[要旨】 目的 心室腹膜シャント後のシャント腹側端の位置の動的変化を前向きに検討し.腹側端の簡便で効果的な廃棄方法を決定することである。方法 2007年1月から2010年10月までに.連続した40名の水頭症患者にV-Pシャント治療を行った。脳室端は前頭角穿刺により.腹部端は眉毛下の4cm正中切開により腹腔内に留置された。術後1，3，7日目に頭蓋内CTをルーチンに確認し頭蓋内の状態を把握し，腹部平膜も撮影して腹側端のシャント位置を確認した．これら40例の臨床データとフォローアップ結果をレトロスペクティブにまとめた。水頭症の原因：脳外傷15例，自然脳内出血7例，出血性動脈瘤破裂6例，脳腫瘍5例，特発性4例，硬膜動静脈瘻2例，髄膜炎1例であった．頭蓋ダイナミックCT検査では40例とも良好なシャント効果を示した．腹部単純撮影では，術後1日目にシャントの腹部端が31例で骨盤内に，5例で下腹腔内に位置し，術後3日目に35例で骨盤内に，7日目に39例で下腹腔内に位置していた．このグループの1例は術後5日目に対側の急性硬膜下血腫を発症し，家族は手術を断念して自動退院した；残りの患者は術後平均11±4日で退院した。1例は術後1年目に腹腔端に感染を起こし，感染を制御して心室-心房（V-A）シャントに変更した；残りの患者は術後1カ月から2年までシャントに関連した合併症を起こさずに経過観察した．結論】剣状突起後下部の小切開を用いることにより，手術外傷を軽減し，手術時間を短縮することができ，良好なシャント効果を得ることができる。 キーワード】 水頭症；V-Pシャント；腹部プレインフィルム 水頭症は一般的な脳神経外科疾患の一つであり，腹腔シャント（V-Pシャント）は明らかな症状を持つ患者に対して臨床で最もよく用いられる手術方法である。この方法は簡便で有効ですが.盲目的な設置.シャント閉塞.感染.シャント腹部端による腹部および骨盤穿孔の合併症が.この手術の有効性に影響を及ぼします。V-Pシャント手術後の吸収効果を確保し.大網包.腹部偽嚢.腸管癒着.腸閉塞の発生率を減らすために.学者は腹部切開.肝臓区画固定.小型腹膜腔配置.骨盤内蔵チューブ.腹腔鏡補助などの異なる廃棄方法を含む腹部端のシャントの廃棄方法を使用してきました。 そこで.V-Pシャントにおける腹部末端シャントの簡便で効果的な廃棄方法を探るため.過去3年間.腹部X線プレーンフィルムによる定期観察を用いてV-Pシャント後の腹部末端シャントの腹腔内での位置を前向きに観察し.術後経過を追跡調査したので.その結果を以下に報告します。 データおよび方法 1.一般データ このグループの男性27例.女性13例.年齢21-83歳（平均年齢55±17歳）.水頭症の原因。頭蓋脳外傷15例.自然脳内出血7例.出血性動脈瘤破裂6例.脳腫瘍5例（星細胞腫2例.巨大下垂体腫瘍2例.脳室内神経節細胞腫瘍1例）.老衰4例.硬膜動静脈瘻2例.髄膜炎1例.病期間。14日～3年，平均86±133日，2.臨床症状。頭蓋脳外傷15例，すべて頭蓋脳出血または脳腫脹を呈し，片側大骨頭蓋除圧術で治療，術後経過観察で除圧窓の漸次外方拡張を伴う脳室系の進行性肥大を認めた。自然発症の脳内出血の7例では.血腫除去＋デブライドメント減圧術により減圧窓が徐々に外側に拡大した。 2例（塞栓術1例.脳内血腫除去＋動静脈瘻切除術1例）では術後に意識の改善と悪化.脳炎の1例では眠気と嘔吐を認めた。術前グラスゴー昏睡尺度（GCS）：8点以下6例.9～12点24例.13～15点10例.平均11±3点.3.術前画像診断。手術前に頭蓋CT検査を行い，全例に脳室周囲に低密度滲出物を伴う脳室拡大を認めた。特発性水頭症の4例では，術前のルーチンの頭蓋MRI検査で，脳室拡大を除き，T2画像で脳室周囲の高信号陰影を認めた。動脈瘤を外科的にクランプした4例では.シャント手術前に全脳DSAが行われ.動脈瘤の完全なクランプが確認された。4. 非正規頭蓋内圧水頭症のうち.5例は前述の圧力調整式シャントを選択し.