1)最近妊活を始めた患者さんにとって.腹腔鏡手術は反対側の卵管と骨盤腔の開存性を同時に確認でき.その後の妊娠に間に合うように不妊因子を発見し治療できるため.良い選択肢となります。 患管を温存するかどうかは.患者さんの状態やご本人の希望などを考慮して決定します。
(1) HCG値が低く.子宮外妊娠腫瘤が小さく.対側卵管に異常があり.経過観察が良好で卵管温存を希望し.未破裂卵管妊娠の患者には保存的手術を考慮することがあるが.子宮外妊娠を繰り返すリスクや持続的な子宮外妊娠のリスクはある。
(2) 術中の卵管病変が高度であったり.発育異常や機能が著しく低下している患者.あるいは対側の卵管が正常な患者は.子宮外妊娠の再発の可能性を高めないために.患側の卵管切除術を受けることが推奨される。
(2) 生殖能力を必要としない患者であって.保存的薬物療法の適応があり.かつ.手術に対する恐怖心を有する患者は.保存的薬物療法を選択することができる。 外科的治療が必要な場合は.患側の卵管切除術をお勧めします。 将来的な子宮外妊娠の再発を防ぎ.よりよい避妊を行うために.反対側の卵管も同時に結紮（けっさつ）することができます。
5.子宮外妊娠の手術後.注意することは？
現在.子宮外妊娠の手術のほとんどは.侵襲が少なく.術後の回復が早い腹腔鏡手術で行われています。 手術後は.胃腸の機能が回復し.通常の食事ができるようになります。
子宮外妊娠の患者さんにとって.血中HCGが正常になるまで定期的に（1週間に1回程度）モニターすることを知ることは.特に保存的手術を受けた患者さんにとってより重要なことです。
6.子宮外妊娠の既往がある場合.子宮外妊娠の再発のリスクは高いですか？
子宮外妊娠を1度経験すると再発する確率が高く.子宮外妊娠を繰り返すと言われています。 最初の子宮外妊娠を手術または薬による保存的治療を行った後に.卵管.卵巣.腹腔.子宮頸部.広頚管など子宮腔外に発生する妊娠で.発生率は一般的に10％～40％と言われています。 最初の子宮外妊娠に対する外科的治療（卵管切除術.卵管切除術.嚢胞性妊娠の摘出術）は.骨盤内癒着などの一連の「後遺症」を引き起こし.受精卵が子宮腔に入るのが遅れたり妨げられたりして.子宮外妊娠の繰り返しにつながる。
また.前回の子宮外妊娠が保存的治療（薬物療法）であっても.保存的治療（卵管温存手術）であっても.妊娠の吸収や病変した卵管の治癒過程で.卵管の正常な蠕動運動や粘膜繊毛機能に影響が生じます。 子宮外妊娠の回数が多いほど.2回目の子宮外妊娠のリスクは高くなります。 子宮外妊娠1回後の子宮外妊娠を繰り返す確率は15％～30％.子宮外妊娠2回後は32％に上昇するとの研究報告もあります。
7.子宮外妊娠の後でも.自然妊娠はできますか？
これは.患者さんの状態によって具体的に分析する必要があります。 人の一生のはじめに.重要な臓器である卵管がバックアップされているのです。 したがって.簡単に言えば.患者さんのもう一方の卵管が正常に機能しているか.患部の卵管が順調に治癒してその機能が回復すれば.自然妊娠の可能性は残されていることになります。
8.体外受精で子宮外妊娠を避けることはできますか？
いいえ。 すでに述べたように.生殖補助医療を受けた後でも子宮外妊娠は起こり得ます。 子宮外妊娠を避けるために体外受精を希望する患者さんがいるのは理不尽なことです。
9.子宮外妊娠の治療後.次の妊娠にどう対応するか？
子宮外妊娠を2回経験し.再び子宮外妊娠を恐れて5年間避妊してきた患者が35歳になり.出産を希望している。
臨床をしていると.また子宮外妊娠を恐れて長年避妊を続けている患者さんによく出くわし.妊娠したい→子宮外妊娠を恐れる→避妊を続けるという奇妙な循環に陥っていることがあります。 避妊をしながら.数年間繰り返し.漢方薬や西洋医学.レシピなど.さまざまな方面から治療を求め.炎症に最善を尽くします。 その結果.多くの労力と無駄なお金.そして何より子供を産むのに最適な時期を失ってしまったのです。 食べないと飢え死にしそうだ」というのは.こうした患者さんの気持ちを表す言葉だと思います。
私が言うのは.必ずしも食べて死ぬわけではない.食べなければ間違いなく飢えで死ぬ（妊娠すれば子宮外妊娠するとは限らない.妊娠しなければ間違いなく子供は生まれない）.ということです。 現在までのところ.子宮外妊娠を防ぐ100％有効な方法はないと言ってよく.子宮外妊娠の発生を最小限に抑えるには.卵管を結紮（けっさつ）するのが最も効果的です。 不妊治療が必要な患者さんにとっては.明らかに良い選択肢とは言えません。
子宮外妊娠を防ぐ確実な方法はありませんが.早期発見・早期治療が可能です。 つまり.子宮外妊娠を防ぐことができないのであれば.その芽を摘み取る努力をするしかないのです。 恐怖は答えにならないし.避妊は否定的な態度です。 赤ちゃんが欲しいけど子宮外妊娠が怖いという上記のような患者さんには.前向きな姿勢として
(1)子宮外妊娠を積極的に治療し.炎症が起きたら解消する。
(2) 医師の許可が出たらすぐに避妊を中止し.次の妊娠の準備をする前に夫婦で妊娠前検診を受け.運動や悪い習慣をやめ.妊娠の計画を立てることです。
(3) 避妊措置解除後.正常な性交渉.不妊期間6ヶ月～1年.不妊関連検査を実施すること。
(4) 不妊関連検査の結果に基づき.次の妊娠補助のステップを決定します。
子宮外妊娠の既往がある患者さんには.別の子宮外妊娠のリスクが存在します。 妊娠のための積極的な準備の過程では.常にリスクについて情報を得.分別ある行動をとることがベストです。