圧力を110-130H2Oに設定し.残りは中圧シャントを選択した。シャントの選択は.患者の経済状況に応じて家族が行った；5.手術方法。このグループでは.全身麻酔を使用し.頭部では側脳室前頭角の穿刺部位に直線切開（長さ2cm.4～5cm）.腹部では眉毛の下3cmに正中切開（長さ4cm程度）した。術野のルーチン消毒後.頭部と腹部の2グループ3名を同時に手術した。頭部ボアホールは脳室への穿刺に成功した後.チューブの脳室側端部を5～5,5cmの深さ（皮質表面で計算）に配置し.固定シャントポンプと皮下トンネルから導入したシャントの腹側端部を接続後.ゼラチンスポンジとオトガイグルーで頭蓋骨ボアホール閉鎖.頭皮を2重に閉鎖した。腹部手術後.皮膚を切開して皮下組織を分離し.切開部の前鞘を露出し.腹部白線を野中1cm程度に切断し.腹膜外脂肪をシャントし腹膜を持ち上げて引き抜いた。腹膜を約2mm切断し.清拭して脳脊髄液の自動流出を確認したシャントの腹側端部を腹腔内に入れ.腹膜.腹部白線.皮下層.皮膚を重ねて閉塞した。このグループでは.シャント手術後.同時に反対側の頭蓋形成術で剥離・減圧を行った5例.6.classは臍平面の上.classIIは臍平面と前上腸骨稜の平面の間.classIIIは前下腸骨稜の平面より下にある。術後1日目のプレーンフィルムでシャントの位置がクラスIIIであれば再検査を行わず.クラスIとIIであれば3日目に再検査を行い.それでもクラスIIIに達しない場合は7日目に再検査を行った。術後1～7日以内に腹部CT薄層撮影を6回ルーチンで行い.その後3D撮影を行い.シャントの腹部末端の位置が良好であったこと ⑦術後の主な治療：術後当日に止血剤を投与.脱水剤を中止し.患者の個別化に合わせて従来の総合治療を行ったことです。このグループでは.術後5日間メトロニダゾールをルーチンに投与（100ml/回.2回/日） 結果 1. 神経機能の回復 本グループでは.頭蓋脳外傷で剥離・減圧を行った1例において.V-Pシャント後に意識がはっきりし.術後1日目と3日目の頭部CT検査で水頭症の改善と頭蓋内出血のないことが確認された。が.5日目の夕食後.シャント側に瞳孔散大を伴う突然の昏睡があり.緊急頭蓋CT検査でシャント側に等高度混合密度の巨大硬膜下血腫を認め.家族は治療を諦めて自動退院となった。残りの症例は.術後は状態が安定・改善し.術後1～3日で減圧窓外拡張が緩和され始め.意識障害のある症例も徐々に意識状態が改善されました。 同時期に頭蓋修復を行った5例では.修復側に出血や体液の貯留は認められませんでした。 3. シャントの腹側端の位置を決定した結果。術後1日目に77,5%のシャントが骨盤腔内に入り.術後7日目には97,5%のシャントが骨盤腔内に入った。術後3ヶ月から1年の間に5例で再採血による経過観察を行い.シャントの腹腔内端の位置はclassIII（骨盤内）であった。 4. 退院時の患者の状況と経過観察の結果 術後平均11±4日で自宅退院またはリハビリ治療に移行した。退院時GCS：8点以下1例.9～12点4例.13～15点35例.平均13±2点であった。外来経過観察で，経過観察期間は1ヵ月から2年（平均8±4ヵ月）であった。脳性星細胞腫の2例では術後1年と2年で腫瘍が再発し脳死，巨大下垂体腫瘍の2例のうち1例では下垂体機能低下による全身不全で術後6カ月で死亡した。このグループの1例では.術後1年で間欠的な発熱が認められ.腰椎穿刺でCFSの白血球上昇を確認してからシャント抜去の手術を行い.術中に腹端の感染と確認され.炎症コントロール後にV-Aシャントに変更された。頭蓋修復を同時に行わなかった症例では.シャント手術後1～3ヶ月で頭蓋修復のため再入院した症例が10例あった。それ以外の症例では，上述の感染症1例と術後5日の硬膜下血腫1例を除き，シャント関連の合併症は発生しなかった。 考察 水頭症とは.脳脊髄液循環経路の閉塞.吸収障害.様々な理由による過剰分泌などにより.脳室系やクモ膜下空間に脳脊髄液が貯留し.脳室系の一部または全部.対称性または非対称性の拡大が生じることである。臨床的には.頭痛.嘔吐.意識障害.視神経乳頭腫.頭蓋減圧窓外反.認知障害.尿失禁などの頭蓋内圧上昇症候群.歩行不安定を三主徴とする正常頭蓋内圧水頭症症候群がある。 1908年にKauschによって初めて適用されて以来.特に1952年にフラップシステムシャントが導入されて以来.V-Pシャントは.その適応の広さ.操作の容易さ.最小限の外科的外傷.および確立された有効性から.あらゆるタイプの水頭症に対して最も一般的な臨床治療となっている。しかし.シャント閉塞.感染症.臓器穿孔.シャントの過不足など.この手術に伴う複数の合併症は.有効性に影響を及ぼす主な要因であり.脳神経外科クリニックが抱える課題となっています。腹腔内大網包シャントによる合併症を回避・軽減するために.学者たちは肝区画.小網腔.骨盤腔への固定や.剣状突起下.右上腹部.準天頂.左右下腹部などの腹部切開など様々な技術方法を用いてきましたが.いずれもシャントの腹部端の位置の画像評価ができず.効果もまちまちであることが分かってきています。 当グループでは.小さな剣状突起下腹部正中切開を用い.シャントを腹腔内に設置した後.腹部プレーンフィルムでシャントの位置の変化を前向きに観察した。当グループの40例の結果.シャントの腹腔側端部を腹腔内に入れた後.術後24時間以内に77.5％.3日以内に87.5％.7日以内に97.5％が.たとえベッドに寝ていても自分の腸の蠕動の作用に頼って骨盤腔に入ることが確認されました。さらに.3カ月以上経過観察した5例では.シャントの腹部末端はすべて骨盤腔内であった。このグループの1例は術後1年で感染を起こし.術中に腹部末端部のチューブの壁が黄色く染まるのを確認し.腸管腔への侵入で逆行性頭蓋内感染を起こしたと推定された。
この患者の感染を制御した後.V-Aシャントに切り替えて水頭症を制御した。残りの症例では腹部関連の合併症はなく，シャント後の経過は良好であった． このうち1例は術後5日目に急性硬膜下血腫を発症したが.これは水頭症改善後の穿刺部出血または皮質静脈出血が原因と思われる。この例では頭蓋骨の修復を同時に行ったため.二次的な頭蓋内出血の発生を防ぐことができたのかもしれない。 当グループでは，他の部位の切開と比較して，腹筋層を切断または分離する操作を避けるために，小さな直線状の剣状突起下切開を用い，簡単で便利で出血が少なく，腹腔の開閉が早く，手術時間も短縮された。このグループの予備的な結果から.V-Pシャントでは.シャントの腹部端は肝区画.小骨頭腔.骨盤腔に固定するという特別な処置は必要ないと考えています。 腹部端の過剰な長さによる術後感染.閉塞.穿孔の発生を回避するために.以下の事項に留意すべきと考える。1. 1.術前の消毒を徹底し.術中のシャント装置への不要な接触を最小限にすること.2.シャント接続前に.脳室穿刺点から患者の前上腸骨稜面下5cmまでの長さを測定し.腹部端であるシャントの長さを決定し.過度に長いシャントは近位端から切断すること.3.シャント接続後に.シャント装置から血液が漏れないようにすること.4. 腹部切開部から腹腔内への血液の滲出を避け.腹腔内に入る前にシャント壁面の血液を拭き取る；4.腹膜を切断後.腹腔内壁が滑らかであることを確認し.シャントを下方に置き.明らかな抵抗なく滑らかさを確保する；5.シャント壁面の血液を拭き取り.腹腔内に入る前にシャント壁面に付着した血液を拭く。 腹部プレーンフィルムを用いてシャントの位置を観察する方法は普遍的であり.患者が立てない場合でも位置の決定に影響しないので.使い勝手が良い。今回のグループはあくまで予備的な結果であり.確認にはより多くの症例とより長い経過観察が必要であり.3次元画像を使って骨盤内のシャント終端部の3次元的な位置関係を決定することで.V-Pシャント後の有効性をより理解することができるようになると思われる。